Étiologie biopsychosociale : perspectives cognitivo-comportementale et psychodynamique

Conséquences biopsychosociales

L’excès de poids à l’ adolescence peut engendrer différents problèmes de santé physique à court terme, notamment des troubles métaboliques (p. ex., diabète de type 2), des facteurs de risque cardiovasculaire (p. ex., hypertension artérielle, dyslipidémie), des difficultés respiratoires (p. ex., asthme, apnée obstructive du sommeil), des complications orthopédiques (p. ex., maladie de Blount), des problèmes digestifs (p. ex., reflux gastro-oesophagien) et des affections hépatiques (p. ex., stéatose hépatique) (Cazale et al., 2012; Institut national d’ excellence en santé et en services sociaux, 2012; Organisation mondiale de la santé, 2014; Roberts et al., 2012). À long terme, comme l’ adolescent est plus susceptible de conserver son excès de poids, voire de l’ augmenter, que de le perdre (Singh, Mulder, Twisk, van Mechelen, & Chinapaw, 2008; The, Suchindran, North, Popkin, & Gordon-Larsen, 2010), il devient également plus à risque de développer des maladies, souvent chroniques, à un âge adulte moins avancé (p. ex., maladies cardiovasculaires, troubles musculo-squelettiques, ‘cancers). Ces maladies sont associées à un plus haut risque de décès prématuré, c’ est-à-dire à une diminution de l’ espérance de vie (Reilly & Kelly, 2011), ainsi qu’à certaines incapacités qui peuvent avoir un impact sur la qualité de vie.

Quant à l’impact psychosocial à court terme de l’excès de poids, celui-ci dépend notamment d’une interaction entre la personnalité de l’adolescent et l’ environnement (Oderda & Tounian, 2013). Par exemple, certains seront plus touchés que d’autres par l’ intimidation, que ce soit concernant sa survenue ou son impact émotionnel. De fait, un adolescent en excès de poids présentant une faible estime personnelle et de pauvres habiletés sociales sera davantage susceptible d’ être victime d’intimidation qu’un adolescent du même poids qui ne présente pas ces caractéristiques. S’ il y a lieu, les moqueries seront également plus ou moins douloureuses psychologiquement selon l’ estime personnelle ou d’ autres facteurs comme l’importance accordée au regard des autres. En outre, il faut préciser que certains adolescents peuvent investir positivement leur corps, alors que d’autres seront plus enclins à une insatisfaction de leur image corporelle : l’EQSJS de 2010-2011 révèle d’ ailleurs qu’environ un adolescent sur trois en excès de poids est satisfait de son apparence physique (Bégin et al., 2006; Cazale et al., 2012). Malgré l’ importance de la variabilité interindividuelle en ce qui concerne les conséquences de l’excès de poids, il semble que les adolescents présentant cette condition physique soient globalement plus à risque de vivre des symptômes somatiques liés au stress, de rapporter des problèmes scolaires (p. ex., diminution de la motivation et de la concentration), d’expérimenter des problèmes intemalisés (p. ex., symptômes anxieux et dépressifs), ainsi que de connaître un faible sentiment de bien-être et de satisfaction face à la vie (Cazale et al., 2012; Institut national d’ excellence en santé et en services sociaux, 2012; Roberts et al., 2012).

Par ailleurs, à long terme, l’excès de poids et ses conséquences psychosociales semblent liés au développement ou au maintien de représentations défavorables de soi et des autres qui peuvent persister à l’âge adulte, comme c’est le cas pour les schémas précoces inadaptés dont il sera question ultérieurement (Calvete, 2014). Par exemple, un adolescent victime d’ intimidation peut intérioriser des patrons relationnels, basés sur des cognitions telles que « les autres sont dangereux, source d’ humiliation et de rejet », lesquels favorisent le maintien de son rôle de victime dans des relations futures. La discrimination sociale, en plus des variables personnelles, peut expliquer d’autres conséquences à l’âge adulte, notamment sur le plan de l’emploi et de la vie amoureuse (Bégin et al., 2006; Institut national d’ excellence en santé et en services sociaux, 2012). Afin de prévenir les conséquences à court et à long terme de l’excès de poids, tant sur le plan physique que psychosocial, deux types d’ intervention différents sont décrits dans la littérature: les traitements du paradigme traditionnel et les traitements du nouveau paradigme.

