Etude analytique des facteurs prédictifs de complications respiratoires postopératoires

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L’examen en vue de l’anesthésie

Il recherchera des critères prédictifs d’intubation difficile : le mallampati, l’ouverture buccale, la distance thyro-mentonnière, l’état buccodentaire, la souplesse du rachis.
Il permettra d’évaluer le risque anesthésique et de déterminer l’état de santé général par le score de l’American Association of Anesthesiology (score ASA) [57] qui permet de classer le patient :
 ASAI : Patient en bonne santé n’ayant pas d’affection autre que celle nécessitant l’acte chirurgical.
 ASAII : Patient présentant une atteinte modérée d’une grande fonction.
 ASAIII : Patient présentant une atteinte sévère d’une grande fonction qui n’entraȋne pas d’incapacité.
 ASAIV : Patient ayant une atteinte sévère d’une grande fonction présentant une menace vitale permanente.
 ASAV : Patient moribond dont l’espérance de vie sans intervention chirurgicale est inférieure à 24 heures.

L’examen paraclinique

Il évalue le stade de la maladie, son évolutivité ; l’état physiologique du patient et permet de prévoir les possibilités et les limites de l’acte opératoire.
Il s’agit du bilan biologique, des examens radiologiques, de l’évaluation de la fonction respiratoire et cardiaque.

Le bilan biologique

Il sera guidé par le contexte pathologique mais aussi par l’indication opératoire. Les examens les plus couramment effectués sont:
* le groupage sanguin-rhésus ;
* la numération formule sanguine à la recherche d’une anémie ou au contraire d’une polycytémie, d’une polynucléose, d’une thrombopénie .
* le bilan de la coagulation qui comprend le taux de prothrombine, le temps de céphaline activée afin de déterminer la possibilité de saignement per et postopératoire.
*L’urée, la créatininémie, l’albuminémie
Les autres examens dépendront du terrain.

Le bilan cardio-vasculaire

Le bilan cardio-vasculaire est demandé afin d’évaluer l’état cardiaque du patient et de dépister une maladie coronaire car la thoracotomie, est considérée comme une chirurgie à risque cardiaque intermédiaire de l’ordre de 5%. Il comprendra : * un électrocardiogramme (ECG) de repos à la recherche d’une hypertrophie des cavités droites et/ou gauches, de blocs de branches droit et/ou gauche complet ou non, d’une anomalie du segment ST, d’une onde Q pathologique, d’une arythmie ventriculaire ou supraventriculaire. * une échographie cardiaque à la recherche d’une dilatation des cavités droites, de valvulopathies, une hypertension artérielle pulmonaire…. *une échographie d’effort et/ou une scintigraphie myocardique à la recherche de signes d’ischémie. * un doppler des vaisseaux du cou et des membres inférieurs en cas d’antécédent d’accident vasculaire cérébral, d’accident ischémique transitoire ou de souffle carotidien à la recherche de thrombus ou de plaque d’athérome.

Le bilan radiologique

Les clichés radiologiques de la radiographie et du scanner thoracique, fournissent des indications sur l’état du parenchyme pulmonaire et renseignent sur l’existence d’une pathologie parenchymateuse et/ou pleurale associée [19]. Ils permettent d’avoir une idée de l’étendue des lésions.
Ils peuvent avoir une incidence anesthésique, tel que [18] :
 La découverte d’une déviation trachéale, d’une obstruction bronchique, d’une masse médiastinale ou d’épanchements pleuraux ayant pour répercussion, une diminution des capacités vitales et résiduelle fonctionnelle.
 La découverte d’un élargissement de la silhouette cardiaque impose une prudence dans l’utilisation des drogues inotropes négatives.
 La présence d’images bulleuses fera redouter la survenue d’un pneumothorax avec compression du poumon adjacent.
 Des images d’abcès du poumon (niveaux hydro-aériques) imposeront une isolation du poumon sain afin d’éviter la dissémination infectieuse.
 Des aspects réticulaires, de condensation pulmonaire, d’atélectasies ou d’oedème pulmonaire peuvent présager d’une aggravation des anomalies du shunt intra-pulmonaire.

