Soutenance mémoire
Forces et faiblesses de la thèse
Méthodologie
Il existe un biais de sélection inhérent à ce travail. Néanmoins, il est limité car les articles pour lesquels il existait une divergence d’opinions ont fait l’objet d’une discussion critique avant leur éventuelle inclusion. Une des limitations tient dans la restriction aux articles de langue anglaise ou française. Pour une vision représentative de l’état des lieux actuel, les articles les plus récents ont été préférés. Quelques études incluses font l’objet d’un biais de mesure par manque de puissance et d’objectivité dans les méthodes utilisées. Pour exemple le programme Exercise Is Medecine® qui est né en 2007. Une « étude pilote » publiée en 2015, a étudié l’efficacité de ce programme sur 3 mois mais seulement 36 patients ont finalement été inclus. Les auteurs soulignaient l’intérêt de confirmer ces résultats mais aucune nouvelle analyse de ce type n’a pu être identifiée, 4 ans après ces conclusions. La littérature est très hétérogène. La mise en évidence de ce biais important ne fait que souligner davantage l’importance de nouvelles études de plus grande ampleur, idéalement internationales.
Résultats
La présentation des résultats sous forme de tableaux améliore leur lisibilité. La grille de lecture commune à chaque pays s’accorde avec la volonté de synthèse associée à ce travail. Un biais de confusion n’est pas exclu dans la comparaison de réseaux et d’organisations de santé divergents. La population cible de ces différents programmes n’était pas toujours identique, certains visaient les personnes sédentaires, d’autres les patients avec une maladie chronique tandis que d’autres encore se limitaient aux patients ayant des facteurs de risques cardio-vasculaires. L’intérêt de santé publique est certain. Le bénéfice de l’activité physique sur la santé est indiscutable. La littérature scientifique continue de s’enrichir d’études économiques soulignant le coût de l’inactivité pour les systèmes de santé. Ne rien faire a un coût qui serait mieux investi dans la promotion de la santé. L’alerte est donnée. Il devient urgent de mettre en pratique les enseignements de ces 30 dernières années.
Comparabilité des réseaux
Différence de population cible
Les pays n’ont pas tous les mêmes contraintes de santé publique, selon leur épidémiologie respective. L’incidence de la sédentarité diffère substantiellement d’un pays à l’autre, au sein d’un même pays et parfois même selon les études. Par exemple, aux Etats-Unis, le taux de sédentarité est de 32,1% au Texas contre 19,2% dans l’état de Washington, selon les chiffres d’un classement de santé américain (Americas’Health Ranking). Il convient de comparer les différences structurelles avec précaution tant les modes de vie, les besoins et les systèmes de santé des pays divergent.
Sur le plan organisationnel
L’offre de soins diffère nationalement dans son agencement et son accessibilité. Différents systèmes sont prometteurs. Une organisation décentralisée des réseaux de promotion de l’activité physique avec une indépendance locale des intervenants et de leurs programmes a prouvé son efficacité en Suède.(115) Une organisation nationale – si elle se veut efficace – se doit d’être plus protocolisée, notamment par l’identification des intervenants et de leurs qualifications, par la création d’un processus de certification et par le développement de programmes d’activités adaptés à chaque niveau de risque dont dépend le patient. C’est le cas au Royaume Uni où elle permet d’augmenter de façon significative le taux d’activité physique des participants à court terme.(116) Une organisation privée bénéficiant de subventions publiques comme EIM a pris une ampleur mondiale ces dernières années bien qu’aucune étude de puissance notable n’ait démontré son efficacité. Ce réseau s’est développé autour des différentes étapes de la prescription de l’activité physique : du dépistage (collecte du marqueur « Physical Activity Vital Sign ») à la prescription médicale sur un logiciel partenaire. Il assure également l’accès à des professionnels de l’APA dont il assure la certification payante. Définir l’activité physique comme une thérapeutique à part entière nécessite la validation de son modèle de prescription par des études scientifiques de qualité (Evidence Based Medecine).(117) Il semble pertinent d’intégrer l’évaluation des programmes dès leur instauration. C’est dans cette optique que HEPA Europe (Health Enhancing Physical Activity) a développé un outil d’audit (HEPA PAT – Policy Audit Tool) des politiques publiques nationales de promotion de l’activité physique et de leurs acteurs. L’objectif est d’identifier leurs faiblesses .
Quels résultats ?
Ces programmes sont efficaces pour diminuer la sédentarité et augmenter l’AP. (120) Cependant, trop peu d’entre eux ont fait l’objet d’études permettant de confirmer cette amélioration sur le long terme. Il serait intéressant de pouvoir également démontrer l’efficacité de l’AP sur la diminution de risques concrets tels que le risque d’infarctus du myocarde, de diabète ou encore de cancer. L’étape intermédiaire de réduction des facteurs de risque (TA, poids, HbA1c) n’est pas retrouvée de façon systématique. (121) Les études tendent à conclure par projection que leurs résultats gagneraient en significativité sur le long terme mais cela reste à démontrer scientifiquement. L’évaluation coût-efficacité est essentielle pour assurer la pérennité de ces projet .
