Soutenance mémoire
Le traitement à l’iode 131
Principe général
Le radio-isotope employé lors de la radiothérapie métabolique est l’iode 131. Le principe du traitement consiste en l’injection de cet iode radioactif, qui capté et concentré par les thyréocytes fonctionnels (entre 20 et 60% de la dose sérique administrée), se désintègre et produit des photons γ ainsi que des particules β, responsables des effets cytotoxiques. Les particules β provoquent 80% de la destruction du tissu et ne se déplacent en moyenne que de 400 micromètres et de 2 millimètres au maximum dans le tissu. En conséquence, elles sont agressives localement et épargnent le tissu thyroïdien sain adjacent, les glandes parathyroïdes et les autres structures cervicales. L’ensemble du tissu thyroïdien fonctionnel est ainsi détruit quels que soient le nombre et la localisation des nodules, contrairement au tissu thyroïdien sain qui ne capte pas l’iode radioactif en raison de sa mise au repos suite au rétrocontrôle négatif exercé par l’hyperthyroxinémie sur les cellues thyréotropes hypophysaires.
Ainsi, la radiothérapie métabolique est un traitement simple, efficace, et d’une grande innocuité. Toutefois, ce traitement présente quelques limites, notamment celle du manque de structures capables d’administrer celui-ci. En France, seul le Centre de Cancérologie Vétérinaire d’Alfort possède les compétences à laoisf théoriques et techniques, l’équipement couteux et sophistiqué nécessaires. De plus, les animaux traités doivent être hospitalisés pendant une période de plusieurs jours (14 jours en général) sans visite possible des propriétaires selon les recommandations officielles.
Procédure
Idéalement, une dose unique d’iode radioactif restaure l’euthyroïdie. Il existe de nombreuses méthodes pour calculer la dose à administrer. Cependant, la méthode optimale pour la déterminer reste controversée.
Méthodes de calcul des doses d’iode 131 à administrer
Etudes cinétiques de traceurs
La première méthode consiste à utiliser des étudescinétiques de traceurs afin d’estimer le pourcentage d’iode absorbé et celui de destruction des glandes thyroïdiennes. La dose à administrer est ensuite calculée à partir de ces mesures associées à celle du volume des glandes thyroïdiennes [6] [19] [71]. Bien que cette méthode devrait théoriquement produire les meilleurs résultats, la mesure de la demi-vie de l’iode biologique chez les chats hyperthyroïdiens apparait être un mauvais indicateur de la demi-vie de l’iode radioactif après traitement. En conséquence, il peut y avoir une diférence significative entre la dose calculée et la dose réelle administrée. Pour cette raison, al plupart des centres n’utilise plus cette méthode [53].
Utilisation d’une dose fixe
La deuxième méthode de traitement consiste à administrer une dose fixe, relativement élevée d’iode radioactif à tous les chats (4 ou 5 mCi), indépendamment de la gravité de l’hyperthyroïdie [12] [43]. En conséquence, un grand nombre de chats traités par cette méthode se voit recevoir des quantités excessives ‘iode radioactif, exposant à la fois le patient et le personnel à des niveaux de rayonnemen t importants non nécessaires. Bien que cette méthode soit la plus simple, cette approche conduit à l’utilisation de doses insuffisantes pour quelques chats, mais aussi le plus souvent à u n traitement excessif d’un certain nombre de chats présentant une maladie discrète à modérée[19] [45] [56].
Utilisation de la scintigraphie
Une étude récente a révélé que le calcul du ratio:BT (Thyroid:Background – Thyroïde:Arrière-plan), obtenu à partir des images de l’examen scintigraphique, permettrait d’identifier les chats hyperthyroïdiens susceptible s de résister au traitement à l’iode radioactif.
En effet, 6/107 chats (5%) ont présenté une hyperthyroïdie persistante après iodothérapie (dose fixe de 4 mCi). Ces derniers avaient un ratio T:B significativement plus élevé que les autres chats de l’étude. En revanche, le calcul du ratio T:S (Thyroid:Salivary Gland – Thyroïde:Glande salivaire) ne diffère pas entre les deux groupes. Néanmoins, au vu du faible effectif, les auteurs suggèrent qu’une étude prospective avec large cohorte serait indispensable pour confirmer l’intérêt de cette technique [https://www.rapport-gratuit.com].
Système de notation
Selon la quatrième méthode, la dose est déterminéegrâce à un système de notation qui prend en considération l’importance des signes cliniques, la taille du ou des nodules thyroïdiens évaluée par palpation ou par examen scintigraphique, et la concentration sérique en T4. Ainsi, une dose faible (environ 3 mCi), moyenne (environ 4 mCi), ou relativement élevée (environ 5 mCi) d’iode 131 est choisie [34][45] [56].
Voies d’administration
En ce qui concerne la voie d’administration, l’ioderadioactif peut être administré par voie intraveineuse, sous-cutanée ou orale. La voie sous-cutanée fut démontrée comme aussi efficace que les autres voies d’administration sans être associée à des effets secondaires gastro-intestinaux. Elle est par ailleurs plus sûre pour le personnel [45] [56] [68].