L’exploration fonctionnelle respiratoire

La fonction respiratoire et la capacité à l’exercice diminuent après une résection pulmonaire. Cette diminution est particulièrement marquée durant la première semaine postopératoire et il y’a une récupération progressive pouvant s’étendre au-delà du 3è mois postopératoire.
Le bilan fonctionnel doit idéalement être réalisé après un traitement bronchodilatateur optimal chez les sujets présentant une pathologie respiratoire obstructive.De plus en plus, on préconise un bilan en trois étapes :
 Étape n° 1 : La spirométrie et les indices de diffusion
Il est recommandé de la pratiquer chez un patient stable et après un traitement bronchodilatateur optimalisé. Le paramètre spirométrique de meilleure valeur prédictive est le volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) qui est le reflet de la qualité de la ventilation. D’autres paramètres ont été proposés comme la ventilation maximale minute (VMM), le débit maximal à 50% de la Capacité Vitale, la capacité vitale (CV), mais qui ont tous une reproductibilité plus faible que le VEMS.
La limite du VEMS est placée à 2 litres/seconde ou à 80 % des valeurs théoriques en vue d’une pneumonectomie, à 1,5 litres/seconde ou à 50 % des valeurs théoriques en vue d’une lobectomie et compris entre 1,5 et 0,66 litres/seconde pour les segmentectomies. Ces limites ont permis d’avoir un taux de mortalité inférieure à 5 %. Néanmoins, pour certains auteurs sa valeur prédictive est faible lorsqu’elle est comparée aux scores cliniques à savoir l’âge du patient et le stade de la maladie [65].
Un test plus performant évalue la qualité des échanges gazeux : il s’agit de la diffusion du monoxyde de carbone (DLCO). Il permet d’apprécier l’intégrité de la membrane alvéolo-capillaire et de détecter les réductions du lit capillaire. L’altération des indices de diffusion et en particulier du facteur de transfert du monoxyde de carbone (DLCO) comme facteur prédictif du risque postopératoire est également préconisée.
Par ailleurs, l’étude des gaz du sang permet d’apprécier l’efficacité des échanges respiratoires. Elle renseigne sur l’adéquation globale des rapports ventilation/perfusion alvéolaires. Ainsi, pour les patients dont le VEMS est inférieure à 50% de la valeur prédite, les gaz du sang sont indispensables pour établir la nécessité d’une ventilation artificielle en postopératoire.
 Étape n°2 : La scintigraphie pulmonaire
Elle concerne les patients ne remplissant pas les critères d’opérabilité sur la base du VEMS et/ou du DLCO.
La scintigraphie pulmonaire de ventilation (au 133Xenon) ou de perfusion (au 99mTc) permet de déterminer avec une excellente fiabilité la fonction respiratoire postopératoire. Il suffit pour ce faire, de multiplier la fonction préopératoire par la contribution du poumon non opéré à la radioactivité enregistrée à la scintigraphie pulmonaire. On peut ainsi calculer le VEMS et le DLCO postopératoire attendu (VEMSpo, DLCOpo).
Le calcul se fait par la formule suivante :
VEMSpo=VEMSpréop× (1− %volume pulmonaire fonctionnel réséqué non obstrué)/100.
La même formule est applicable pour la mesure de la DLCOpo. Le risque péri-opératoire augmente nettement lorsque le VEMSpo est inférieur à 40 % des valeurs prédites de même lorsque la DLCOpo est inférieure à 40 % des valeurs prédites. Toutefois chez les patients ne remplissant pas ces critères, l’évaluation préopératoire doit alors comporter une épreuve d’effort.

La préparation des malades

Son but est d’obtenir en préopératoire, un état respiratoire optimal afin de réduire l’incidence des complications respiratoires postopératoires. Il s’agit d’une stratégie de réduction des complications post opératoires par la mise en oeuvre de mesures préventives et thérapeutiques adéquates pour certains des facteurs de risques [57].

L’arrêt du tabac

L’arrêt du tabac doit survenir au moins huit semaines avant l’acte chirurgical [57;50; 59]. Il permet de diminuer l’hypersécrétion et l’irritabilité bronchiques car il existe une relation entre la quantité de tabac consommée et le degré d’altération de l’épithélium bronchique, avec une augmentation du risque de complications respiratoires à partir de 20 paquets/an [50].

