Soutenance mémoire
ETUDE ANATOMIQUE DE LA MOELLE EPINIERE
Embryologie
La moelle épinière dérive de la partie caudale non renflée du tube neural. Très tôt, le tube neural différencie divers éléments. Les lames basales donnent les cornes ventrales motrices de la substance grise et les lames alaires donnent les cornes dorsales sensitives. La partie de ces lames, voisine du sulcus limitans donne la substance intermédiaire (substance grise péri-épendiculaire) qui est végétative, alors que la cavité du tube neural donne en se rétrécissant le canal central (canal de l’épendyme). Les lames alaires et basales donnent naissance aux crêtes ganglionnaires qui donnent les nerfs spinaux. Autours de cet axe gris, les faisceaux blancs se développent successivement. L’ordre d’apparition des faisceaux blancs est à la base de notions physiologiques importantes. Enfin dés le deuxième mois de la vie embryonnaire, la moelle s’épaissit au niveau de la naissance des nerfs spinaux destinés aux membres. Il donne ainsi les renflements cervical et lombaire. Ces renflements sont très bien individualisés au troisième mois. Entre les deux renflements la moelle s’allonge. La croissance de la moelle résulte surtout de l’allongement du segment thoracique qui finit par être deux fois plus haut que le segment cervical et le segment lombosacré. Le tube neural est flanqué de part et d’autre d’une colonne para-axiale qui est le mésoblaste. Le mésoblaste se segmente parallèlement en somites superposés droit et gauche. Ces somites se divisent chacun en sclérotome qui donnera enfin la colonne vertébrale. La moelle épinière définitive est ainsi un organe segmentaire composé de segments superposés [8].
Anatomie descriptive
Configuration externe
La moelle épinière est une tige cylindrique de coloration blanchâtre mesurant 45 cm de long et 1 cm de large en moyenne. Elle est légèrement aplatie d’avant en arrière. Elle occupe le canal vertébral dont elle épouse les courbures sagittales. Elle présente deux extrémités : une extrémité craniale (supérieure) qui fait suite à la moelle allongée ou bulbe et une extrémité caudale (inferieure) conique ou cône médullaire située en regard du bord supérieur de la 2ème vertébre lombaire (L2). Le sommet du cône est relié à l’extrémité caudale du canal vertébral par le filum terminal. La moelle épinière présente deux renflements : l’un cervical s’étendant de la 3ème vertébre cervicale (C3) à la 2ème vertébre thoracique (T2) et l’autre lombaire de qui va de la 9ème vertébre thoracique (T9) à la 1ère vertébre lombaire. Ces renflements correspondent à l’émergence des racines nerveuses destinées aux membres supérieurs et inférieurs. Ils mesurent chacun 10 cm de long. La tige médullaire présente à sa surface des sillons longitudinaux médians et des sillons longitudinaux latéraux. Ces derniers subdivisent chaque moitié droite et gauche de la moelle en cordon ventral, latéral et dorsal. Les sillons latéraux ventraux émergents les racines ventrales des nerfs spinaux et les sillons latéraux dorsaux émergent les racines dorsales des nerfs spinaux [8]. Chez l’homme on compte 31 paires de nerfs rachidiens ; dont 8 cervicales, 12 thoraciques, 5 lombaires, 5 sacrées et 1 coccygienne. Chaque nerf innerve une partie du corps. Au dessus du cône médullaire, le canal rachidien ne contient plus qu’un paquet serré de racines rachidiennes descendantes constituant la queue de cheval [6] (figure 1).
Configuration interne
Sur une coupe transversale de la moelle, on distingue deux substances de coloration différente :
– Une substance grise centrale qui est formée de deux croissants symétriques en forme d’ailes de papillon. Au centre de cette substance on a un fin canal qui existe de haut en bas jusque dans le filum terminal appelé canal épendimaire. La substance grise se divise en deux parties de part et d’autre de la ligne blanche. Chacune forme des saillies (cornes) ventrales et dorsales dans la substance blanche [8] (figure 2). Les cornes ventrales sont obliques en avant et en dehors, arrondies ou quadran- gulaires à bord ventral dentelé où se fait la sortie des racines ventrales des nerfs spinaux responsables de la motricité. Les cornes dorsales sont obliques en arrière et en dehors, allongées et étroites à bords régulier. Elles correspondent à l’émergence des racines dorsales des nerfs spinaux responsables de la sensibilité.
