Soutenance mémoire
Paroi thoracique
Les clavicules forment des reliefs osseux sous-cutanés à la jonction du cou et du thorax. Elles peuvent être facilement palpées dans toute leur étendue, spécialement au niveau de leurs extrémités médiales qui s’articulent avec le manubrium sternal. Les clavicules marquent la limite entre deux zones de drainage lymphatique : au-dessus de la clavicule, la lymphe aboutit aux noeuds lymphatiques jugulaires inferieurs ; en dessous d’elle, la lymphe pariétale (en provenance de la paroi du corps et du membre supérieur) s’ecoule en direction des noeuds lymphatiques axillaires. Le sternum se trouve sous la peau sur la ligne médiane antérieure du thorax ; il est palpable sur toute sa longueur. L’incisure jugulaire (fourchette sternale) du manubrium peut être palpée entre les extrémités médiales saillantes des clavicules. Le niveau de l’incisure jugulaire correspond au bord inférieur du corps de la vertèbre T2 et, plus en arrière, à l’espace entre les 1er et 2e processus épineux thoraciques. Le manubrium, dont la dimension verticale est environ de 4 cm, se projette sur les corps des vertèbres T3 et T4. L’angle sternal (angle de Louis) est palpable et même souvent visible chez les sujets L’angle sternal marque le niveau de la 2e paire de cartilages costaux. Le côté gauche du manubrium se trouve en avant de l’arc aortique et son côté droit recouvre directement la confluence des deux veines brachio-céphaliques en veine cave supérieure. Le corps du sternum présente une longueur approximative de 10 cm ; il se projette sur les vertebres T5 a T9 et sur le bord droit du coeur. Le sillon intermammaire (dépression médiane séparant les seins chez la femme) se trouve en avant du corps sternal.
Les rebords costaux formés par les cartilages costaux 7 à 10 réunis sont facilement palpables ; ils s’étendent inférolatéralement à partir de l’articulation xipho-sternale et interceptent entre eux l’angle infrasternal. Tandis que les côtes et/ou les espaces intercostaux permettent de relever la « latitude » nécessaire pour localiser des structures sur la paroi thoracique, plusieurs lignes imaginaires facilitent les descriptions anatomiques et cliniques en relevant leur « longitude ». Les lignes suivantes peuvent être tracées en se basant sur des particularités superficielles visibles ou palpables : La ligne médiane antérieure (médio-sternale) (LMA) se trouve à la rencontre du plan médian et de la paroi thoracique antérieure. Les lignes médio-claviculaires (LMCs) passent par le milieu des clavicules, parallèlement à la ligne médiane antérieure. La ligne axillaire antérieure (LAA) descend verticalement le long du bord antérieur de la fosse axillaire, soulevé par le bord inféro-latéral du muscle grand pectoral dont les faisceaux convergent de la cage thoracique vers l’humérus dans le bras. La ligne médio-axillaire (LMA) part du sommet (partie la plus profonde) de la fosse axillaire et descend parallèlement à la LAA. La ligne axillaire postérieure (LAP), également parallèle à la LAA, est tracée verticalement le long du bord postérieur du pli axillaire soulevé par les muscles grand dorsal et grand rond qui relient la région dorsale à l’humérus. La ligne médiane postérieure (médio-vertébrale, crête épineuse) (LMP) est une ligne verticale réunissant les sommets des processus épineux des vertèbres. La ligne scapulaire (LS) est parallèle à la ligne médiane postérieure et passe par l’angle inférieur de la scapula.
