Soutenance mémoire
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Résultats du questionnaire commun :
Dans cette étude, 145 questionnaires ont été récupérés, 2 questionnaires ont été exclus car les sages-femmes libérales ne travaillaient pas en région Sud PACA et Corse. Il y a donc 143 questionnaires qui ont été retenus.
Corse, elles ont toutes été contactées. Le taux de réponse est donc de 143 sur 571 (25%). En fonction des questionnaires, les caractéristiques générales sont rapportées dans le tableau 1. Il y avait 124 sages-femmes qui avaient obtenu leur diplôme en France (dont 43 qui l’avaient obtenu à l’Ecole de Maïeutique de Marseille, 20 à l’Ecole de Maïeutique de Nîmes et 11 à l’Ecole de Maïeutique de Montpellier). Il y avait 18 sages-femmes qui avaient obtenu leur Diplôme en Belgique et 1 en Italie (Tableau 2).
Dans cette étude, 136 sages-femmes (95%) étaient satisfaites de l’extension des compétences en matière de pratique de l’IVG par les sages-femmes (Tableau 3) car :
– C’est une nouvelle compétence utile pour les patientes : 21 réponses (14,7%).
– La sage-femme peut prendre en charge la femme dans sa globalité : 21 réponses (14,7%).
– Cela permet de réduire le délai et de faciliter l’accès à l’IVG médicamenteuse : 18 réponses (12,6%).
Les réponses données par les sages-femmes non satisfaites par l’extension des compétences en matière de pratique de l’IVG médicamenteuse sont rapportées dans le tableau 4.
Les principales raisons pour lesquelles les sages-femmes avaient trouvé le nombre d’heures de cours insuffisant étaient que les cours étaient trop théoriques, et manquaient d’application (20 réponses soit 24,4%) et que ce n’était pas dans les compétences à l’époque (25 réponses soit 30,5%) (Tableau 5).
Sages-femmes libérales pratiquant des IVG médicamenteuses
Dans cette étude, il y avait 49 sages-femmes sur 143 qui pratiquaient des IVG médicamenteuses (34,3%) (Tableau 1).
Les difficultés que rencontraient les sages-femmes libérales à pratiquer des IVG médicamenteuses sont rapportées dans le diagramme 1. Les raisons principales étaient : le dépassement du terme autorisé pour avorter en cabinet de ville (27 réponses soit 55,1%) et les patientes qui ne savaient pas qu’elles pratiquaient les IVG (18 réponses soit 36,7%).
Les difficultés, que rencontraient les sages-femmes libérales, liées au réseau médical, sont rapportées dans le diagramme 2. Les principales réponses étaient : l’absence de difficultés (24 réponses soit 49%) et l’accès difficile à un appareil d’échographie (12 réponses soit 24,5%).
Les professionnels de santé envoyaient très majoritairement leurs patientes pour dater la grossesse vers une sage-femme ayant un DU d’échographie (34 réponses soit 69,4%), vers un échographiste (26 réponses soit 53,1%) et/ou vers un gynécologue (17 réponses soit 34,7%) (Diagramme 3).
Les difficultés rencontrées par 14.3% des sages-femmes lors de la signature des conventions ont été d’ordre administratif car certains centres hospitaliers étaient longs à donner une réponse (Tableau 6).
Il y avait 37 sages-femmes (75,5%) qui ne possédaient pas d’appareil d’échographie, 46 sages-femmes (93,9%) qui ont effectué une formation à la pratique des IVG médicamenteuses, 38 sages-femmes (77,6%) qui pensaient que le forfait attribué pour les IVG médicamenteuses était insuffisant, 42 sages-femmes (85,7%) qui pensaient que l’assurance maladie devrait réévaluer le forfait et 46 sages-femmes (93%) effectuaient entre 0 et 15 IVG par mois (Tableau 6).
Le temps pour faire les démarches varie d’une demi-journée à 15 mois (Tableau 6).
