OMM-SUIVR
INTRODUCTION
Historique et principes généraux
Décrite pour la première fois par Camitz [1] en 1933 pour soulager des douleurs d’origine coxo-fémorale, la dénervation articulaire consiste à interrompre les afférences nerveuses sensorielles à destinée articulaire.
Grâce aux améliorations des connaissances anatomiques, ce principe a été ensuite appliqué au niveau du poignet par Wilhelm en 1966 [2]. Cettetechnique a eu un fort impact en Allemagne jusqu’à son introduction en France par Foucher dans les années 90 [3], puis développée par plusieurs auteurs comme Laulan et Le Nen [4-6].
Quelle que soit la dénervation considérée, le principe est toujours le même : interrompre les afférences douloureuses par section sélective des rameaux nerveux articulaires sensoriels, afin de traiter la douleur liée à la dégénérescence articulaire.
Les indications sont comparables pour les différentes articulations : arthrose dégénérative ou post traumatique douloureuse lorsqu’une reconstruction satisfaisante n’est pas possible ou que le traitement conservateur non chirurgical est dépassé.
En cas d’arthrose avec mobilité préservée, la dénervation articulaire peut-être unealternative efficace à l’arthroplastie ou à l’arthrodèse, afin de réduire ou au mieux traiter l’inconfort douloureux.
L’arthrose de la main est une maladie articulaire débilitante, touchant jusqu’à 12% de la population adulte [7]. Sa prévalence a tendance à augmenter dans lespays occidentaux, en raison de l’augmentation de l’espérance de vie moyenne [8,9].
L’arthrose de la main peut affecter différentes articulations, principalement l’articulation interphalangienne distale (IPD), suivie de l’articulation interphalangienne proximale (IPP), de l’articulation trapézo-métacarpienne (TMC) et de l’articulation métacarpophalangienne (MCP) [10, 11].
Lorsque le traitement conservateur non chirurgical ne parvient pas à contrôler la douleur d’origine arthrosique, les patients peuvent se voir proposer une arthrodèse ou une arthroplastie. L’arthrodèse s’est avérée efficace pour soulager la douleur et l’instabilité.
Elle a le mérite de reconstituer la force, en sacrifiant la mobilité [12]. Elle peut se compliquer d’une pseudarthrose, d’une infection postopératoire, d’une ostéomyélite, de nécrose cutanée et de déformation unguéale en cas d’arthrodèse IPD [13]. De plus, la consolidation d’une articulation peut reporter des forces sur d’autres articulations encore fonctionnelles, en les rendant plus susceptibles aux processus dégénératifs.
L’arthroplastie préserve la mobilité mais avec un risque plus élevé de complications [12].
Les deux procédures nécessitent une longue période de récupérationet d’immobilisation, en plus du coût matériel et celui des implants [14, 15].
La dénervation articulaire est une technique simple et efficace, n’interférantpas avec la biomécanique articulaire, ne coupant pas les ponts à une chirurgie secondaire, et dont les suites post-opératoires sont généralement simples. Cependant, il ne faut pas attendre une augmentation de force ou de mobilité : il s’agit d’une technique qui a comme seul objectif celui de réduire la douleur.
Objectifs de l’étude
Bien qu’elle soit couramment utilisée pour le carpe, la dénervation des articulations digitales reste sous-estimée et les techniques chirurgicales sont encore très peu codifiéespour les articulations digitales. En effet, ces interventions sont réputées techniquement difficiles car seulement quelques branches nerveuses sont spécifiquement isolées et sectionnées : une connaissance détaillée de l’anatomie des nerfs articulaires est donc indispensable.
De plus la dénervation peut être intellectuellement décevante, car, par rapport à une arthrodèse, ou encore plus à une arthroplastie, on ne reconstruit pas. Il est certainement plus satisfaisant pour le chirurgien de constater le bon positionnement d’unimplant ou la consolidation d’une arthrodèse, plutôt que d’évaluer la douleur sur une échelle analogique.
Cependant, notre rôle de chirurgien et de médecin est de répondre aux demandes fonctionnelles du patient, en lui proposant l’intervention la plus adaptée, tout en minimisant la morbidité et le risque des complications.
