Etat des lieux des connaissances des nullipares sur l’épisiotomie dans un contexte médiatique agité

L’anatomie du périnée

   Le périnée est défini par l’ensemble des parties molles situées en dessous du diaphragme pelvien. Grâce aux muscles et aux aponévroses qui le constituent, les organes pelviens sont soutenus et les pressions abdominales équilibrées. Le périnée permet d’assurer la continence urinaire et anale. Il a la forme d’un losange avec un grand axe antéro-postérieur. Le périnée est limité en avant par la symphyse pubienne, latéralement par les branches ischio-pubiennes de l’os iliaque et les tubérosités ischiatiques, et en arrière, par le sommet du coccyx et les ligaments sacro-tubéraux.

Définition de l’épisiotomie

   En grec ancien, epision signifie pubis et tomie coupure, section. Plus exactement, l’épisiotomie ou périnéotomie est une section du périnée. Il s’agit d’une incision chirurgicale consistant à sectionner la paroi du vagin, la peau et les muscles superficiels du périnée afin d’agrandir l’orifice vulvaire pour faciliter et accélérer l’accouchement. Cette technique est pratiquée avec une paire de ciseaux dont les lames sont positionnées, l’une entre la présentation fœtale et la partie postérieure de la vulve, et l’autre en dehors. [1] Elle est effectuée sur le périnée au « petit couronnement », c’est à dire lorsque la présentation commence à distendre le périnée, lors d’une contraction utérine et pendant un effort expulsif.

Les techniques d’épisiotomie

   Pour mémoire des précautions d’asepsie rigoureuses ainsi que du matériel stérile sont nécessaires. [2] Il existe plusieurs techniques d’épisiotomie, parmi lesquelles :
1) L’épisiotomie latérale. L’épisiotomie latérale débute au niveau de la fourchette et se dirige horizontalement à 90° vers la branche ischio-pubienne. Ce type d’incision comporte un risque de section du canal excréteur de la glande de Bartholin, à l’origine de kystes. Par ailleurs, sa réparation est délicate car il existe une possibilité de déhiscence vulvaire asymétrique. [3]
2) L’épisiotomie médiane. L’épisiotomie médiane ou périnéotomie est très répandue dans les pays anglosaxons. Elle consiste en une section médiane de 4 centimètres qui part de la fourchette vulvaire pour se diriger vers l’anus. Ce type d’incision présente l’avantage d’être peu hémorragique, d’être plus anatomique et plus facile à réparer que les incisions médiolatérales. Surtout les douleurs durant le post-partum post-partum ou à la reprise des rapports sexuels sont moindre. Son inconvénient majeur, à l’origine de l’abandon de cette technique par la majorité des écoles françaises, est le risque de propagation de l’incision au sphincter anal. Le nombre de fistules recto vaginales est également majoré. [4]
3) L’épisiotomie médio-latérale. L’épisiotomie médio-latérale est la technique la plus répandue en France. La section part de la fourchette vulvaire, en se dirigeant latéralement et en dehors vers la région ischiatique (soit un angle de 45° par rapport à la verticale). Le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF) recommande une section de six centimètres en moyenne afin d’augmenter suffisamment l’orifice vaginal. Le muscle pubo-rectal doit être sectionné dans sa totalité.

Remise en question et politique restrictive de l’épisiotomie

   Dans les années 1980, Stephen Thacker et David Banta remettent en cause pour la première fois cet acte. Ayant réalisé une revue de littérature anglaise de 1860 à 1980, ils démontrent qu’il n’existe aucune preuve scientifique de son efficacité et remettent en question son utilisation libérale. Selon eux, elle pourrait engendrer plus de complications que les déchirures naturelles. [11] D’autres professionnels de santé critiquent également sa pratique systématique et dénoncent ses effets néfastes. [10] Au même moment, de nombreux essais cliniques se mettent en place (Flood, 1982 ; Harrison et al., 1984 ; Sleep, 1984). Ces travaux confirment que l’épisiotomie de routine ne doit plus être recommandée. [12-13-14] En 1995, une étude rétrospective des documents publiés depuis 1980, étude réalisée par le Dr Woolley, « constitue le premier réquisitoire vraiment structuré contre l’utilisation large de l’épisiotomie ». Sa conclusion est que l’épisiotomie prévient uniquement du risque de déchirures du périnée antérieur. En revanche, les déchirures périnéales postérieures, les pertes sanguines, le risque d’une cicatrisation inadéquate et le niveau de douleur sont majorés par l’épisiotomie. [10]En 1996, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) publie un guide pour promouvoir une maternité sans risques. Un objectif idéal de 10% d’épisiotomie est proposé. L’épisiotomie n’est plus considérée comme un geste préventif. [15] Dans les années 2000, les études se poursuivent. Une méta-analyse de plusieurs essais randomisés est publié dans Cochrane DataBase. Elle recommande une utilisation restrictive de l’épisiotomie. Ceci sera confirmé par une nouvelle métaanalyse réalisée quelques années plus tard. [16] En l’absence d’épisiotomie, les lésions du périnée postérieur, les sutures et les complications sont moindres, même si le risque de lésion du périnée antérieur est augmenté. De même aucune différence concernant la douleur en post partum, les dyspareunies, l’incontinence urinaire et les déchirures sévères n’est mise en évidence [17]. En 2004, le Collectif Inter Associatif autour de la Naissance (CIANE), regroupement d’associations françaises, a dénoncé l’épisiotomie de  routine dans une lettre au ministère de la Santé. Une enquête permettant d’évaluer cette pratique a été demandé auprès du ministère de la Santé et à l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en santé (ANAES) devenue la Haute Autorité de Santé (HAS). [18] En 2005, un groupe d’experts du CNGOF réalise une revue de littérature internationale comprenant 7 essais randomisés, réalisés entre 1984 et 2004. Suite à ce travail, le CNGOF publie des recommandations pour la pratique clinique de l’épisiotomie. Ces recommandations ont pour objectif de faire descendre le taux d’épisiotomie en France sous le taux de 30%. D’après ces conclusions, les indications obstétricales pour réaliser une épisiotomie telle que la primiparité, l’extraction instrumentale ou encore une variété postérieure ne sont plus systématiques, cependant « une épisiotomie peut être judicieuse sur la base de l’expertise clinique de l’accoucheur ». [5] Le CNGOF demande également la création de formations théoriques et pratiques sur la prévention du traumatisme périnéal de l’accouchement et sur les techniques de réparation. Il insiste aussi sur l’importance de l’information aux patientes, conformément aux recommandations de la HAS. En réponse, à ces recommandations, le CIANE a fait de nouvelles déclarations, jugeant que ce taux de 30% restait trop élevé.