De très nombreux centres hospitaliers, centres hospitaliers universitaires ainsi que des cliniques privées (23 centres répertoriés dans cette étude) signaient des conventions dans la région Sud PACA et Corse avec des sages-femmes libérales (Tableau 7).
Les principales raisons pour lesquelles les sages-femmes ont signé la convention avec un centre en particulier étaient la proximité du centre avec le lieu d’exercice (25 réponses soit 51,0%) et c’était le seul centre aux alentours qui proposait de faire signer les conventions (8 réponses soit 16,3%) (Tableau 8).
Les principales raisons professionnelles qui ont amené les sages-femmes à réaliser des IVG médicamenteuses étaient l’évolution du métier de sage-femme (44 réponses soit 89,8%) et la diversification de leur offre de soins aux patientes (43 réponses soit 87,8%) (Diagramme 4).
Les raisons liées au parcours de soins qui ont amené les sages-femmes à réaliser des IVG en cabinet de ville sont rapportées dans le diagramme en barres 5. Les principales raisons étaient de diminuer le délai de prise en charge et faciliter l’accès à l’IVG (44 réponses soit 89,8%), de répondre à la demande de leur patientèle (33 réponses soit 67,3%) et la prise en charge complète de la grossesse (32 réponses soit 65,3%).
Les sages-femmes libérales ont effectué une formation soit dans un centre hospitalier (23 réponses soit 46,9%), soit dans un centre de formation spécifique à l’orthogénie (19 réponses soit 38,8%), soit dans le cadre de leur Diplôme Universitaire (7 soit 14.3%) (Tableau 9).
Les principales raisons qui ont amené les sages-femmes à faire une formation à la pratique des IVG médicamenteuses étaient la nécessité pour se lancer / besoin de se former / être à jour / être à l’aise (26 réponses soit 53,1%) et car c’est obligatoire pour signer la convention (6 réponses soit 12,2%) (Tableau 10).
Les principales réponses à la question « comment informez-vous vos patientes que vous pratiquez des IVG médicamenteuses » étaient la prise de rendez-vous en ligne (19 réponses soit 39%) et les informations données au cours des consultations (13 réponses soit 27%) (Tableau 11).
sages-femmes libérales voulant pratiquer des IVG médicamenteuses
Les principales difficultés liées au réseau de proximité que rencontraient les sages-femmes sont les problèmes d’accessibilité à un appareil d’échographie (12 réponses soit 26,1%), et difficultés à signer les conventions (11 réponses soit 23,9%) (Diagramme 6).
Les principales craintes qu’avaient les sages-femmes pour se lancer dans la pratique des IVG médicamenteuses étaient la peur des effets secondaires (22 réponses soit 47,8%) et la peur de l’échec de l’IVG médicamenteuses (22 réponses soit 47,8%) (Diagramme 7).
Les différents professionnels de santé vers qui les sages-femmes orientaient leurs patientes qui désiraient une IVG sont principalement leurs consoeurs sages-femmes (25 réponses soit 54,3%), et les centres hospitaliers (28 réponses soit 60,9%) (Diagramme 8).
Le diagramme 9 montre que 58 % des sages-femmes comptaient faire leurs démarches pour ajouter à leurs compétences la pratique des IVG médicamenteuses dans l’année.
Les principales raisons pour lesquelles les sages-femmes n’avaient pas fait les démarches avant sont des problèmes d’agenda personnel (21 réponses soit 45,7%), et des problèmes d’accès aux informations (13 réponses soit 28,3%) (Diagramme 10).
Il y avait 27 sages-femmes libérales (58,7%) qui connaissaient le forfait attribué aux IVG médicamenteuses et 23 sages-femmes libérales (50%) qui pensaient que le forfait des IVG médicamenteuses devrait être réévalué. (Les autres questions fermées : demande en matière d’IVG et forfait suffisant ont été regroupées dans le tableau 6 de l’annexe 1).