C’est dans ce cadre que les dénervations articulaires ont toute leur place dans le traitement de certaines arthroses post-traumatiques ou primitives : soulager la douleur tout en simplifiant les suites postopératoires.
Afin d’apporter une meilleure connaissance de ce traitement et d’en accentuer son intérêt, nous avons divisé cette thèse en deux parties.
La première partie vise à clarifier les données anatomiques des nerfs digitaux aux niveaux des articulations, qui sont encore controversées dans les différentes publications scientifiques.
Dans la deuxième partie, nous avons mené une revue systématique pour résumer les cas rapportés de la littérature afin de souligner les indications de ce traitement et de montrer les résultats post-opératoires, tout en décrivant les différentes procédures chirurgicales.
Le résumés des articles publiés, issus de cette thèse peuvent être retrouvés en Annexe.
ETUDE ANATOMIQUE DE L’INNERVATION DES ARTICULATIONS DIGITALES
Bien que l’anatomie articulaire des articulations digitales soit connue en détail, leur innervation fait encore débat [16-20]. Le but de ce travail anatomique est de décrire l’innervation des articulations digitales ainsi que les relations anatomiques des branches articulaires afin de déterminer la faisabilité́ technique d’une dénervation sélective et efficace des articulations digitales.
Cozzi [21] et Lorea et al. [22] le soulignaient, la connaissance précise de l’anatomie de l’innervation des articulations digitales est un préalable indispensable à la description d’une technique de dénervation.
Matériel et méthodes
Au sein du laboratoire d’Anatomie de la Faculté de Médecine de Rouen, une dissection de 10 mains (5 mains droites, 5 mains gauches) correspondantes à 5 corps donnés à la science (3 hommes, 2 femmes) a été réalisée. Aucune cicatrice ou déformation apparente des doigts n’a été observée dans aucun corps.
Une étude sur 40 articulations interphalangiennes distales (IPD), 40 articulations interphalangiennes proximales (IPP), 50 articulations métacarpophalangiennes (MCP), 10 articulations interphalangiennes (IP) du pouce et 10 articulations trapézométacarpophalngiennes (TMC) a été réalisée.
Chaque dissection a été réalisée sur des mains fraiches et sous contrôle optique par des loupes grossissantes X 2.5 et X 5.5 en procédant du segment proximalau segment distal.
Nous avons considéré que toutes les branches nerveuses disséquées s’implantant sur les capsules articulaires, participaient àl’innervation des articulations digitales.
Dans tous les cas, l’origine, le trajet, le nombre des branches nerveuses articulaires ont été enregistrés, et le calibre des branches nerveuses a été mesuré à l’origine à travers un micromètre (Système Mitutoyo, Entreprise Mitutoyo, Paris, France).
Toutes les données ont été rapportées sur un fichier Excel où la moyenne et la déviations standard (DS) des nombres des branches et des calibres a été calculée.
Voies d’abord
L’exposition de l’articulation IPD a été réalisée selon un abord dorsal en prélevant un lambeau en forme de U à base proximale s’étendant du pli éponychial à l’articulation selon la méthode utilisée par Arenas-Prat [23] lors des dénervations des IPD . Une fois les branches articulaires repérées, la dissection a été poursuivie en sens dorso-palmaire et dedistale en proximale afin de retrouver les branches nerveuses source des nerfs digitaux palmaires propres (Fig.1).
Résultats
Résultats de l’innervation IPD
Dans tous les cas les branches nerveuses articulaires provenaient des nerfs digitaux palmaires propres, à partir du tronc principal ou de la trifurcation. De 0 à 3 branches articulaires se détachaient de la branche source et cheminaient de façon directe vers la capsule articulaire.
Au total, 118 branches nerveuses ont été retrouvées sur 40 articulations IPD. 72 branches (61%) se détachaient du tronc principal, 46 branches (39%) se détachaient de la trifurcation.
La distance moyenne entre 2 branches, par rapport à l’insertion proximale de la capsule articulaire, était de 1,5 mm (0,7 à 2,3).
