Soutenance mémoire
Étiologies des pertes de substances
a. Tumoral : étiologie la plus fréquente. Elle peut être bénigne (agressive localement) ou maligne.
● Les tumeurs bénignes
D’origine dentaire ou squelettique, souvent bien délimitées en périphérie, ce qui en facilite souvent leurs exérèses. Des techniques de reminéralisation osseuse physiologique par vascularisation ou par reconstruction par greffe osseuse autologue intra-orale sont en général suffisantes mais dans les cas de tumeurs de grandes étendues, un lambeau libre de fibula peut être indiqué, notamment dans les cas d’améloblastome.
● Les tumeurs malignes
Considérées comme invasives, avec possible envahissement des structures environnantes et métastases des cellules tumorales dans la circulation générale. Leurs exérèses avec marges chirurgicales nécessitent ainsi quasi systématiquement des reconstructions par lambeau libre.
b. Traumatique : à la suite d’accident de la voie publique, du travail ou balistique (2).
c. Nécrotique, principalement par :
● Ostéochimionécrose, souvent à la suite d’un traitement par anti-résorptif osseux dans un contexte carcinologique
● Ostéoradionécrose : à la suite d’un traitement par radiothérapie cervico facial par un processus de sclérose vasculaire (3).
d. Congénital, via principalement les fentes labio-palatines.
Conséquences des pertes de substances
– Fonctionnelles : avec altérations des fonctions orales et difficultés d’élocutions (voix nasonnée lors des communications bucco-sinuso-nasales), difficultés masticatoires (modification du rapport inter arcade) et/ou des problèmes de déglutition .
– Esthétiques : avec l’affaissement des tissus mous (lèvres, joues) (Fig.2), par l’absence de tissus mous sous-jacent et/ou fibroses cicatricielles chirurgicales ou radio-induites.
– Psychologiques : résultat de la lourdeur de la prise en charge initiale et de l’ensemble des conséquences suscitées pouvant entraîner une vulnérabilité psychologique avec apparition de syndrome dépressif et/ou de désocialisation par la peur du regard d’autrui (« gueules cassées »).
Le Lambeau libre de fibula
Caractéristique anatomique de la fibula
Le fibula ou péroné est un os long, pair, asymétrique et grêle constituant la partie latérale du squelette de la jambe. Il est situé latéralement et à l’arrière du tibia. De section triangulaire (Fig. 3), il a un réel intérêt pour la reconstruction mandibulaire en plaçant la base du triangle au niveau coronaire pour une épaisseur d’os optimale autour du futur col implantaire.
Le tibia s’articule à son extrémité supérieure et l’astragale à son extrémité inférieure. L’artère fibulaire lui assure une vascularisation médullaire et périostée.
Historique
C’est Taylor qui en 1975 utilisait pour la première fois le lambeau de fibula pour reconstruire des membres inférieurs (5). Il fut par la suite essentiellement utilisé en chirurgie reconstructrice pour des pertes de substance d’os long et de grandes étendues (membres).
Baudet et al ont décrit pour la première fois en 1982 l’association du muscle solaire avec le lambeau libre de fibula pour donner un lambeau composite (6). En 1983, Chen introduit l’association du lambeau libre de fibula et sa palette cutanée (7). A la mandibule, c’est Hidalgo et al. qui l’ont décrit pour la première fois en 1989 (8) et qui depuis une trentaine d’années est progressivement devenu le gold standard des reconstructions des maxillaires de grandes étendues.
Le greffon micro anastomosé de fibula
Le greffon prélevé (Fig. 4) pour remplacer la perte de substance mandibulaire est constitué d’une partie osseuse de longueur variable de la diaphyse fibulaire pouvant aller jusqu’à 25cm (9). S’ajoute un pédicule vasculaire composé d’une artère péronière et de ses deux veines satellites.
Il est possible de prélever une palette cutanée de taille variable qui servira à reconstruire la perte de substance muqueuse ou cutanée associée à la perte osseuse. Le tiers distal inférieur de la jambe est souvent l’endroit le plus adapté à son prélèvement (11). Il est également possible de prélever une composante musculaire, notamment le muscle long fléchisseur du gros orteil .
En comparant ces propriétés à celle de l’os iliaque, scapulaire et radial, il semble que la fibula possède de nombreux avantages :
● Structure osseuse :
– Une structure bi-corticale permettant de supporter les futurs forces masticatoires et un éventuel ancrage bicortical implantaire (14).