La mammographie :
-Principe La mammographie est une technique de radiographie, particulièrement adaptée aux seins de la femme. Elle a pour but de déceler au plus tôt des anomalies avant qu’elles ne provoquent des symptômes cliniques. La mammographie est non seulement pratiquée dans les campagnes de dépistage du cancer du sein, mais aussi pour le diagnostic et la localisation lors d’interventions chirurgicales (ponctions). Le point fort d’un tel examen est qu’il permet d’examiner la totalite du tissu mammaire avec une ou deux incidences seulement [16]. L’appareil dedie a la realisation d’une mammographie est le mammographe (figure 13). Cet appareil se compose d’un tube radiogene générateur de rayons X de faible énergie (entre 20 et 50 keV) et d’un systeme de compression du sein. En premier temps, les deux seins sont comprimés à tour de rôle. Cette compression permet l’etalement des tissus mammaires ce qui facilite la visualisation des structures du sein et la réduction de la dose de rayons X délivrée. En deuxième temps, les deux seins sont exposés à une faible dose de rayons X. On obtient, alors, une projection du sein sur un détecteur plan. La radiographie est réalisée sur des films argentiques ou sur des systèmes de radiologie digitale de haute qualité. L’analyse de la glande mammaire est réalisée grâce aux différences de l’attenuation des différents types de tissu. Les caractéristiques qui distinguent les microcalcifications des autres éléments sont leur fort contraste et leur petite taille (< 0,5mm). Une fois leur taille dépasse 1mm, on les appelle des macrocalcifications et elles sont souvent bénignes. Les microcalcifications n’ont pas de taille minimale, ce qui fait que les plus petites d’entre elles peuvent facilement etre confondues avec le bruit présent dans les images de mammographie. La description des microcalcifications permettant de décider de leur degré de suspicion inclut simultanément le critère de morphologie, de distribution et de nombre [17,18].
Les antioestrogènes
Le tamoxifène, antioestrogène de référence, est le médicament encore actuellement le plus utilisé. Il présente des propriétés anti oestrogéniques mais également oestrogeniques faibles sur l’endomètre et sur la muqueuse vaginale. Les antioestrogènes triphényléthylène (tamoxifène) agissent au niveau de la cellule tumorale, d’une part grâce à leur affinité avec les récepteurs des oestrogenes, d’autre part par leur action au niveau des facteurs de croissance tumoraux locaux. Le tamoxifene agit en inhibant l’activation de la transcription [105 ; 106 ; 107 ; 108 ; 109]. Le concept de modulation sélective des récepteurs des oestrogènes provient d’une meilleure connaissance des mecanismes d’action des antioestrogènes [110] et a permis d’identifier des SERM (Specific Estrogen Receptor Modulator). Le tamoxifene, prescrit a la posologie de 20 a 40 mg/j, permet d’obtenir des taux de réponses objectives (régression tumorale complète ou partielle supérieure à 50 % du volume tumoral initial) de 30 %, dans une population de femmes ayant un cancer du sein métastatique (quels que soient les récepteurs hormonaux). En cas de sélection de tumeurs hormonosensibles, la réponse objective peut aller jusqu’à 60 à 70 % des cas.et la toxicité est faible. Outre les signes de privation oestrogénique dominés par les bouffées de chaleur, prise de poids, alopecie, d’autres toxicites existent En période de préménopause, le tamoxifène induit une hyperestradiolémie. Celui-ci entraîne, outre les bouffées de chaleur, des irrégularités menstruelles, des pertes vaginales et la survenue de kystes ovariens [111 ; 112 ; 113 ; 114].