Résultats de l’innervation IPP
Dans toutes les dissections, l’articulation IPP était innervée par des branches nerveuses à partir des nerfs digitaux palmaires propres (de 2 à 4 branches). L’innervation dorsale n’a été observée que pour l’annulaire et l’auriculaire, provenant du nerf digital dorso-ulnaire.
Au total, 226 branches nerveuses ont été observées sur 40 articulations IPP, dont 204 branches (90,3%) étaient de provenance palmaire.
Dorsalement, aucune branche articulaire n’a été retrouvée au niveau de l’index ni du médius. Cependant, de 0 à 3 branches nerveuses (calibre moyen : 1,24; min: 0,84, max: 1,32, DS: +/- 0,08), issues du nerf dorso-ulnaire ont été retrouvées sur le versant ulnaire de l’IPP de l’annulaire et de l’auriculaire pour un total de 22 branches (9,7%).
Les nerfs articulaires issus des nerfs digitaux palmaires propres pénétraient dans l’espace entre la gaine du tendon fléchisseur et la tête de la phalange proximale (P1) et se divisaient en branches qui alimentaient la partie palmaire de la capsule articulaire, la tête de la phalange proximale (P1), la gaine tendineuse et les ligaments latéraux de la capsule articulaire.
Les nerfs articulaires dorsaux provenaient des branches dorsales du nerf ulnaire. Ces nerfs pénétraient l’espace entre la bandelette médiane de l’appareil extenseur et la bandelette latérale et s’arborisaient dans la capsule dorsale.
La distance moyenne entre 2 branches articulaires par rapport à l’insertion proximale de la capsule articulaire était de 5 mm (3 à 8).
Les résultats du nombre des branches palmaires retrouvées, ainsi que leur calibre moyen sont résumés dans le Tableau 2.
Résultats de l’innervation de l’IP du pouce
Dans toutes les 10 dissections dédiées au pouce, l’articulationIP était innervée par des branches nerveuses à partir des nerfs digitaux palmaires propres du pouce.
L’innervation dorsale n’a pas été retrouvée. Au total, 26 branches nerveuses articulaires à destination IP du pouce ont été explorées. Dans tous les cas, une seule branche provenant du nerf digital propre radial se détachait du rameau principal pour rejoindre la capsule articulaire de l’IP dans son versant antéro-externe. Dans 6 cas, le nerf collatéral palmaire ulnaire donnait 2 branches à destination IP dans son versant antéro-interne.
Le calibre moyen des branches était de 1,57 mm (1,49-1,61; DS: +/- 0,08) pour le versant radiale et de 1,52 mm (1,37-1,58; DS: +/- 0,07) pour le versant ulnaire.
La distance moyenne entre 2 branches articulaires, par rapport à l’insertion proximale de la capsule articulaire, pour le coté ulnaire était de 1,8 mm (1 à 2,1).
Résultats de l’innervation des MCP des 4 doigts longs
Les articulations MCP des 4 doigts longs reçoivent des branches articulaires à partir des nerfs digitaux palmaires propres, des nerfs digitaux dorsaux et de la branche profonde du nerf ulnaire.
Dans toutes les articulations, de 0 à 2 branches provenant des nerfs digitaux palmaires et de 0 à 3 branches provenant des nerfs digitaux dorsaux ont été observées. Cependant, le contingent nerveux à partir de la branche profonde du nerf ulnaire a été retrouvée plus rarement : aucune branche provenant de la branche profonde du nerf ulnaire n’a été retrouvée sur le versant radial de chacune des 10 MCP des index et des auriculaires.
Au total, 212 branches ont été retrouvées sur 40 articulations MCP, dont 87 branches de provenance palmaire (41,1%), 107 branches de provenance dorsale (50,4%) et 18 branches provenant de la branche motrice du nerf ulnaire (8,5%).
Les nerfs articulaires qui provenaient des nerfs digitaux palmaires propres (de 0 à 2 branches), se ramifiaient systématiquement en regard de la capsule articulaire, de la plaque palmaire et de la gaine des fléchisseurs, de la bandelette sagittale de l’appareil extenseur et de la partie dorsale de la tête métacarpienne.