Les sages-femmes comptaient informer le grand public qu’elles exerçaient des IVG médicamenteuses principalement par transmission orale de personne à personne (40 réponses soit 87%) ou via l’affichage dans la salle d’attente (32 réponses soit 69,6%). (Diagramme 11).
Sages-femmes libérales ne voulant pas pratiquer des IVG médicamenteuses
Les principales raisons pour lesquelles les sages-femmes ne voulaient pas pratiquer d’IVG médicamenteuses sont les connaissances insuffisantes (21 réponses soit 42,9%), trop de démarches administratives (14 réponses soit 2,6%), le forfait insuffisant (10 réponses soit 20,4%) et l’insuffisance de matériel (10 réponses soit 20,4%) (Diagramme 12).
77,6% des sages-femmes qui ne voulaient pas pratiquer d’IVG médicamenteuses ne voulaient pas changer d’avis même si des conditions changeaient (Tableau 13).
Les sages-femmes voudraient changer d’avis si les médicaments n’étaient pas à la charge du cabinet (3 réponses) et si la cotation était meilleure (3 réponses) (Tableau 14).
20,4% des sages-femmes changeraient d’avis si les médicaments n’étaient pas à la charge du cabinet, s’il y avait une meilleure cotation, si l’accompagnement pré et post IVG était meilleur, s’il y avait moins de consultations obligatoires, s’il y avait un réseau de proximité en cas d’échec ou si la demande des patientes augmentait (Tableau 15).
Ressenti général des sages-femmes sur l’ajout de cette nouvelle pratique à leurs compétences :
Dans cette étude, 95,1% des sages-femmes sont satisfaites ou plutôt satisfaites de l’ajout de la pratique des IVG médicamenteuses à leurs compétences notamment car cela leur permet d’acquérir une nouvelle compétence utile à leur patientes (14,7%), de prendre en charge la femme dans sa globalité (14,7%), de diminuer le délai de prise en charge (8,4%), d’être bienveillantes (8,4%) et de répondre à la demande des patientes (9,1%). Ainsi, les sages-femmes sont totalement en accord avec l’ajout de cette nouvelle compétence et y trouvent leur place légitime. La majorité des sages-femmes (71,3%) ont trouvé que les cours donnés pendant leurs études étaient insuffisants. Lors de leur formation initiale, les sages-femmes ont pensé que les cours étaient trop théoriques (24,4%) et qu’il n’y avait pas assez d’application (cas cliniques) (30,5%). Les cours étaient donc inadaptés notamment car l’IVG médicamenteuse ne faisait pas partie de leurs compétences à l’époque.
Dans cette étude, il y avait 49 sages-femmes libérales (34,3%) qui pratiquent des IVG médicamenteuses, 46 sages-femmes libérales (32,2%) qui vont ajouter à leurs compétences la pratique des IVG médicamenteuses et 48 sages-femmes libérales (33,6%) qui ne veulent pas pratiquer d’IVG médicamenteuses. Les réponses sont homogènes, et il est probable que dans quelques années il y ait une augmentation du nombre de sages-femmes qui pratiquent des IVG médicamenteuses dans la région Sud PACA et Corse car près d’un tiers des sages-femmes libérales ayant répondu à cette étude vont ajouter à leurs compétence la pratique des IVG médicamenteuses dans les mois/années à venir.
Etat des lieux sur la pratique des IVG médicamenteuses par les sages-femmes libérales :
La majorité des sages-femmes 85,7% n’a pas de difficulté à signer les conventions.
Leurs difficultés principales à réaliser ces IVG médicamenteuses sont le dépassement du terme autorisé pour avorter en cabinet libéral (55,1%), la non-connaissance par les patientes de cette nouvelle compétence (36,7%) et des patientes qui sont mal orientées (22,6%).
De nombreuses sages-femmes (75,5%) n’ont pas d’appareil d’échographie ce qui signifie qu’il est impératif de travailler en réseau avec un échographiste pour pouvoir dater les grossesses. Les sages-femmes orientent donc leurs patientes principalement vers une sage-femme qui a le DU d’échographie (69,4%) ou vers un échographiste (53,1%).