Les « violences obstétricales »

   64% de notre échantillon a entendu parlé des violences obstétricales Ce graphique nous montre que la question de considérer ou non l’épisiotomie comme une violence divise la population Les réponses à la question ouverte nous montrent également à quel point le sujet divise. En effet, 40% de la population du domaine de la santé pense que l’épisiotomie ne fait pas partie des violences obstétricales. En comparaison, 20% de la population n’appartenant pas au domaine de la santé pense la même chose. En tant que soignant, le désir de bien faire et de ne pas nuire nous est inculqué depuis le début de nos études jusqu’au moment où nous prêtons serment. 50,9 % pensent qu’il est possible de refuser une épisiotomie, les futures parturientes pensent qu’elles peuvent jouer un rôle et être actrices de leur accouchement. Dans la médecine actuelle, le consentement est devenu une obligation déontologique. Les plaintes des parturientes concernant une pratique jugée abusive de l’épisiotomie ne sont pas faites auprès de la justice française mais auprès des associations d’usagers. Le 29 juin 2018, le HCE a remis son rapport sur les violences obstétricales. Il la donne définition suivante : « Les violences gynécologiques et obstétricales sont les actes sexistes les plus graves qui peuvent se produire dans le cadre du suivi gynécologiques et obstétricales des femmes ». « Les actes sexistes durant le suivi gynécologique et obstétrical sont des gestes, propos, pratiques et comportements exercés ou omis par un.e ou plusieurs membres du personnel soignant sur une patiente au cours du suivi gynécologique et obstétrical et qui s’inscrivent dans l’histoire de la médecine gynécologique et obstétricale, traversée par la volonté de contrôler le corps des femmes (sexualité et capacité à enfanter). Ils sont le fait de soignant.e.s — de toutes spécialités — femmes et hommes, qui n’ont pas forcément l’intention d’être maltraitant.e.s » Le HCE a défini 6 types d’actes, dont : « Actes (intervention médicale, prescription, etc.) exercés sans recueillir le consentement ou sans respecter le choix ou la parole de la patiente » Ce rapport nous apprend qu’une femme sur deux ayant eu une épisiotomie s’est plainte d’un manque ou d’une absence totale d’explication sur le motif de l’épisiotomie. L’étude de la HCE ne nous renseigne pas sur l’information reçue par les femmes sur les actes pratiqués ni sur le recueil de leur consentement. Au sujet de l’épisiotomie, il serait intéressant d’approfondir le sujet du recueil du consentement des patientes en salle de naissance.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIÈRE PARTIE: GÉNÉRALITÉS
1. RAPPELS
1.1 L’anatomie du périnée
1.2 Définition de l’épisiotomie
1.3 Les techniques d’épisiotomie
1.4 Les techniques de réparation
1.5 Les complications
2. L’HISTORIQUE ET RECOMMANDATIONS ACTUELLES DE L’ÉPISIOTOMIE 
2.1 Des débuts de l’épisiotomie à son utilisation libérale
2.2 Remise en question et politique restrictive de l’épisiotomie
2.3 Evolution épidémiologie en France
3. DROITS DES PATIENTS, CONSENTEMENT
3.1 Droit des patients
3.2 Consentement éclairé
4. PLACE DES MÉDIAS, D’INTERNET ET DES RÉSEAUX SOCIAUX DANS LA SANTÉ DES PATIENTS
4.1 Information et transmission
4.2 Médias et santé
4.3 Notion de « violences obstétricales » et polémique autour de l’épisiotomie en 2017
SECONDE PARTIE : PRÉSENTATION DE L’ÉTUDE
1. OBJECTIFS DE L’ÉTUDE ET HYPOTHÈSES
2. MATÉRIEL ET MÉTHODES
2.1. Outil de recherche
2.2. Population étudiée
2.3. Outil statistique
3. PRÉSENTATION DES RÉSULTATS
3.1 L’échantillon
3.2 Connaissances sur l’épisiotomie
TROISIÈME PARTIE: ANALYSE ET DISCUSSION
1. FORCES ET LIMITES DE L’ÉTUDE
1.1 Les limites de l’étude
1.2 Les points forts de l’étude
2. ANALYSE
1. La population
2. Les connaissances sur l’épisiotomie
3. Les recherches sur l’épisiotomie
4. Les « violences obstétricales »
CONCLUSION
REFERENCE BIBLIOGRAPHIQUES

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