– Une substance blanche périphérique constituée par les fibres de conduction de l’influx groupés en faisceaux. Elle est constituée de trois cordons [6, 8] (figure 3). Un cordon latéral où descendent le faisceau pyramidal croisé et le faisceau rubro-spinal mais également où monte le faisceau spino-thalamique. Un cordon antérieur où descendent le faisceau pyramidal direct et le faisceau vestibulo-spinal et où monte également le faisceau spino-thalamique. Un cordon postérieur où montent les faisceaux de GOLL et BURDACH.
Méninges
La moelle épinière est entourée par trois enveloppes [8] (figure 4).
– La dure-mère est superficielle, résistante et fibreuse. Elle joue un rôle de protection. Elle forme autour l’axe nerveux un manchon cylindrique de diamètre largement supérieur à celui de la moelle et nettement inférieur à celui du canal vertébral. Le manchon dural est très rapproché de la paroi antérieure du canal osseux et des brides fibreuses l’unissant au ligament longitudinal postérieur. Sur les flancs et en arrière du manchon se situe l’espace épidural en forme de croissant à la coupe, logeant donc la graisse fluide et les plexus veineux vertébraux internes. Le manchon dural émet des gaines fibreuses qui enveloppent les nerfs spinaux. Ces gaines isolées mais accolées accompagnent les racines jusqu’au foramen intervertébral (trou de conjugaison) où elles se continuent avec le périoste.
– L’arachnoïde dont les deux feuillets sont séparés par un espace pratiquement virtuel. Elle est appliquée à la face profonde de la duremère.
– La pie-mère est intimement appliquée à la surface de la moelle et en épouse tous les accidents.
Entre l’arachnoïde et la pie-mère se trouvent les espaces sous arachnoïdiens qui contiennent le liquide cérébro-spinal.
Vascularisation
Artères
La moelle épinière est vascularisée par les artères intramédullaires émanées du réseau anastomotique superficiel pré-mérien qui l’enserre. Ce réseau unit les artères spinales ventrales longitudinales et les artères spinales dorsolatérales. Ces chaines reçoivent les voies artérielles d’apport ou artères radiculomédullaires émanées de la plate forme aortico-sous-claviére et supportées par les nerfs spinaux et leurs racines. Il existe en moyenne 6 à 8 artères radiculomédullaires antérieures et une vingtaine de postérieures. L’artère spinale ventrale reçoit les branches antérieures volumineuses des artères radiculomédullaires et les artères spinales dorsolatérales reçoivent leurs branches postérieures grêles [8]. Fonctionnellement, la vascularisation de la moelle est ainsi organisée sous la forme de trois territoires artériels successifs (figure 5).
– Le territoire cervicothoracique est étendu jusqu’à la première vertébre thoracique et dépend essentiellement de l’artère vertébrale.
– Le territoire thoracique est compris entre les myéloméres T4-T9 (quatrième et neuvième vertébre thoracique) et présente une alimentation fragile d’origine intercostale.
– Le territoire distal thoracolombaire est situé sous la dixième vertébre thoracique et irrigué par une artère lombaire ou artère d’Adamkiewicz.
Veines
La vascularisation est assurée par les veines spinales et médullaires. Elles naissent de la substance grise et rejoignent de façon radiaire le cercle veineux périmédullaire et les six troncs veineux qui cheminent le long de chacun des sillons antérieurs, postérieurs et latéraux correspondants. Les variations individuelles sont très importantes mais le réseau est constitué d’au moins une veine ventrale et de deux veines dorsales. Des branches horizontales naissent de ces troncs et du cercle périmédullaire pour rejoindre les veines des trous de conjugaison et par là les plexus veineux extrarachidiens. Ces axes veineux médullaires ne suivent pas les axes artériels. C’est le cas en particulier de la veine radiculomédullaire principale qui n’a ni le même trajet ni le même trou de conjugaison que la branche artérielle correspondante qui alimente l’artère spinale antérieure [9].