L’état nutritionnel

Il est un facteur important. Les volumes pulmonaires et l’oxygénation sont souvent altérés chez les patients obèses et une perte de poids améliore les paramètres ventilatoires. Toutefois, l’obésité n’est pas un facteur de risque clairement démontré dans les différentes études [3 ; 24].
En revanche, chez les patients BPCO opérés d’une réduction de volume pulmonaire, la dénutrition préopératoire augmente le risque de maintien d’une ventilation mécanique en postopératoire. Il faudrait donc une renutrition hypercalorique des patients maigres afin d’obtenir une balance azotée positive [33 ; 41].
Toutefois, il n’existe pas de mesure de l’état nutritionnel recommandée ni de seuil de dénutrition définissant un risque de complications accru dans le cadre de la chirurgie de résection pulmonaire [8 ; 41 ; 57].

La fluidification des sécrétions

Elle passe par une bonne hydratation des secrétions qui améliore la vitesse de transport du mucus. Cette hydratation se fait par voie systémique ou bien par aérosols (humidificateurs, nébuliseurs).Elle peut être associée à des substances mucolytiques ou mucorégulatrices (N acétylcystéine, carbocystéine, …) qui facilitent l’expectoration.

La kinésithérapie respiratoire

Elle est pratiqué aussi bien en pré qu’en postopératoire et permet l’élimination des sécrétions bronchiques par des exercices d’inspiration profonde et la spirométrie incitative. La ventilation spontanée avec pression positive continue (CPAP) en postopératoire, diminuerait la survenue des atélectasies comparée à la kinésithérapie respiratoire classique. Le principal avantage de cette technique est qu’elle est indépendante de l’effort du patient [57]. Elle est reconnue comme un facteur de réduction des risques de complications respiratoires en postopératoire d’exérèse pulmonaire [5 ; 17 ; 45 ; 57 ; 61].

L’antibioprophylaxie [49]

C’est l’administration d’antibiotiques avant la contamination bactérienne en rapport avec le geste chirurgical. Le choix répondra aux critères habituels de l’antibioprophylaxie en chirurgie (spectre assez large, bonne diffusion, absence d’effets secondaires, moindre coût).
La première injection se fait au mieux trente minutes avant l’incision et la durée doit être brève pour éviter l’induction de résistance. Les germes les plus souvent rencontrés au niveau des voies aériennes sont le Streptocoque, l’hæmophilus influenza, les corynébactéries, les entérobactéries et plus rarement les anaérobies [34].
Lorsqu’il existe une infection avec un germe connu, l’antibiothérapie sera décidée en fonction du germe et de l’antibiogramme.
L’antibioprophylaxie en chirurgie pleuropulmonaire fera appel aux céphalosporines de première ou de deuxième génération et sera de courte durée 24 à 48 heures. Car une administration prolongée n’induit pas une diminution du risque de survenue d’infection du site opératoire mais est à l’origine d’une émergence de résistance aux anti-infectieux [28].

L’induction anesthésique

Après une dénitrogénation en ventilation spontanée d’environ quatre minutes à l’oxygène pur sous contrôle scopique, l’induction anesthésique est réalisée puis le malade est mis sous ventilation contrôlée. L’induction se fait avec :
 un narcotique pour assurer la perte de conscience : l’agent anesthésique est choisi en fonction de sa courte durée d’action et de son élimination rapide permettant une extubation rapide avec une bonne qualité de réveil. Pour ce faire, le propofol est l’agent anesthésique de choix car il permet une bonne hypnose, a une bonne tolérance hémodynamique, est un bronchodilatateur et n’a pas d’action sur la vasoconstriction pulmonaire hypoxique(VPH) [21 ; 36]. Pour certains auteurs [38], le choix de l’agent anesthésique ne semble pas primordial, puisqu’il n’influence pas le « devenir » postopératoire. Toutefois, le thiopental a été abandonné par souci de sécurité devant sa longue durée d’action, son effet inotrope négatif, sa baisse de précharge et son blocage des baroréflexes qui font de lui un agent inadapté pour les patients hémody-namiquement instables.
 un morphinique contre les phénomènes douloureux.
 un curare pour assurer une bonne myorésolution et la ventilation mécanique