Des critères d’efficacité communs
Plusieurs facteurs influencent positivement le déroulement et l’adhésion à un programme d’activité physique adaptée.
Des réseaux pérennes et bien identifiés localement
Un programme pérenne permet une meilleure identification des interlocuteurs et idéalement un échange de connaissances. Cela participe à la sensibilisation de la population. La création de labels qualité favorise également la visibilité de ces réseaux.
La place du médecin généraliste dans le dispositif
La loi dite « Hôpital Patient Santé Territoire » (HPST) donne pour mission aux médecins de contribuer aux actions de prévention et de dépistage. La population française a une vision positive des conseils prodigués par le médecin traitant, identifié en majorité comme un interlocuteur de confiance en matière d’éducation à la santé. Les patients souhaitent que leur médecin leur prodigue des conseils de prévention, notamment en matière d’alimentation et d’AP. Ils vont régulièrement vérifier auprès de lui les informations qui leur arrivent par le biais des médias ou de leur entourage concernant les questions de santé. (122) Ils sont une majorité à rapporter avoir changé leurs comportements à l’issue de conseils prodigués par leur médecin plutôt que par les messages véhiculés par les médias. (123) Le modèle transthéorique du changement est un modèle d’approche comportementale introduit par les psychologues James O. Prochaska et Carlo C. DiClemente à la fin des années 1970.
Ce modèle, inspiré de la lutte contre le tabagisme, a pour prémices l’adoption et le maintien d’une nouvelle habitude de vie passant par différents stades de changements, caractérisés par une configuration psychologique donnée. Ainsi, dans le cadre du sport sur ordonnance, le rôle du médecin généraliste est essentiel, de la délivrance d’une ordonnance d’AP puis à travers un suivi médical régulier. Les consultations permettent de travailler les éléments motivationnels et les facteurs d’adhésion ou de non-adhésion au programme, surtout chez les patients les plus précaires. Concernant cet outil de prescription écrite, une étude prospective sur deux ans contrôlée randomisée publiée en 2008 retrouvait une amélioration significative de l’activité physique et de la qualité de vie des patients ayant bénéficié de la « Prescription Verte ». (125) Néanmoins, dans la littérature, le bénéfice d’une prescription écrite par un médecin n’est pas toujours retrouvé.
L’aspect communautaire
L’intégration dans un groupe augmente l’implication du patient. L’adhésion au programme Canadien HWI a nettement augmenté après la mise en place d’un système obligatoire de soutien social. Les participants au programme de «Prescription Verte » ont signalé se sentir plus sociables et confiants pour adhérer à des clubs. Ils étaient également motivés par les entraînements collectifs qui les incitaient à se dépasser.(127) Selon l’OMS et l’UNICEF(128) , cela positionne les individus comme agents de leur propre développement au lieu de se cantonner au rôle de bénéficiaires passifs. Les comportements néfastes de santé, difficiles à changer individuellement, peuvent se modifier grâce à l’implication dans une action collective. Le groupe transforme les normes et instaure une nouvelle dynamique de changement. L’engagement de chaque individu est important. C’est sur ce type de fonctionnement que sont basés certains groupes de malades : éducation thérapeutique et échanges de savoirs dans les associations de diabétiques, groupe de paroles dans les associations d’Alcooliques Anonymes, etc.
Favoriser l’autonomisation du patient
La démédicalisation progressive du programme autonomise l’individu. Cela s’anticipe. Le dispositif strasbourgeois de promotion de l’AP fixait un cadre limite de trois ans et avertissait d’emblée le participant d’un objectif à atteindre à moyen terme. Si la première année dans le programme était gratuite, ce n’était pas le cas des deux dernières. Cette contribution devait permettre de responsabiliser le participant dans sa pratique sportive. Après inclusion dans le programme, le « patient» devenait finalement « bénéficiaire » du dispositif.(129) La sortie du dispositif était plus facile pour les participants exerçant une activité physique au sein d’une association sportive. Ils se retrouvaient dans une continuité d’action à leur sortie, et non devant une coupure brutale, anxiogène, puisque le cadre sportif restait semblable à celui qu’ils côtoyaient depuis plusieurs semaines. L’inscription dans une structure sportive au cours du programme permettait une meilleure adhésion des patients sur le long terme comme c’est le cas au sein du réseau efFORMip.
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Table des matières
INTRODUCTION
MÉTHODES
1. Design
2. Stratégie de recherche bibliographique
3. Sélection des études
4. Diagramme de flux
RÉSULTATS
1. Australie
2. Canada
3. Etats-Unis d’Amérique
4. Finlande
5. France
6. Royaume-Uni
7. Nouvelle-Zélande
8. Suède
DISCUSSION ET CONCLUSION
1. Forces et faiblesses de la thèse
2. Comparabilité des réseaux
3. Des critères d’efficacité communs
4. Plusieurs problématiques persistent
5. Autres stratégies de promotion de l’activité physique
6. Conclusion : l’utopie des réseaux d’orientation à l’AP
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