La branche profonde du nerf ulnaire, située profondément à l’appareil fléchisseur, donnait de 0 à 1 branche articulaire se ramifiant proximalement à la poulie A1, en s’insérant enregard du coté palmaire et latérale de la capsule articulaire, au niveau de la tête métacarpienne, de la gaine des fléchisseurs, et au niveau des ligaments latéraux de l’articulation MCP.
Pour les branches de provenance des nerfs digitaux dorsaux et palmaires, la distance moyenne entre 2 branches articulaires par rapport à l’insertionproximale de la capsule articulaire était de 6 mm (4 à 9).
Dans aucun cas il existait plus d’une branche pénétrant dansles capsules des MCP de provenance du nerf ulnaire profond.
Les tableaux 3, 4et 5 résument les différentes données de l’innervation des M CP des doigts longs respectivement à partir des origines palmaire, dorsale et de la brancheprofonde du nerf ulnaire.
Résultats de l’innervationTMC
Au total, 42 branches articulaires à destinée TMC (n=10) ont été observés. 13 branches (31%) provenaient de la branche antérieure sensitive du nerf radiale (BSNR), 13 branches (31%) provenaient du nerf cutané latérale de l’avant -bras (NCLAV), 5 branches (12%) provenaient du rameau cutané palmaire du nerf médian (BCP), et 11 (26%) branches provenaient de la branche thénarienne du nerf médian (BT).
La participation de la branche antérieure sensitive du nerf radiale était toujours présent pour l’innervation de chaque TMC. Les rameaux nerveux articulaires se détachaient de la branche de trifurcation la plus externe. Les branches à destinée articulaire naissaient dans la région de la tabatière anatomique et pénétraient dans la capsule articulaire de la TMC dorsalement, entre le court et le long extenseur du pouce. Dans tous les cas, il existait de 1 à 3 branches avec un calibre moyen de 1,62 mm (1,21-1,87 ; DS : +/- 0,05).
Pour le nerf cutané latérale de l’avant-bras, les branches articulaires à destinée TMC se détachaient dans tous les cas à partir de la branche la plus palmaire, parallèle à l’artère radiale, pénétraient dans le fascia antébrachiale et se divisaienten plusieurs branches (de 1 à 3 branches) sous le 1 er compartiment des extenseurs avant d’atteindre la TMC.
Ces branches étaient observées dans 9 cas sur 10. Le calibre moyenétait de de 1,41 mm (1,35 1,43 ; DS : +/- 0,09).
La participation du nerf médian à l’innervation de l’articulation trapèzométacarpienne (ATM) a été constatée dans toutes les dissections : 5 fois sur 10 pour la branche cutanée palmaire et 9 fois sur 10 pour la branche thénarienne. Dans 4 cas sur 10, il existait à la fois des rameaux de la branche cutanée palmaire et du rameau thénarien La branche cutanée palmaire naissait de 3 à 5 cm au-dessus de la styloïde radiale (moyenne 4 cm). Ses branches à destinée articulaires traversaient le retinaculum des fléchisseurs et rentraient à la face antérieure de la TMC au-dessus du trapèze.
Le calibre moyen pour les branches cutanées palmaires était de de 1,37 mm (1,25-1,44 ; DS : +/- 0,08).
Dans 6 cas sur 9 (67%), les branches articulaires provenant de la branche thénarienne avaient un trajet extra-ligamentaire, sortaient du canal carpienet prenaient une direction supéro-antérieure avant de pénétrer dans la capsule articulaire de la TMC au niveau des insertions proximales de l’opposant du pouce. Dans les 3 cas restants (33%), le trajet de la branche thénarienne était sous-ligamentaire. Le calibre moyen pour les branches articulaires thénariennes était de de 1,21 mm (1,09-1,24 ; DS : +/- 0,04).
Le tableau 6 résume les modalités de participation nerveuse de l’innervation articulaire de la TMC.