L’intubation

Les interventions de chirurgie thoracique nécessitent pour la plupart une ventilation uni-pulmonaire(VUP). De ce fait, l’intubation doit être sélective, intubant uniquement le poumon à opérer afin de protéger le poumon controlatérale d’une éventuelle inondation par des secrétions purulentes. Elle offre également un confort au chirurgien facilitant de ce fait le geste opératoire et réduisant la durée de l’intervention.
Plusieurs types d’intubations sélectives peuvent être réalisés:
 L’intubation sélective d’une bronche
On utilise des sondes à double lumière (SDL) permettant de ventiler sélectivement un poumon ou les deux. En effet, l’une des lumières est dans une bronche souche et l’autre au niveau de la trachée. Ces sondes sont disponibles dans des versions gauche et droite. Certains sont caractérisés par la présence d’un ergot dont le but est une meilleure position de la SDL au niveau de la carène. Il existe trois types de sondes à doubles lumières (Figure 2):
La sonde de Carlens : sélective à gauche avec ergot, ballonnet trachéale et bronchique.
La sonde de WHITE : sélective à droite avec ergot et ballonnet fendu au niveau de l’orifice du lobe supérieur droit afin de permettre sa ventilation.
La sonde de Robertshaw : existe pour les deux bronches (droite et gauche) et est munie de ballonnets à basse pression, dépourvues d’ergot d’où la nécessité d’une fibroscopie pour vérifier la bonne position du tube.
Il en existe quatre différentes tailles : 39 et 41 pour les hommes ; 35 et 37 pour les femmes.

L’entretien anesthésique

Il doit permettre d’extuber le patient sur la table opératoire. A ce propos, les agents anesthésiques volatils retrouvent toute leur importance malgré l’inhibition partielle de la VPH qu’ils entraînent à cause de leur effet bronchodilatateur. Cette inhibition est responsable d’une augmentation du shunt de l’ordre de 4% [22] lors de la ventilation uni pulmonaire. Elle est plus marquée avec l’halothane et l’isoflurane qu’avec le sevoflurane et le desflurane. Ils pourront être associés aux morphiniques et aux curares qui eux n’entrainent pas de modifications hémodynamique et n’ont pas d’effet sur la VPH.

La ventilation

Elle se fera exclusivement en ventilation contrôlée.

La ventilation bi-pulmonaire

Elle sera maintenue jusqu’à l’ouverture de la plèvre. La perfusion pulmonaire étant sous l’influence de la pesanteur, le poumon déclive voit son débit augmenter de 10% [18].
En position latérale, le poumon inférieur à une compliance basse et une bonne perfusion contrairement au poumon supérieur qui est une zone de meilleure compliance mais mal perfusé.

La ventilation uni-pulmonaire (VUP)

Elle permet en plus d’une exposition chirurgicale optimale, de s’affranchir des fuites et de protéger le poumon controlatéral des sécrétions en cas de geste sur le parenchyme pulmonaire. Elle sert à ventiler un seul poumon en position latérale et crée de ce fait un shunt intra-pulmonaire droit-gauche dû au débit sanguin résiduel du poumon supérieur, associé aux anomalies du rapport ventilation/perfusion du poumon inférieur (qui est bien ventilé mais mal perfusé), induisant une baisse de la pression partielle en oxygène (PaO2) pouvant être à l’origine d’une hypoxémie. La vasoconstriction pulmonaire hypoxique (V.P.H) est un mécanisme de défense du poumon hypoxique lui permettant ainsi de lutter contre cette hypoxie en diminuant de façon significative le débit sanguin du poumon inférieur [42].
En VUP, il faut [54]:
 un volume courant de 8 à 10ml /kg
 une pression de plateau limitée à 30cmH2O
 une fréquence respiratoire de 12 à 14 cycles par minutes
 une FiO2 adaptée à la valeur de la SpO2 qui doit rester comprise entre 95 et 100%.
 une pression positive en fin d’expiration (PEP) de 4-5 cmH2O qui ne doit pas être supérieure à la PEP intrinsèque du malade car risque d’hyperinflation.

La surveillance peropératoire

Elle permettra de détecter au plutôt la survenue de complication.
 Au plan hémodynamique, elle se fera par :
 la surveillance toutes les 10minutes :
* de la pression artérielle qui doit être comprise entre 10-14mmhg pour la systolique et 7-9 mmhg pour la diastolique,
* de la fréquence cardiaque qui doit être comprise entre 50bpm et 80bpm,
* du tracé de l’ECG
 la surveillance chaque heure de la diurèse à 0,5ml/kg/heure et de la quantité de sang dans le bocal d’aspiration.
 Au plan respiratoire, elle se fera par la surveillance de :
 la SpO2 qui doit être supérieure à 95%
 la capnie qui doit être comprise entre 30 et 40mmhg.