Cependant presque la moitié des sages-femmes libérales qui pratiquent des IVG médicamenteuses (49%) n’ont pas de problème lié au réseau médical.
Cette étude montre que la grande majorité des sages-femmes (93,9%) a effectué une formation à la pratique des IVG médicamenteuses pour se lancer, car elles en avaient besoin pour être à jour et être à l’aise ou uniquement car c’était obligatoire.
Dans la région Sud PACA, de nombreuses formations sont accessibles (centre hospitalier avec lequel elles ont signé les conventions, formations spécifiques, et des Diplômes Universitaires de Gynécologie).
Dans cette étude, les sages-femmes (51,0%) ont signé leur convention avec le centre de proximité. Cette étude montre aussi qu’il est plus facile de signer la convention quand elles ont déjà travaillé avec le centre. Le temps pour signer les conventions varie d’une demi-journée à 18 mois, tout dépend de la réactivité de l’administration.
Les sages-femmes trouvent, pour une grande majorité (77,6%), que le forfait attribué aux IVG médicamenteuses est insuffisant et une grande majorité (85,7%) pense qu’une réévaluation par l’assurance maladie serait intéressante.
Les principales raisons qui ont poussé les sages-femmes libérales à réaliser des IVG médicamenteuses en cabinet de ville sont de diminuer le délai de prise en charge et de faciliter l’accès à l’IVG (89,8%), de répondre à la demande de la patientèle (67,3%) et de prendre en charge la grossesse dans son intégralité (65,3%).
Les raisons professionnelles qui ont amené les sages-femmes à réaliser des IVG sont l’évolution du métier de sage-femme (89,8%), la volonté de diversifier l’offre aux patientes (87,8%) et d’intégrer une nouvelle pratique à leur exercice (63,3%).
Les sages-femmes interrogées pratiquent régulièrement des IVG, de 0 à 15 IVG par mois. Comme cet exercice au sein des cabinets de sages-femmes libérales est récent, les sages-femmes informent leurs patientes pour le moment via leur site internet, via un site de prise de rendez-vous en ligne, au cours des consultations, par transmission orale de personne à personne, via les médecins généralistes et via leur carte de visite.
Il y a pour le moment un manque de visibilité de ce nouvel exercice au sein des cabinets de sages-femmes libérales.
Les sages-femmes libérales qui ne pratiquent pas et voudraient pratiquer des IVG médicamenteuses
Les sages-femmes libérales qui voudraient pratiquer des IVG médicamenteuses avaient comme principales difficultés à se lancer dans la pratique : pour 47,8% la peur des effets secondaires, pour 47,8% l’échec de l’IVG médicamenteuse, pour 19,6% les nombreuses consultations et pour 23,9% l’accompagnement psychologique pré et post IVG. L’étude menée par le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français en 2016 a montré que les grossesses évolutives concernent moins de 1% des femmes ayant débuté l’IVG médicamenteuse avant 7 SA., que le risque de transfusion est rare (estimé à 0,1%) et que le risque de geste chirurgical en raison de saignements trop abondants est estimé entre 0,65 et 2,49% et qu’il augmente avec l’âge gestationnel (10). Les sages-femmes avaient comme difficultés un problème d’accès aux informations (28,3%) et des problèmes d’agenda personnel (45,7%), ce qui implique que la mise en place des IVG médicamenteuses en cabinet libéral est une décision qui se réfléchit et qui nécessite de prendre du temps pour sa mise en place.
Les sages-femmes avaient aussi comme difficultés liées au réseau, des problèmes d’accessibilité à un appareil d’échographie (26,1%), des difficultés à dater les grossesses (19,6%), des difficultés à signer les conventions (23,9%) et la peur du manque de disponibilité des centres de référence (15,2%).