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Table des matières
Liste des abréviations
Liste des tableaux
Liste des figures
Introduction
1. ANATOMIE DE LA GLANDE MAMMAIRE
1.1 SITUATION DU SEIN
1.2 STRUCTURE DU SEIN
1.2.1 La peau et la plaque aréolo-mamelonnaire :
1.2.2 La glande mammaire :
1.2.3 Le tissu adipeux et conjonctif
1.2.4 Les moyens de fixation du sein
1.2.5 Vascularisation artérielle et veineuse du sein
1.2.6 Réseaux lymphatiques (figure4)
1.2.7 Innervation
1.2.8 Paroi thoracique
2 EPIDEMIOLOGIE
3 ANATOMOPATHOLOGIE :
3.1 CARCINOMES :
3.1.1 Les Carcinomes Non Infiltrants :
3.1.2 L es carcinomes infiltrants :
3.2 MALADIE DE PAGET
3.3 TUMEUR PHYLLODE
3.4 SARCOMES
3.5 GRADE HISTOPRONOSTIQUE :
3.6 LES RECEPTEURS HORMONAUX :
3.7 L’ONCOGENE HER2 (LE RECEPTEUR DE L’EPIDERMAL GROWTH FACTOR OUC-ERBB-2):
4 DIAGNOSTIC
4.1 INTRODUCTION :
4.2 DIAGNOSTIC CLINIQUE
4.2.1 Interrogatoire :
4.2.2 Circonstances de découverte :
4.2.3 Examen clinique :
4.3 DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE
4.3.1 La mammographie :-Principe
4.3.2 L’echographie
4.3.3 L’imagerie par resonance magnetique
4.4 DIAGNOSTIC DE MALIGNITE
4.4.1 Examen cytologique
4.4.2 Examen histologique
4.4.3 Etude anatomopathologique des pièces opératoires
4.5 EVALUATION DE L’EXTENSION A DISTANCE DES CANCERS INFILTRANTS
5 TRAITEMENTS
5.1 CHIRURGIE
5.1.1 Objectifs de la chirurgie:
5.1.2 Méthodes
5.1.3 -Chirurgie conservatrice
5.1.4 -Chirurgie radicale
5.1.5 Chirurgie des aires ganglionnaires
5.2 CHIMIOTHERAPIE
5.2.1 Médicaments utilisés en chimiothérapie
5.2.2 Alkylants
5.2.3 Antimétabolites
5.2.4 –Taxanes
5.2.5 -Dérivés du platine
5.2.6 Protocoles utilisés
5.3 L’hormonotherapie
5.3.1 La suppression de l’activite ovarienne
5.3.2 Les antioestrogènes
5.3.3 Les progestatifs
5.3.4 Les inhibiteurs de l’aromatase
5.4 LA THERAPIE CIBLEE :
5.4.1 Trastuzumab
5.4.2 Bevacetuximab
5.4.3 Lapatinib
5.5 LA RADIOTHERAPIE
5.5.1 Historique
5.5.2 –méthodes : la radiothérapie se présente sous deux formes :
5.5.3 Techniques d’irradiation
5.5.4 Dose et fractionnement
5.5.5 Volumes cibles
5.5.6 Dosimétrie
6 LA RADIOTHERAPIE HYPOFRACTIONNEE
6.1 Quels sont les essais randomises qui permettent d’envisager ces schemas courts en routine clinique?
7 BASE BIOLOGIQUE
7.1 RADIOCURABILITE DES TUMEURS
7.2 RELATION DOSE-EFFET
7.3 VARIATIONS DANS LA RADIO-SENSIBILITE
7.4 FRACTIONNEMENT et ETALEMENT :
7.4.1 INTERET DU FRACTIONNEMENT :
7.5 Les Courbes de survie
7.5.1 Modele “Lineaire – quadratique”
7.5.2 -application clinique des α/β :
7.6 La BED ( biological effective dose) :
7.7 Les valeurs du rapport α/β
7.8 L’Equivalence de dose
7.9 -Effets de la radiothérapie mammaire sur la peau et les tissus sous-cutanés :
8 OBJECTIFS :
9 PROTOCOLE D’ETUDE :
9.1 Patients et méthodes :
9.1.1 Criteres d’inclusion :
9.1.2 Critères de non inclusion :
9.1.3 Criteres d’exclusion :
9.2 PROTOCOLE D’ETUDE :
9.2.1 Le système de graduation (annexe 7)
9.2.2 Analyse statistique :
10 RESULTATS
10.1 REPARTITION DE L’ECHANTILLON PAR RAPPORT A la TRANCHE D’AGE :
10.2 REPARTITION DE L’ECHANTILLON PAR RAPPORT AU LIEU DE §RESIDENCE
10.3 REPARTITION DE L’ECHANTILLON PAR RAPPORT AU STATUT MENOPAUSIQUE :
CLASSIFICATION TNM ET STADE DE LA MALADIE:
10.4 REPARTITION DE L’ECHANTILLON PAR RAPPORT AU T :
10.4.1 REPARTITION DU T PAR RAPPORT AU TRANCHE D`AGE