Matériels et Méthodes
Critère d’éligibilité
Les critères d’inclusion étaient les suivants : articles publiés (articles originaux, essais cliniques contrôlés, études observationnelles rétrospectivesou prospectives, séries de cas et descriptions techniques), comprenant la dénervation articulaire de l’IPD, de l’IPP, des MCP et de l’articulation TMC.
Les critères d’exclusion étaient : études manquant de donnéesoriginales, les descriptions techniques sans résultats cliniques, les chapitres de livres, les procédures de dénervation appliquées dans d’autres pathologies que l’arthrose. Ont été également exclus les articlespubliés dans une langue autre que l’anglais ou le français.
Stratégie de recherche
Les études éligibles ont été identifiées à partir des bases de données PubMed et Cochrane Library en utilisant les mots-clés suivants associés aux opérateurs « Booleans »: “Denervation” OR “Neurectomy” AND “Hand Joint” OR “Digital Joint” OR “Thumb” OR “Hand osteoarthritis”.
La liste de références d’articles sélectionnés a été également examinée pour identifier d’autres articles potentiellement éligibles.
Recueil de données
Les données ont été extraites indépendamment par deux chercheurs. En cas de désaccord un troisième chercheur a été nécessaire.
Les données collectées comprennent : les auteurs, la date de publication, le pays où la recherche a été conduite, le type d’étude et le niveau de preuve, le nombre de patients, le nombre d’articulations dénervées et le niveau de dénervation, les données démographiques des patients, la technique opératoire utilisée et les résultats postopératoires.
Résultats
Parmi les 847 articles initialement identifiés par la recherche électronique dans les bases de données, 13 articles ont finalement été sélectionnés (Fig. 13).
Les articles ont été publiés entre 1998 et 2019. Au total, 325 dénervations ont été réalisées chez 291 patients. Plus précisément, la dénervation a été réalisée sur 15 articulations IPD, 66 articulations IPP, 19 articulations MCP et 225 articulations TMC.
Le Tableau 7 montre la présentation des articles inclus avec leur répartition géographique, le type d’étude, le niveau de preuve selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) (Annexe 1), le nombre de patients traités, le nombre de dénervation effectuée.
Résultats de la dénervation de l’articulation métacarpophalangienne
La dénervation MCPJ est décrite dans 2 séries cliniques [26, 34] concernant 19 articulations sur 19 patients.
Les données démographiques étaient absentes chez 9 patients (47,3%) [26]. Il y avait 5 hommes et 5 femmes, et l’âge moyen était de 57,8 ans (39-66) [34].
Le médius (n=5/19) et l’index étaient les doigts les plus touchés (n=5/19), suivis par le pouce (n=3/19) et par l’annulaire(n=3/19).
La douleur et les mouvements pré et postopératoires ont été évalués à l’aide d’échelles visuelles analogiques (EVA) dans une étude portant sur un total de 9 articulations [34].
Le score EVA moyen préopératoire était de 4,7 et postopératoire de 0,5 en post-opératoire (score: 0-5); le score fonctionnel pré et postopératoire passé de 2,3 à 4,5 (score: 0-5) [34].
Toutes les procédures chirurgicales ont été réalisées avec une voie d’abordmixte dorsale et palmaire. 18 des 19 patients (94,7%) étaient satisfaits de la chirurgie. Des complications ont été observées chez 5 patients (26,3%) avec des récidives douloureuses chez 1 cas (5,2%) et 4 patients qui ont signalé un enraidissement de la peau péri-cicatricielle (21,5%).
La durée du suivi moyen allait de 9 mois [27] à 40 mois [26].
DISCUSSION
La dénervation des articulations digitales dans l’arthrose de la main est une procédure simple et efficace avec un faible taux de complications et de bonsrésultats, mais encore sous-utilisée. Malgré ses avantages, la dénervation des articulations digitales n’a pas réussi à gagner en popularité.