PHYSIOLOGIE DE LA MOELLE EPINIERE
La moelle épinière a pour rôle le transport d’influx nerveux. Elle joue un rôle central dans le système nerveux et elle est le point de départ de nombreuses fibres nerveuses qui innervent les différents organes du corps. Elle assure le relais entre ces organes et le cerveau. Dans la substance blanche, les voies nerveuses ascendantes (faisceaux de Goll et de Burdach, faisceau spinothalamique, faisceaux spinocérébelleux dorsal et ventral) sont des voies sensitives et elles conduisent les informations relatives à la perception de l’environnement vers les centres supérieurs (tronc cérébral, cervelet, cerveau). Les voies nerveuses descendantes (voie pyramidale et voies extrapyramidales) sont des voies motrices et elles conduisent les influx moteurs provenant des centres supérieurs. Dans la substance grise, la racine postérieure conduit l’influx nerveux depuis les organes périphériques jusqu’aux centres nerveux. La racine antérieure conduit l’influx nerveux des centres nerveux vers les organes périphériques en particulier vers les muscles : c’est une racine motrice. À chaque racine correspond des territoires déterminés d’innervation de la peau, des muscles, des articulations et des viscères. Une partie de la substance grise a un fonctionnement autonome, elle assure les réflexes (dans ce cas, les informations liées à la perception ne sont pas conduites au cerveau mais traitées par la moelle épinière qui répond par une action réflexe) [10].
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Table des matières
INTRODUCTION
1. GENERALITES
1.1. Définition
1.2. Historique
1.3. Epidémiologie
2. ETUDE ANATOMIQUE DELA MOELLE
2.1. Embryologie
2.2. Anatomie descriptive
2.2.1. Configuration externe
2.2.2. Configuration interne
2.3. Méninges
2.4. Vascularisation
2.4.1. Artères
2.4.2. Veines
3. PHYSIOLOGIE DE LA MOELLE EPINIERE
4. PHYSIOPATHOLOGIE DES COMPRESSIONS MEDULLAIRES NON TRAUMATIQUES
5. DIAGNOSTIC POSITIF
5.1. Circonstance de découverte
5.2. Clinique
5.2.1. Syndrome rachidien
5.2.2. Syndrome lésionnel
5.2.3. Syndrome sous lésionnel
5.3. Paraclinique
5.3.1. Examens biologiques
5.3.2. Examens morphologiques
5.3.2.1. Radiographie standard
5.3.2.2. Tomodensitométrie
5.3.2.3. Imagerie par résonnance magnétique
5.3.2.4. Autres examens morphologiques
6. DIAGNOSTIC EVOLUTIF
7. DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE
7.1. Topographie en hauteur
7.1.1. Compressions cervicales hautes
7.1.2. Compressions cervicales basses
7.1.3. Compressions de la moelle dorsale
7.1.4. Compressions de la moelle lombosacrée
7.2. Topographie en largeur
7.2.1. Compressions antérieures
7.2.2. Compressions postérieures
7.2.3. Compressions latérales
8. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
8.1. La polyradiculonévrite aiguë
8.2. La sclérose en plaque
8.3. La sclérose latérale amyotrophique
8.4. La sclérose combinée de la moelle
9. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
9.1. Causes extradurales
9.1.1. Les causes tumorales
9.1.2. Les causes infectieuses et parasitaires
9.1.3. La myélopathie cervicarthrosique
9.1.4. La hernie discale
9.1.5. L’hématome épidural
9.2. Causes intradurales-extramédullaire
9.3. Causes intramédullaires
9.3.1. Les causes tumorales
9.3.2. Les malformations vasculaires
10. TRAITEMENT
10.1. Buts
10.2. Moyens
10.2.1. Médicaux
10.2.2. Radiothérapie
10.2.3. Chirurgicaux
10.2.4. Kinésithérapie
10.3. Indications
11. EVOLUTION ET PRONOSTIC
11.1. Evolution
11.2. Pronostic
CONCLUSION