10.4.2 REPARTITION DU T PAR RAPPORT AU STATUT MENOPAUSIQUE
10.5 REPARTITION DE L’ECHANTILLON PAR RAPPORT AU STADE N :
10.5.1 REPARTITION DU N PAR RAPPORT A LA TRANCHE D`AGE
10.5.2 REPARTITION DU N PAR RAPPORT AU STATUT MENOPAUSIQUE
10.6 REPARTITION DE L’ECHANTILLON PAR RAPPORT AU M :
10.7 REPARTITION DE L’ECHANTILLON PAR RAPPORT AU GRADE SBR:
10.8 REPARTITION DE L’ECHANTILLON PAR RAPPORT AU RECEPTEURS
HORMONAUX :
10.9 REPARTITION DE L’ECHANTILLON PAR RAPPORT AU HER 2 :
10.10 REPARTITION DE L’ECHANTILLON PAR RAPPORT AU PROTOCOLE DE
CHIMIOTHERAPIE :
10.11 REPARTITION DE L’ECHANTILLON PAR RAPPORT AU TYPE
HISTOLOGIQUE :
10.12 REPARTITION DE L’ECHANTILLON PAR RAPPORT PRESENCE EMBOLES
VASCULAIRES :
10.13 REPARTITION DE L’ECHANTILLON PAR RAPPORT RUPTURE
CAPSULAIRE000
10.14 REPARTITION DE L’ECHANTILLON PAR RAPPORT DOSE PAR SEANCE :
11 ANALYSE DE LA SURVIE
11.1 Calcul De La Survie
11.2 SURVIE GLOBALE SELON L`AGE
11.3 SURVIE GLOBALE SELON T
11.4 Survie globale selon stade N
11.5 SURVIE GLOBALE SELON SBR
11.6 SURVIE GLOBALE SELON TYPE HISTOLOGIQUE
11.7 SURVIE GLOBALE SELON RECEPTEURS HORMONAUX
11.8 SURVIE GLOBALE SELON LA DOSE PAR SEANCE
11.9 SURVIE GLOBALE SELON RECIDIVE LOCALE
11.10 SURVIE GLOBALE SELON METASTASE
12 CALCUL DES EQUIVALENCES DE DOSES
12.1 Calcul du 1er schéma : 36 Gy /3Gy par séance et 16 jours/ 5 séances par semaine
(12 fractions)
12.1.1 Calcul de l’EQD2 :
12.1.2 Calcul de la BED :
12.1.3 Calcul de la NSD
12.2 Calcul du 2ème schéma : 34 Gy /3,4Gy par séance et 12 jours / 5 séances par
semaine (10 fractions)
12.2.1 Calcul de l’EQD2 :
12.2.2 Calcul de la BED :
12.2.3 Calcul de la NSD
12.3 Calcul deL’EQD2 ; BED ; NSD en fonction des variations de l’selon le 1er
schema d’irradiation 36Gy/3Gy par fraction :
12.3.1 Calcul de l’EQD2 pour la valeur 3.27:
12.3.2 Calcul de la BED pour la valeur3.27 :
12.3.3 Calcul de la NSD pour la valeur 3.27 :
12.3.4 Calcul de l’EQD2 pour la valeur 4,51:
12.3.5 Calcul de l’EQD2 a partir de la BED pour la valeur 4,51 :
12.3.6 Calcul de la NSD pour la valeur 4,51 :
12.4 Calcul desL’EQD2 ; BED ; NSD en fonction des variations de l’selon le 2ème
schema d’irradiation 34Gy/3,4Gy par fraction :
12.4.1 Calcul de l’EQD2 pour la valeur 3.27:
12.4.2 Calcul de la BED pour la valeur 3.27 :
12.4.3 Calcul de la NSD pour la valeur 3.27 :
12.4.4 Calcul de l’EQD2 pour la valeur 4,51:
12.4.5 Calcul de la BED pour la valeur4,51 :
12.4.6 Calcul de la NSD pour la valeur 4,51 :
12.5 Calcul deL’EQD2 ; BED ; NSD en fonction du schema d’irradiation de Whelan
42,5Gy/2,65Gy par fraction et 22 jours
12.5.1 Calcul de l’EQD2
12.5.2 Calcul de la BED :
12.5.3 Calcul de la NSD :
12.6 Calcul deL’EQD2 ; BED ; NSD en fonction du schema d’irradiation de l’essai
START A :
12.6.1 Calcul de l’EQD2 en fonction du schéma 39Gy en 13 fractions
12.6.2 Calcul de la BED en fonction du schéma 39Gy en 13 fractions :
12.6.3 Calcul de la NSD en fonction du schéma 39Gy en 13 fractions :
12.6.4 Calcul de l’EQD2 en fonction du schéma 41,6 Gy en 13 fractions
12.6.5 Calcul de la BED en fonction du schéma 41,6Gy en 13 fractions :
12.6.6 Calcul de la NSD en fonction du schéma 41,6Gy en 13 fractions :
12.7 Calcul deL’EQD2 ; BED ; NSD en fonction du schema d’irradiation de l’essai
START B
12.7.1 Calcul de l’EQD2 en fonction du schéma START B
12.7.2 Calcul de la BED en fonction du schéma START B
12.7.3 Calcul de la NSD en fonction du schéma START B
13 DISCUSSION
INCIDENCE
14 CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
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