Les complications peropératoires

Elles sont essentiellement respiratoires et hémodynamiques

Les complications respiratoires

 Les complications mécaniques sont retrouvées lors de l’intubation et relèvent surtout de l’utilisation des SDL [40 ; 54]. Il s’agit :
 De malpositions et de déplacements per opératoires plus importants avec des SDL droites qu’avec des SDL gauches [40].
 D’une mauvaise position de l’ergot lors du franchissement des cordes vocales pouvant causer des traumatismes laryngés, une laryngite, une dislocation des aryténoïdes, des lésions cordales…
 Du maintien du mandrin après franchissement des cordes vocales, d’une sonde trop grande, d’un gonflement trop important du ballonnet pouvant entraîner une rupture trachéale et/ou bronchique.
Ces complications sont responsables en peropératoire de [42 ; 54] :
 L’impossibilité d’exclure le poumon à opérer.
 La non-rétraction du poumon exclu par obstruction de la sonde par du sang ou des sécrétions.
 L’augmentation brutale de la pression d’insufflation par déplacement, coudure ou obstruction de la sonde d’intubation. Dans ce cas, un bronchospasme et un pneumothorax sont des diagnostics d’élimination.
 L’oedème pulmonaire unilatéral
Il peut apparaître à la ré-expansion du poumon opéré au décours de la VUP. Sa prévention passe par une ré-expansion lente et progressive.
 L’hypoxémie
Elle peut être due à un problème mécanique ou à une anomalie du rapport ventilation /perfusion dû au fait que le poumon déclive chez le patient en position latérale, se retrouve bien perfusé mais mal ventilé (effet shunt).

Les complications hémodynamiques

Elles se divisent en deux groupes :
 L’hypotension artérielle pouvant être due à :
 La montée du billot et au positionnement en décubitus latéral. Dans ces cas, elle est favorisée par une hypovolémie et peut être prévenue par un remplissage vasculaire afin de permettre une bonne expansion volémique. Toutefois, les patients bénéficiant d’une résection pulmonaire sont particulièrement sensibles à toute élévation de la pression pulmonaire. En effet, plusieurs études ont trouvé un lien entre un apport excessif en cristalloïdes lors de la chirurgie du thorax et la survenue de défaillance respiratoire post opératoire, d’où sa prévention par un régime liquidien restrictif [22 ; 59].
 L’hémorragie avec des pertes sanguines variables selon la pathologie et qui sont généralement modérées mais peuvent être importantes entrainant une chute de la volémie qui peut être compensé par un remplissage vasculaire à base de macromolécules et des transfusions.
 La vasoplégie qui est due aux effets secondaires des agents anesthésiques durant l’entretien nécessitant donc un allègement de l’anesthésie.
 Les troubles du rythme, ils sont moins fréquents et surviennent le plus souvent en cas d’ouverture du Péricarde, mais aussi en cas d’hypoxie, d’acidose et d’hypovolémie [18].

La prescription postopératoire

Elle tient compte de la possibilité de survenue des différentes complications et doit permettre une réhabilitation postopératoire précoce. Elle comprendra [22] :  une restriction hydrique dans les apports afin d’éviter une augmentation des pressions pulmonaires.
 un apport d’oxygène adapté à la SpO2, aux lunettes nasales ou au masque facial, afin de réduire l’hypoxie entrainé par la modification physiologique respiratoire due à la thoracotomie, par abaissement de la capacité résiduelle fonctionnelle au-dessous du volume de fermeture.  une prophylaxie de la maladie thromboembolique 12 heures après la chirurgie.  la prévention de l’ulcère de stress.  une poursuite de l’antibioprophylaxie sur 24 à 48heures.  une analgésie permettant une kinésithérapie respiratoire efficace.
 une mobilisation précoce du patient, avec sa mise au fauteuil un jour après l’intervention et son premier lever au deuxième jour. Cette mobilisation n’est pas contre-indiquée par la présence des drains pleuraux.
 une nutrition le jour même ou le lendemain de l’opération.
 une kinésithérapie postopératoire précoce qui favorisera le désencombrement bronchique, la ré-expansion pulmonaire, la mobilité diaphragmatique, la mobilité de l’épaule du coté opéré, la récupération fonctionnelle, la sédation de la douleur et luttera contre la déformation costo-rachidienne [36 ; 57]. Elle s’effectue en position demi assise et en décubitus latéral du côté sain (sauf pour les pneumonectomies). Elle sera répétée au besoin deux fois par jour. Elle permettra de réduire les complications respiratoires.