Pendant longtemps, la dénervation a été considérée comme une intervention chirurgicale difficile et réalisée en « aveugle », disséquant la zone intéressée plutôt que de visualiser des terminaisons nerveuses spécifiques [34]. Effectivement, seules quelques branches articulaires afférentes sont individualisées et sectionnées. Les autressont isolées lors du décollement des tissus, ce qui nécessite une parfaite connaissance anatomique de la répartition de ces branches [3].
Notre travail anatomique montre que les articulations des doigts reçoivent leur innervation primaire à partir de petites branches des nerfs digitaux propres à l’exception de l’articulationMCP et TMC, pour les quelles la participation des nerfs principaux est aussiprésente.
L’articulation IPD reçoit un réseau de très minuscules branches nerveuses issues des nerfs digitaux palmaires propres, à partir du tronc principal ou bien de la trifurcation, et pénètrent directement dans la capsule articulaire. Bien que l’articulation interphalangienne distale soit le siège d’arthrose le plus fréquent de la main, très peu de travaux anatomiques ont été réalisés sur cette articulation au regard de son innervation [16, 36]. Contrairement aux travails de Gray [16] et de Kim [36], nous n’avons pas trouvé de branches provenant de nerfs digitaux dorsaux pour l’articulation IPD, peut-être pour le petit calibre de ces branches. Cependant, si une intervention chirurgicale de dénervation IPD doit être planifiée, il est préférable d’utiliser une voie d’abord dorsale avec la levée d’un lambeau proximal comme Arenas-Prat le décrit [23]. Dans ce contexte, les branches dorsales articulaires ne pourraient pas être nécessairement identifiées, car l’élévation d’un lambeau dorsal le long de la ligne articulaire IPD engloberait potentiellement toutes les branches articulaires dorsales, les détachant donc de la capsule articulaire.
Au contraire, les rameaux nerveux des nerfs digitaux palmaires propres doivent être suffisamment isolés à l’origine et connaitre leur localisation est donc indispensable.
Seuls deux articles publiés [23, 34] de notre revue décrivent la dénervation de l’articulation IPDchez 12 patients souffrant d’arthrose douloureuse à mobilité préservée, à travers la technique décrite par Arenas-Prat [23].
Cette technique prévoit l’exposition de l’articulation IPD en élevant un lambeau dorsal en forme de U à base proximale s’étendant du pli éponychial à l’articulation IPD. Les incisions sont curvilignes et s’étendent du côté dorsal aucôté palmaire jusqu’à la ligne médio-latérale au niveau de l’articulation. La dénervation est réalisée en réséquant le tissu sous-cutané de 5 mm d’une part et d’autre de l’interlignearticulaire, tout en protégeant la matrice de l’ongle et l’insertion du tendon extenseur pendant la levée du lambeau dorsal (Fig.14, 15).
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Table des matières
1. INTRODUCTION
1.1 Historique et principes généraux
1.2 Objectifs de l’étude
2. ETUDE ANATOMIQUE DE L’INNERVATION DES ARTICULATIONS DIGITALES
2.1 Matériel et méthodes
2.1.2 Voies d’abord
2.2 Résultats
2.2.1 Résultats de l’innervation IPD
2.2.2 Résultats de l’innervation IPP
2.2.3 Résultats de l’innervation de l’IP du pouce
2.2.4 Résultats de l’innervation des MCP des 4 doigts longs
2.2.5 Résultats de l’innervation de la 1 ère MCP
2.2.5 Résultats de l’innervation TMC
3. REVUE SYSTEMATIQUE DES CAS PUBLIES
3.1 Matériels et Méthodes
3.1.1 Critère d’éligibilité
3.1.2 Stratégie de recherche
3.1.3 Recueil de données
3.2 Résultats
3.2.1 Caractéristiques des patients
3.2.2 Résultats de la dénervation de l’articulation interphalangienne distale
3.2.3 Résultats de la dénervation de l’articulation interphalangienne proximale
3.2.4 Résultats de la dénervation de l’articulation métacarpophalangienne
3.5 Résultats de la dénervation de l’articulation trapézométacarpienne
4. DISCUSSION
5. CONCLUSION
6. BIBLIOGRAPHIE
7. ANNEXES
ANNEXE 1
ANNEXE 2
ANNEXE 3