– Une épaisseur d’os cortical plus importante (vs scapula ou crête iliaque) lui conférant une résistance plus importante aux forces de torsion appliquées sur un implant (15).
– Une forme homogène permettant de rétablir un contour harmonieux du visage et une adaptation à l’os des maxillaires encore en place (son bord antérieur forme la future crête alvéolaire et sa face latérale forme la face endo-buccale).
– Une longueur importante suffisante à reconstruire presque n’importe quelle perte de substance mandibulaire (16).
● Structure vasculaire :
– Un important pédicule vasculaire rendant la vascularisation du greffon extrêmement fiable (17). Constitué d’une artère et de deux veines satellites, ce pédicule confère au greffon une grande résistance vis-à-vis des radiothérapies et des chimiothérapies (18).
– Une vascularité médullaire et périostée permettant des gestes d’ostéotomies sur le lambeau sans la compromettre (19)(20).
– Le LLF vascularisé présente une bonne densité osseuse et présente l’avantage de subir une hypertrophie après mise en charge implantaire. Au contraire des greffes non vascularisé et des allogreffes qui ne réaliseront pas d’hypertrophie (21)(22).
● Technique chirurgicale :
– Une distance du site donneur au site receveur permettant une approche simultanée à deux équipes chirurgicales et diminuant ainsi sensiblement le temps opératoire (8).
– Des séquelles fonctionnelles et esthétiques du site donneur négligeables et avec une faible morbidité, la fibula étant un os dont le rôle n’est qu’accessoire lors de la marche (17).
– L’apport de la palette cutanée ou de la palette musculaire permettant de remplacer les tissus mous abimés par la résection osseuse que ce soit du côté intra oral (joue, muqueuse, plancher buccal…) et/ou sur le côté cutané (menton, joue…) .
Il reste néanmoins des applications cliniques à l’os iliaque et scapulaire car l’utilisation du lambeau libre de fibula peut être contre-indiqué ou peu utilisé selon les équipes chirurgicales .
Concernant son utilisation en fermeture des communications bucco-sinuso-nasales, certaines études, de manière contradictoire, rapportent une amélioration de la qualité de vie et des fonctions orales des reconstructions par lambeau libre de fibula en comparaison aux prothèses obturatrices bien que les indications soient souvent très différentes .
Inconvénients et limites
L’utilisation de la fibula dans la reconstruction des pertes de substances des maxillaires doit obéir à certaines limites et présente des inconvénients :
– Les anomalies vasculaires : pouvant contre-indiquer la faisabilité du prélèvement fibulaire, couramment analysée par une échographie doppler artérielle et veineuse des membres inférieurs .
– Complications orthopédiques : baisse de mobilité du pied ou un défaut de cicatrisation de la plaie pouvant nécessiter la mise en place d’une greffe de peau (19).
– Différences tissulaires : la palette cutanée est plus fragile et plus mobile que la gencive attachée. Cela va prédisposer à un hygiène bucco-dentaire difficile et entraîner des défauts de stabilisation prothétique et/ou d’émergence implanto-prothétique (35)(36)(37).
– Différence de hauteur entre la mandibule native et le greffon (Fig. 7) : la hauteur occlusale prothétiquement utilisable sera perturbée entraînant des difficultés prothétiques. Ce défaut vertical pourra être compensé par différentes techniques chirurgicales (cf. 3.6)
– L’absence de vestibule et/ou de sillon glosso-pelvien par la présence de brides cicatricielles : dans certaines indications, des vestibuloplasties pourront être proposées, bien que le pronostic ne soit pas toujours très favorable et nécessite souvent la mise en place de conformateur ou de cicatrisation guidée par rebasage prothétique fréquent.
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Table des matières
INTRODUCTION
I. Rappels généraux
1. Étiologies des pertes de substances
2. Conséquences des pertes de substances
3. Le Lambeau libre de fibula
3.1. Caractéristique anatomique de la fibula
3.2. Historique
3.3. Le greffon micro anastomosé de fibula
3.4. Avantages
3.5. Inconvénients et limites
3.6. Technique d’augmentation osseuse verticale
3.6.1. Le lambeau en « double palette »
3.6.2. La distraction ostéogénique verticale
3.7. Étapes chirurgicales
3.7.1. Chirurgie d’exérèse
3.7.2. Prélèvement fibulaire
3.7.3. Chirurgie reconstructrice
3.7.4. Réhabilitation implantaire
II. Revue de la littérature
1. Introduction
2. Matériels et méthodes
3. Résultats
4. Discussion
5. Conclusion
III. Bibliographie
CONCLUSION