L’analgésie postopératoire

Les phénomènes douloureux postopératoires en chirurgie thoracique sont particulièrement intenses les premiers jours et habituellement rebelles aux antalgiques banals. Ils justifient une analgésie de 3 à 5jours. Ils concourent à la détérioration de la fonction respiratoire et rendent difficile la kinésithérapie respiratoire.
Le choix de l’analgésie sera dicté par les contre-indications spécifiques de chaque technique, du délai d’action de l’analgésique, mais aussi des moyens de surveillance disponibles.
 L’analgésie péridurale thoracique, associant un anesthésique local (bupivacaïne, ropivacaïne) et un opiacé, est poursuivie pendant deux à quatre jours. Elle constitue la technique antalgique de référence [38]. Cette association permet d’optimiser la qualité de l’analgésie y compris lors de la mobilisation, et de réduire les complications cardiovasculaires et respiratoires [27], de diminuer l’incidence des effets secondaires de chaque produit grâce à une réduction des doses tel la dépression respiratoire, l’hypotension artérielle.
 L’analgésie péridurale lombaire, associant un anesthésique local (bupivacaïne, ropivacaïne) et un opiacé, entraîne une amélioration immédiate de la fonction respiratoire avec un risque de dépression respiratoire retardée (à partir de la huitième heure) du fait de la migration céphalique secondaire de la morphine, d’où une surveillance prolongée de 24 heures après la dernière injection. Ce risque est majorée lorsque l’âge est supérieur à 65-70 ans, l’altération de l’état général ou de la fonction respiratoire, un effet résiduel de l’anesthésie générale ou l’adjonction par une autre voie d’un morphinique [18]. Il peut survenir des effets secondaires de la morphine à type de dysphorie, prurit, nausées, vomissements, rétention d’urines. En cas de dépression respiratoire, la naloxone permet une antagonisation rapide.
 La morphine par voie intraveineuse à la demande ou de façon systématique à des délais fixés comporte des risques de sous-dosage donc d’analgésie insuffisante mais aussi de surdosage donc de dépression respiratoire.
 L’analgésie autocontrôlée par le patient (PCA), permet d’adapter à tout moment la posologie du morphinique aux besoins du patient. L’analgésie satisfaisante n’est obtenue qu’au bout de quelques heures, il persiste un fond douloureux majoré par la toux. Les risques de dépression respiratoire et de sédation ne sont pas nuls. L’association d’un antalgique non morphinique semble améliorer l’analgésie et permet de diminuer les doses de morphine.
 Le bloc para vertébral : Il consiste en l’injection para vertébrale d’un anesthésique local par l’intermédiaire d’un cathéter mis en place par le chirurgien à la fin de l’intervention. Il est d’efficacité comparable à l’APD. Il peut y avoir une diffusion de l’anesthésique local au niveau de l’espace péridural ou une migration pleurale du cathéter.
 L’analgésie intercostale : Elle consiste en l’administration d’un anesthésique local, par l’intermédiaire d’un cathéter intercostal mis en place par le chirurgien avant la fermeture du thorax, au niveau de l’espace sus-jacent à l’incision. L’avantage de cette technique est l’absence d’effets sur la commande respiratoire et hémodynamique, hormis le bloc moteur des muscles intercostaux qui peut être délétère chez certains insuffisants respiratoires. Elle doit être associée à l’administration d’un morphinique par voie systémique (PCA) car de courte durée d’action (24heures).