Paradigme traditionnel: interventions centrées sur la perte de poids. La plupart des traitements de l’excès de poids se basent sur le modèle de la balance énergétique selon lequel la perte de poids dépend d’un déséquilibre négatif où les calories dépensées excèdent les calories consommées et ce, au long cours. À cet effet, il existe trois types de traitements traditionnels: chirurgical, pharmacologique et comportemental (Bégin et al., 2006; Institut national d’ excellence en santé et en services sociaux, 2012). L’approche chirurgicale (c.-à-d., chirurgie bariatrique) regroupe deux types d’ intervention: les techniques qui diminuent l’ ingestion alimentaire par la réduction de la capacité gastrique (p. ex., pose d’un anneau fixe ou ajustable qui forme un réservoir gastrique de petit volume) et celles dites mixtes associant restriction gastrique et malabsorption intestinale (p. ex., création d’un système de court-circuit ou de dérivation).

Chez les adolescents, en plus d’être réservée pour les cas d’obésité morbide, la chirurgie bariatrique serait plus difficilement accessible et les données disponibles jusqu’à maintenant se montreraient insuffisantes pour tirer des conclusions valides sur son efficacité ou les risques associés (Agence d’évaluation des technologies et des modes d’ intervention en santé, 2005; Institut national d’excellence en santé et en services sociaux, 2012). L’approche pharmacologique est également réservée aux adolescents présentant un excès de poids important. En plus d’ être engagés dans une intervention axée sur le mode de vie (voir paragraphe suivant) qui s’avère insuffisante, ces derniers doivent présenter une obésité très grave (score-z de l’IMC égal ou supérieur à 3,5) ou une obésité grave (score-z de l’lMC égal ou supérieur à 3,0) accompagnée de comorbidités ou de facteurs de risque cardiométabolique. L’orlistat est le seul médicament recommandé pour traiter l’obésité chez les adolescents et il ne doit être prescrit que dans un contexte de soins spécialisés ou surspécialisés (Institut national d’ excellence en santé et en services sociaux, 2012). Son effet sur la perte de poids est causé par la diminution des calories absorbées. En effet, comme inhibiteur des enzymes permettant la digestion des gras alimentaires, il empêche environ un tiers de l’absorption de ceux-ci par le tractus gastrointestinal. L’efficacité de l’ orlistat serait limitée quant à l’ ampleur de la perte de poids qui s’avère faible à court terme ainsi que pour le maintien des bienfaits qui demeure incertain à long terme.

Enfin, l’approche comportementale axée sur le mode de vie peut inclure trois composantes: une modification de l’alimentation qui doit assurer un apport nutritionnel adéquat et une teneur en calories correspondant aux besoins physiologiques, une augmentation de l’ activité physique associée à une réduction des comportements sédentaires, ainsi que des techniques de gestion du comportement. Ces dernières sont le plus souvent inspirées de la thérapie cognitivo-comportementale traditionnelle de deuxième vague et ont pour but de favoriser la modification des habitudes de vie. Elles regroupent, entre autres, l’auto-observation (p. ex., réalisation de tableaux pour suivre l’ évolution des changements et faire des liens entre eux), la résolution de problème, la restructuration cognitive, l’ identification des obstacles personnels et des situations à risque, le contrôle des stimuli (c.-à-d., modification de l’environnement pour favoriser les comportements désirés et limiter les comportements indésirés), la gestion des contingences (c.-à-d., système de récompenses) et la prévention de la rechute (Bégin et al., 2006; Institut national d’ excellence en santé et en services sociaux, 2012; Wilfley et al.,2012). Chez les enfants et les adolescents, l’approche comportementale, particulièrement quand elle combine ses différentes composantes, serait efficace pour réduire à court ou moyen terme (deux ans) le niveau d’obésité (Institut national d’excellence en santé et en services sociaux, 2012; Kitzmann et al., 2010; Wilfley et al., 2007). Cependant, rares sont les études qui se penchent sur le maintien à long terme du poids perdu alors que celui-ci est habituellement repris en trois ans chez les adultes (Bégin et al., 2006). En s’appuyant sur les données disponibles chez les adultes, il est possible de croire que la difficulté à maintenir le poids perdu ainsi que les changements d’ habitudes de vie associés pourrait également représenter une problématique chez les enfants et les adolescents (Wilfley et al., 2012). Or, un nouveau paradigme en matière de gestion du poids propose une alternative à l’ objectif de perte de poids: la promotion de la santé globale et l’ acceptation de soi.

Thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT) Description théorique du modèle. L’ACT (Hayes et al., 1999), tout comme la thérapie des schémas, est apparue au début des années 1990 et fait partie de la troisième vague en TCe. Bien qu’elle découle principalement de l’approche cognitivocomportementale, elle présente aussi des interventions prenant assises sur des concepts humanistes et psychodynamiques (Dionne, 2009; Gillanders, 2011). Sur le plan empirique, l’ACT n’a pas été démontrée comme un traitement de choix pour aucune problématique (Ost, 2014). Toutefois, elle présenterait une efficacité probable dans le traitement de plusieurs conditions mentales telles que la dépression et l’ anxiété. Par ailleurs, dans leurs revues respectives des écrits scientifiques, Murrell et Scherbarth (2011) ainsi que Semple et Burke (2012) rapportent que les résultats disponibles à ce jour sur l’ACT appliquée aux enfants et aux adolescents sont prometteurs pour plusieurs problématiques, dont l’ anorexie, les troubles anxieux, la dépression, la douleur chronique et les comportements à risque.

TI est possible de consulter ces derniers auteurs ou Coyne, McHugh et Martinez (20 Il) pour une présentation détaillée de ces résultats. Si elle exige l’élaboration d’expérimentations plus larges afin de constituer un traitement probant, notamment pour les adolescents (Montgomery, Kim, Springer, & Learrnan, 2013), l’ACT présente néanmoins quelques études de plus petites tailles démontrant une efficacité en ce qui concerne l’excès de poids (voir sous-section suivante). Face à cet état physique, l’ACT permet de comprendre en quoi les comportements qui l’engendrent ou le maintiennent (p. ex., surconsommation alimentaire, sédentarité) ont pour fonction l’évitement expérientiel ainsi que d’acquérir, en conséquence, des habiletés plus adaptées de régulation émotionnelle (Gillanders, 2011; Gregg, Almada, & Schmidt, 2011). L’ intervention se base sur six axes thérapeutiques, c’est-à-dire contact avec l’ instant présent, acceptation, défusion, soi comme contexte, valeurs et actions, lesquels convergent vers trois principales capacités à développer chez un individu, à savoir: s’ouvrir aux événements internes sans tenter de les éviter, dissocier le langage interne de l’ identité et du comportement, puis maintenir un comportement orienté vers une valeur. 0

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Table des matières

Sommaire
Remerciements
Introduction
Développement
Caractéristiques générales de l’excès de poids chez les adolescents
Définition et classification
Excès de poids et troubles du comportement alimentaire
Statistiques canadiennes et québécoises
Étiologie biopsychosociale : perspectives cognitivo-comportementale et psychodynamique
Conséquences biopsychosociales
Méthodes de traitement
Paradigme traditionnel : interventions centrées sur la perte de poids
Nouveau paradigme: interventions centrées sur l’ acceptation de soi
Apport de deux approches intégratives en psychologie dans ‘ la
compréhension de l’excès de poids
Thérapie des schémas
Description théorique du modèle
Données empiriques en lien avec l’excès de poids
Thérapie d’ acceptation et d’engagement (ACT)
Description théorique du modèle
Données empiriques en lien avec l’excès de poids
Bilan comparatif entre les interventions traditionnelles et celles découlant des approches intégratives
Plan d’ intervention individuelle jumelant la thérapie des schémas et l’ACT pour l’excès de poids selon le nouveau paradigme
Adaptations conseillées pour les adolescents
Contenu détaillé des interventions suggérées
Phase d’ évaluation initiale
Phase active de l’ intervention
Phase de maintien de l’intervention
Illustration du plan d’ intervention par un cas fictif
Réflexion critique sur le plan d’ intervention proposé
Avantages
Inconvénients
Perspectives de recherche en lien avec le plan d’ intervention
Conclusion
Références
Appendice A. Plan d’ intervention individuelle jumelant la thérapie des schémas et l’ACT pour les adolescents présentant un excès de poids
Appendice B. Exemples d’exercices et de métaphores pouvant être utilisés dans le plan d’intervention

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