Soutenance mémoire
Les radiographies standards :
La radiographie est indispensable pour le diagnostic des fractures du condyle externe chez l’enfant. En plus des radiographies de face, ROBERT et KWANG (19,28,73) ont souligné l’intérêt de faire des clichés comparatifs et des clichés obliques internes pour confirmer le diagnostic et mieux évaluer le degré du déplacement de la fracture. Pourtant leur interprétation peut être difficile, car chez le petit enfant il est nécessaire de connaître la chronologie d’apparition des points d’ossifications du coude pour pouvoir interpréter correctement un trait traversant la zone cartilagineuse (18,19,70,76,88). Les noyaux épiphysaires du coude apparaissent séparément après la naissance (17,64,89). En effet, La palette humérale est formée de quatre noyaux osseux, celui du condyle externe est le premier à apparaître lors de la deuxième année et parfois dés la fin de la première. L’épitrochlée apparaît classiquement entre la 6ème et la 9ème année, en règle plus précocement. Le noyau trochléen devient visible entre 8 et 10 ans, en même temps que le noyau de l’olécrane. Le noyau de l’épicondyle apparaît au début de la puberté en forme d’écaille. Après 12 à 18 mois, l’épicondyle se soude au condyle externe. L’union complète de l’épiphyse distale de l’humérus se produit entre 14 et 17 ans, plus précocement chez les filles (14 ans) que chez les garçons (16-17 ans) (figure 28). Dans les cas douteux l’échographie ou l’IRM peuvent être nécessaires (17,46).
Traitement chirurgical
C’est le garant d’un bon résultat, il ne peut être réalisé que par une technique précise associée à une contention interne mettant à l’abri des déplacements secondaires (8,53, 54, ,78). L’abord habituellement recommandé pour ces fractures est l’abord de KOCHER (78) qui consiste en une incision de 3 à 5 cm, proximale à l’épicondyle et sur la crête supra-condylienne. La dissection postérieure entre le triceps et le brachio-radial permet d’exposer le condyle externe et la capsule sur la tête radiale, d’évacuer l’hématome et si nécessaire d’inciser l’anconé pour mieux visualiser l’articulation. Après réduction manuelle, on fixe le condyle par deux broches fines de KIRSCHNER. Un plâtre est appliqué sur un coude à angle droit et un avant bras en supination. MOHAN et al. (78) pensent que l’abord de KOCHER ne permet une visualisation précise de l’articulation et de la fracture qu’au prix d’une dissection accrue sur les surfaces antérieure et postérieure du fragment condylien, altérant ainsi la vascularisation de suppléance locale déjà précaire. Ainsi, ils recommandent l’abord postéro-latéral comme méthode sûre de réduction ouverte et de fixation interne. Selon LAGRANGE et RIGAUL (20), comme dans notre pratique, l’intervention se fait sous garrot pneumatique par voie postéro-externe.
La réduction est habituellement simple et anatomique. Elle est obtenue sous contrôle visuel par pression directe sur le fragment condylien. Parfois, cette réduction est difficile du fait de l’interposition fibreuse et musculaire masquant le fragment. La contention peut être assurée par deux broches, l’une horizontale dans la portion épiphysaire du fragment et l’autre oblique en haut et en dedans dans la portion métaphysaire. Elle peut aussi être faite par une suture minutieuse au fil non resorbable qui peut être associée à l’ostéosynthèse par broche. La contention est complétée par PBP pendant une durée moyenne de six semaines. Selon HARDACRE (68), la voie d’abord est latérale et la réduction doit être anatomique. La contention est assurée soit par suture aux fils chromé soit par suture simple des tissus mous ou par des broches de KIRSCHNER. Il complète la contention interne par une attelle plâtrée postérieure pendant quatre semaines. Les broches seront retirées à la même période (43) . Quelque soit la voie d’abord, elle doit respecter la vascularisation du condyle externe pour éviter la complication la plus redoutable qui est l’ischémie et la nécrose du condyle externe. Pour cela, toutes les attaches musculo-ligamentaires doivent être respectées lors de la réduction et la stabilisation du foyer de fracture (28, 49,57).
La connaissance de la vascularisation de suppléance du condyle externe a donc une importance majeure, dans le devenir de ces fractures et dans leur potentiel de complications tardives et surtout dans la prévention de la nécrose avasculaire (49, 57). Dans son étude, HARALDSON (27) avait trouvé que les vaisseaux qui alimentaient le condyle externe pénétraient dans une petite surface non articulaire postérieure, laissée libre entre la capsule en bas et le cartilage de conjugaison en haut. Ces vaisseaux sont soutenus par l’anastomose formée par la branche collatérale médiane de l’artère brachiale profonde en proximal et l’artère interosseuse récurrente postérieure en distal (63, 49). La contention par broches de KIRSCHNER est le mode d’ostéosynthèse le plus souvent utilisé, mais qui comporte un risque de migration et de surinfection (11). Pour certains, la contention peut se faire par vissage. Cette méthode a été recommandée initialement par JEFFREY en 1958, puis par CORNNER en 1970. Ce dernier avait utilisé une vis spéciale « Vis de GLASGOW » qui ne doit pénétrer ni dans la surface articulaire ni dans le cartilage épiphysaire. Cette technique avait donné 74 % d’excellents résultats (11).