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1-INDICATIONS CHIRURGICALES
1.1- Les exérèses pulmonaires
1.1.1-La segmentectomie
1.1.2-La lobectomie
1.1.3-La pneumectomie
1.1.4-Les exérèses non systématisées ou atypiques
1.2-La chirurgie pleurale
1.3-La chirurgie de l’emphysème pulmonaire
2-PRISE EN CHARGE ANESTHESIQUE
2.1-L’étape préopératoire
2.1.1-L’examen clinique
2.1.1.1-L’anamnèse
2.1.1.2-L’examen physique
2.1.1.3-L’examen en vue de l’anesthésie
2.1.2-Le bilan paraclinique
2.1.2.1-Le bilan biologique
2.1.2.2-Le bilan cardiovasculaire
2.1.2.3- Le bilan radiologique
2.1.2.4-L’exploration fonctionnelle respiratoire
2.1.3-La préparation des malades
2.1.3.1-L’arrêt du tabac
2.1.3.2-L’état nutritionnel
2.1.3.3-La fludification des sécrétions
2.1.3.4-La kinésithérapie respiratoire
2.2-L’étape peropératoire
2.2.1-Le monitorage
2.2.2-L’installation
2.2.3-L’antibioprophylaxie
2.2.4-L’induction anesthésique
2.2.5-L’ intubation
2.2.6-L’entretien anesthésique
2.2.7-La ventilation
2.2.7.1-La ventilation bi pulmonaire
2.2.7.2-La ventilation uni-pulmonaire
2.2.8-La surveillance peropératoire
2.2.9-Les complications peropératoires
2.2.9.1-Les complications respiratoires
2.2.9.2-Les complications hémodynamiques
3-PRISE EN CHARGE POST OPERATOIRE
3.1-La prescription postopératoire
3.1.1-L’analgésie postopératoire
3.2-La surveillance post opératoire
3.2.1-La clinique
3.2.2-La biologie
3.2.3-L’imagerie
3.2.4-Le drainage thoracique
3.3-Les complications postopératoires
3.3.1-Les complications respiratoires
3.3.1.1-Les atélectasies
3.3.1.2-L’insuffisance respiratoire aiguë
3.3.1.3-Les fuites aériennes prolongées
3.3.1.4-L’oedème pulmonaire aiguë
3.3.2-Les complications hémodynamiques
3.3.2.1-Les saignements
3.3.2.2-Les troubles du rythme
3.3.2.3-L’embolie pulmonaire
3.3.2.4-L’infarctus du myocarde
3.3.2.5-La hernie cardiaque
3.3.3-Les complications infectieuses
3.3.3.1-Les pneumopathies
3.3.3.2-Les suppurations pleurales
3.3.3.3-L’empyème
3.3.3.4-Les fistules broncho-pleurales
3.3.3.5-La bronchite
3.3.3.6-L’infection de la paroi
3.3.4-Les autres complications
3.3.4.1-La paralysie du récurrentielle
3.3.4.2-La paralysie du phrénique
3.3.4.3-Les complications digestives
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1-CADRE D’ETUDE
1.1-Le service
1.2-Le personnel
1.3-Le type et la durée d’étude
2-PATIENTS ET METHODES
2.1-Les critères d’inclusion
2.2-Les critères de non inclusion
2.3-La méthodologie
2.4-Les sources des données
2.4-Le traitement des données
3-RESULTATS
3.1-Etude descriptive
3.1.1-Les aspects épidémiologiques
3.1.1.1-La répartition selon l’âge
3.1.1.2-La répartition selon le genre
3.1.2-Les aspects anamnestiques
3.1.2.1-Les antécédents
3.1.2.2-Le traitement en cours
3.1.3-Le diagnostic
3.1.4-Les indications opératoires
3.1.5-Les aspects cliniques
3.1.5.1-L’indice de masse corporelle
3.1.5.2-L’examen physique
3.1.6-Les aspects paracliniques
3.1.6.1-La biologie
3.1.6.2-Les examens radiologiques
3.1.6.3-L’exploration fonctionnelle respiratoire
3.1.6.4-L’électrocardiogramme
3.1.7-La classification ASA
3.1.8-La préparation des malades
3.1.9-La prise en charge per opératoire
3.1.9.1-les complications
3.1.9.1.1-Les complications respiratoires
3.1.9.1.2-Les complications hémodynamiques
3.1.10-La prise en charge en unité de soins intensifs
3.1.10.1-L’extubation
3.1.10.2-La durée de l’antibioprophylaxie
3.1.10.3-Le drainage thoracique
3.1.10.4-L’analgésie post opératoire
3.1.10.5-Les complications post opératoires
3.1.10.5.1-Les complications respiratoires
3.1.10.5.2-Les autres complications
3.1.10.5.3-Les complications hémodynamiques
3.1.10.6-La kinésithérapie respiratoire
3.1.10.7-L’évolution
3.2-Etude analytique des facteurs prédictifs de complications respiratoires postopératoires
3.2.1-Les facteurs préopératoires
3.2.2-Les facteurs peropératoires
3.2.3-Les facteurs postopératoires
3.2.4-La synthèse
4-DISCUSSION
4.1-Les données épidémiologiques
4.2-Les facteurs préopératoires
4.3-Les facteurs peropératoires
4.4-Les facteurs postopératoires
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE : FICHE D’ENQUETE

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