Il est donc retrouvé les mêmes difficultés que rencontrent les sages-femmes qui pratiquent déjà des IVG médicamenteuses.
Plus de la moitié des sages-femmes (58%) vont ajouter à leur activité la pratique des IVG médicamenteuses dans l’année et la grande majorité des sages-femmes (80,4 %) avaient entre 0 et 5 demandes d’IVG par mois.
Ainsi, pour le moment, elles orientaient leurs patientes vers une consoeur sage-femme qui exerce les IVG médicamenteuses (54,3%) ou vers le centre hospitalier le plus proche (60,9%).
Cette étude montre de nouveau l’importance de mettre en place un réseau de proximité pour être bien entouré.
Les sages-femmes libérales comptaient informer leurs patientes par transmission orale de personne à personne (87%), par affichage dans les salles d’attente (69,6%), par le site du planning familial (32,6%). Elles comptent aussi utiliser leur site internet et le réseau de médecins traitants. Mais d’après l’article R4127-340 du code de santé publique la sage-femme libérale n’a pas le droit de faire de publicité.
L’IVG médicamenteuse étant une nouvelle compétence pour les sages-femmes depuis 2016, il leur faut le temps de se mettre à jour et de trouver une nouvelle organisation pour pouvoir l’ajouter à leurs compétences.
Seules 58,7% des sages-femmes parmi les sages-femmes qui ne pratiquent pas d’IVG médicamenteuses mais qui voudraient en pratiquer connaissaient le forfait attribué pour les IVG médicamenteuses, 32,6% des sages-femmes pensaient que ce forfait est suffisant mais 28,6% de sages-femmes ne savaient pas. De plus la moitié de ce groupe de sages-femmes pensait qu’il faudrait réévaluer le forfait et l’autre moitié ne savait pas.
Point de vue des sages-femmes libérales qui ne veulent pas pratiquer d’IVG médicamenteuses
Chez les sages-femmes qui ne veulent pas exercer d’IVG médicamenteuses plus de la moitié ne veut pas changer d’avis (77,6%) même si des conditions changeaient
Les sages-femmes ne veulent pas pratiquer d’IVG médicamenteuses car elles n’ont pas de connaissances suffisantes (42,9%), trouvent qu’il y a trop de démarches administratives (28,6%), et signalent un manque de disponibilité ou la pratique déjà de trop nombreuses spécialités. Ce n’est finalement pas un problème de clause de conscience.
De plus, ici aussi le forfait insuffisant attribué aux IVG est un frein.
Des sages-femmes voudraient bien changer d’avis si le forfait était augmenté, si les médicaments n’étaient pas à la charge du cabinet et s’il y avait une meilleure cotation.
Elles ont proposé comme solutions pour améliorer l’accès à l’IVG médicamenteuse de mettre à jour une liste des praticiens pratiquant cet acte libéral, d’informer les femmes de manière générale, d’améliorer le réseau et de laisser aux sages-femmes libérales les entretiens pré et post IVG.
Etats des lieux lors de précédentes études ou dans d’autres régions
En 2019 dans le mémoire d’Aude BIZIEN « L’Interruption volontaire de grossesse médicamenteuse : état des lieux des pratiques des sages-femmes libérales du Finistère » il y avait seulement 2 sages-femmes libérales sur 48 (4,2%) qui réalisaient des IVG médicamenteuses, 30 sages-femmes (62,5%) qui ne souhaitaient pas intégrer cette pratique et 16 sages-femmes libérales (soit 33.3%) qui souhaitaient intégrer dans un futur proche cette pratique. Les sages-femmes veulent pratiquer des IVG médicamenteuses pour pouvoir répondre à un problème de santé publique ainsi qu’à la demande des femmes. Il y a aussi beaucoup de sages-femmes libérales qui pensent que la formation initiale est insuffisante et mal adaptée. Les enseignements reçus sur la pratique de l’IVG médicamenteuse au cours de la formation initiale ainsi que l’âge des sages-femmes libérales n’influent pas ici non plus sur leur pratique des IVG médicamenteuses (12). D’autre part beaucoup de sages-femmes travaillent aussi en réseau, entre-elles ou avec les médecins et les échographistes. En contrepartie, certaines sages-femmes ont des difficultés à se lancer par manque de réseau, un manque de visibilité est ressenti aussi par les sages-femmes libérales car il n’existe pas, dans le Finistère, de liste ou d’annuaire permettant aux femmes de savoir où s’orienter en ville (12).