Pour HASLER et VON LEAR (75), la fixation par vis permet une réduction anatomique parfaite mais permet surtout la prévention des troubles de croissance après fracture du condyle externe, contrairement à la fixation par broches de KIRSCHNER. Pour SHARMA (11), bien que la fixation par vis soit techniquement une procédure légèrement plus exigeante par rapport à la fixation par broches de KIRSCHNER, son résultat satisfaisant dans la plupart des cas contrebalance cet inconvénient. C’est ainsi qu’il suggère la fixation par broches en cas d’échec du vissage ou lorsque le fragment métaphysaire paraît trop petit pour un vissage. L’avantage des broches par rapport aux vis, est que ces derniers sont plus traumatisants pour le cartilage de croissance et peuvent entraîner une épiphysiodèse et des complications orthopédiques imprévisibles. Par contre, les broches de KIRSCHNER de diamètre réduit (16/10°,18/10°) évitent cette épiphysiodèse, à condition de ne pas traverser le cartilage de conjugaison plusieurs fois par des moteurs rapides (10, 19,28).
Indications
Il est admis que les fractures peu ou pas déplacées (< 2 mm) relèvent d’un traitement orthopédique (28). La controverse débute à partir de 2mm de déplacement, à cause des risques de pseudarthrose et de déplacement secondaire (58, 63). Certains auteurs préconisent une réduction à ciel fermé avec un embrochage percutané pour prévenir le déplacement secondaire (55,83). Cette complication fréquente reste l’apanage des fractures de stade I et II de RIGAULT non fixés (28). La tendance actuelle est au traitement chirurgical pour les déplacements <2 mm. Mais ce traitement ne donne pas toujours de bons résultats à cause des risques de complications iatrogènes dues à la dissection laborieuse et à la dévascularisation (49) . Dans une étude publiée par PAPANDREA et al. (29), les fractures ayant un déplacement < 2 mm peuvent être traitées sans chirurgie, mais doivent être surveillées fermement par des radiographies de contrôle fréquentes pour s’assurer de l’absence de déplacement secondaire. Les fractures ayant un déplacement > 2 mm doivent être stabilisées chirurgicalement par des broches, ce qui réduit le risque de pseudarthrose (8, 54). JENYO et al. (80) recommandent la fixation interne pour toutes les fractures du condyle externe sans tenir compte du degré de déplacement. En ce qui concerne les fractures négligées, le traitement varie de la résection du condyle externe avec ses mauvais résultats fonctionnels à l’abstention (5,19,28,32, 58) . La traction exercée par les muscles extenseurs sur le fragment osseux rend difficile la réduction et expose à l’ischémie. Selon FAFLIK (77), si la fracture du condyle externe est négligée et la fonction du coude est relativement conservée, une intervention chirurgicale pourrait menacer le cartilage articulaire et retentir sur la fonction du coude. Dans ce cas, l’abstention s’impose. Par contre, l’indication opératoire ne pourrait être proposée que dans le cas d’une raideur articulaire du coude ou d’une gêne fonctionnelle certaine.
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
RESULTATS
I – CRITERES D’EVALUATION
1- Facteurs épidémiologiques
2- Etude anatomo-pathologique
3- Délai de prise en charge
4- Etude clinique
5- Etude radiologique
6- Traitement
7- Complications
II – ANALYSE DES RESULTATS
1- Résultats globaux
2- Fractures récentes
2-1 Résultats en fonction du trait de la fracture
2-2 Résultats en fonction du stade de LAGRANGE et RIGAULT
2-3 Résultats en fonction du traitement
3- Fractures négligées
3-1 Résultats en fonction du trait de la fracture
3-2 Résultats en fonction du stade de LAGRANGE et RIGAULT
3-3 Résultats en fonction du traitement
DISCUSSION
I – ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE
1- Age
2- Sexe
3- Coté atteint
4- Etiologie du traumatisme
5- Mécanisme
II – ETUDE ANATOMO – PATHOLOGIQUE
1- Lésions osseuses
2- Lésions associées
III – ETUDE CLINIQUE
IV – ETUDE RADIOLOGIQUE
V – TRAITEMENT
1- But
2- Méthodes
2-1 Traitement orthopédique
2-2 Traitement chirurgical
2-3 Indication
VI – Complications
1- A court terme
2- A moyen terme
3- A long terme
VII – RESULTATS COMPARATIFS
1- Résultats globaux
2- Résultats en fonction du stade de LAGRANGE et RIGAULT
3- Résultats en fonction du traitement
CONCLUSION
Résume
Annexes
BIBLIOGRAPHIE
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