En 2016, d’après le mémoire de Pauline SEILER « Sage-femme et interruption volontaire de grossesse médicamenteuse. Enquête auprès des sages-femmes de la région Provence Alpes Côte d’Azur (PACA) », la motivation principale des sages-femmes était l’amélioration de l’accès à l’IVG, et 163 des sages-femmes (54,21%) ayant répondu à son étude avaient considéré que cet ajout était en adéquation avec leurs compétences (13).
Dans son mémoire de 2017, Axelle BULKE, a effectué une enquête auprès des sages-femmes libérales des départements du Calvados, de la Manche et de l’Orne. Dans son étude, 32 des sages-femmes interrogées (65,3%) pensaient que cette nouvelle compétence avait été confiée aux sages-femmes du fait d’un accès difficile à l’IVG en ville, et 20 sages-femmes (95,2 %) déclaraient vouloir répondre à un problème de santé publique à travers cette activité (14).
Etude comparative chez les médecins généralistes
Une étude similaire a été réalisée par Maëlise CAILLE en 2018 sur une thèse portant sur « Les freins à la réalisation des interruptions volontaires de grossesse en médecine générale dans les Bouches du Rhône » et les principaux freins retrouvés dans cette enquête sont : le manque de compétence des médecins généralistes dans ce domaine (58.9%), la crainte des complications médicales des IVG médicamenteuses (40%), la surcharge de contraintes administratives (14,4%), et enfin l’absence d’adhésion sur le plan éthique (10%) (15).
Ces mêmes résultats sont retrouvés dans l’étude chez les médecins généralistes par LEROY et al dans la thèse « Médecine générale de ville et interruption volontaire de grossesse médicamenteuse en région Grand Est, France ». La principale motivation professionnelle est l’amélioration de l’accès à l’avortement, la demande des patientes, l’intérêt pour la gynécologie, et une diversification de leur activité. En revanche, ils déplorent un défaut de valorisation de cette activité chronophage. Ces prises en charge sont personnalisées et permettent une meilleure confidentialité pour la patiente mais le risque de complications et l’expulsion à domicile restent limitants. Le développement de cette activité est nécessaire pour maintenir une réponse adaptée au droit à l’avortement, mais des actions pour lever certains freins sont à mettre en place (16).
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Table des matières
I. Introduction
II. Matériels et méthode
III. Résultats
Résultats du questionnaire commun
Résultats du questionnaire 1 : Sages-femmes libérales pratiquant des IVG médicamenteuses
Résultats du questionnaire 2 : sages-femmes libérales voulant pratiquer des IVG médicamenteuses
Résultats du questionnaire 3 : Sages-femmes libérales ne voulant pas pratiquer des IVG médicamenteuses
IV. Limites et biais
V. Discussion
Ressenti général des sages-femmes sur l’ajout de cette nouvelle pratique à leurs compétences
Etat des lieux sur la pratique des IVG médicamenteuses par les sages-femmes libérales
Les sages-femmes libérales qui ne pratiquent pas et voudraient pratiquer des IVG médicamenteuses
Point de vue des sages-femmes libérales qui ne veulent pas pratiquer d’IVG médicamenteuses
Confrontation à la littérature
Etat des lieux sur la pratique des IVG médicamenteuses en région Sud PACA et Corse
Etats des lieux lors de précédentes études ou dans d’autres régions
Etude comparative chez les médecins généraliste
Propositions d’améliorations
VI. Conclusion
VII. Bibliographie
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