Réglementation et sécurité nucléa ire
Indépendamment de la méthode de détermination de ladose sélectionnée, il existe certaines restrictions de sécurité nucléaire et desprocédures qui doivent être suivies après administration de la dose d’iode radioactif. Les chats doivent être en nombre restreint dans une zone protégée de la structure vétérinaire avec cès réglementé. En outre, les chats sont logés dans des cages adéquates de manière à ce queles urines et les fèces soient collectées en toute sécurité. L’accès est limité au personnel qualifié et formé à la radioprotection. Toutes les manipulations des chats, des cages, des plats alimentaires, et des excréments doivent être réalisées par le personnel tenu de porter des vêtements de protection, des gants à usage unique ainsi que des dosimètres. Les déchets doivent êtrestockés jusqu’à ce qu’ils soient traités. Les chats sont sortis d’hospitalisation lorsque le débit de rayonnement a diminué jusqu’à un niveau sécuritaire déterminé par les autorités nationales, l’ASN (Autorité de Sécurité Nucléaire) en France, comme mesure de protection pour l’Homme contre l’exposition aux rayonnements.
En France, la durée d’hospitalisation est généralement d’une dizaine de jours pour les chats traités avec des doses d’iode 131 classiques .À leur sortie, les chats excrètent toujours une petite quantité d’iode radioactif dans leurs urines et fèces considérée acceptable. La radioactivité résiduelle sera progressivement éliminée au cours des 2 à 4 semaines suivantes. Dans certains pays où la durée d’hospitalisation est plus courte, la loi exige généralement de garder le chat strictement en intérieur pour une période de temps après le traitement (par exemple, 2 semaines). Elle définit le temps de contact de chaque personne avec le chat par jour pendant cette période (10-30 minutes par personne). Le contact avec les enfants et les femmes enceintes au cours des 2 premières semaines est interdit. Enfin, elle dicte la façon dont le propriétaire doit stocker et éliminer les échetsd.
Indications et contre-indications
Un bilan de santé général doit être effectué avantd’envisager un traitement à l’iode 131 afin de déterminer si le chat est un candidat approprié pour ce traitement. Ceci est d’autant plus important que les chats atteints d’hy perthyroïdie, plutôt d’âge moyen à élevé, peuvent présenter d’autres affections gériatriquesnon liées à cette dysendocrinie [53].
Idéalement, les patients doivent être cliniquementstables avant le traitement. Les chats qui présentent une autre affection et notamment des atteintes cardio-vasculaires, rénales, gastro-intestinales, du système endocrinien, ou neurologiques, sont probablement moins bons candidats pour ce traitement [53] ; mais cette hypothèse n’a pas fait l’objet d’étude jusqu’à ce jour. Le bilan général devrait idéalement comprendr une numération formule sanguine complète, un examen biochimique exhaustif, une analyse d’urine, un dosage de la thyroxinémie. Une échocardiographie peut notammentêtre effectuée en cas d’anomalie à l’auscultation cardiaque [53].
Si une maladie rénale concomitante est suspectée ou connue, de nombreuses publications recommandent d’évaluer la fonction rénale après gestion médicale avant d’employer un moyen plus définitif tel que le traitement à l’iode radioactif. Pour ces patients, une faible dose de départ de 1,25 mg par voie oraleune fois par jour de méthimazole avec augmentation progressive de dose est prudente et doit être associée à un suivi des paramètres biochimiques (fonction rénale en particulier) et de la thyroxinémie toutes les 2 semaines jusqu’à atteinte de l’euthyroïdie. Selon les études de Boag et al. et de van Hoek et al. concernant les changements de débit de filtration glomérulaire liés au traitement de l’hyperthyroïdie féline, il semble que le maintien de l’euthyroïdie pendant un mois sans azotémie associée devrait être suffisant pour décider de procéder à une thérapie définitive après stabilisation clinique [5] [30] [31]. Pour certains chats, le vétérinaire peut choisir de les stabiliser pendant quelques semaines ou quelques mois avant traitement, afin de contrôler les atteintes cardiaques à l’aide de β-bloquants ou d’antithyroïdiens. L’administration d e β-bloquants ne semble pas interférer avec le traitement radioactif, contrairement au traitement anti-thyroïdien qui peut influer sur son efficacitéet conduire à un échec.
L’effet du méthimazole sur le résultat du traitemen à l’iode 131 est toutefois controversé. La captation thyroïdienne de l’iode radioactif est renforcée chez les chats en bonne santé après arrêt récent du traitement médical, et cet effet rebond à court terme est potentiellement bénéfique lors de la radiothérapiemétabolique [50]. Cependant, une étude plus récente a montré que l’arrêt du méthimazole antav traitement à l’iode radioactif n’a aucun effet sur les résultats du traitement [11]. En pratique, la plupart des centres de traitement recommandent l’arrêt de l’administration des médicaments anti-thyroïdiens quelques jours à 2 semaines avant le traitement.
Efficacité, effets secondaires et complications
Efficacité
La plupart des chats hyperthyroïdiens traités sont guéris par une dose unique d’iode 131. Les concentrations d’hormones thyroïdiennes dans le sang sont comprises dans les valeurs de référence dans les 2 semaines suivant letraitement dans environ 85% des cas et dans 95% à 3 mois. Bien que les chats semblent se s entir mieux dans les jours suivant le traitement, le propriétaire remarque une amélioration clinique progressive et la résolution des signes d’hyperthyroïdie au cours des 1 à 3 mois suivants [56].
Effets secondaires
Les effets secondaires associés à la radiothérapiemétabolique sont extrêmement rares puisque l’iode radioactif est spécifique dans son ites d’action. Exceptionnellement, les chats développent une dysphagie transitoire, une aphonieet de la fièvre au cours des premiers jours suivant le traitement (probablement en raison de la thyroïdite de rayonnement). Toutefois, une résolution spontanée est observée [56].
Complications
Les complications suite à la radiothérapie métabolique sont assez rares. Il s’agit de l’hyperthyroïdie persistante, l’hypothyroïdie, l’hy perthyroïdie récidivante et l’insuffisance rénale.
Hyperthyroïdie persistante
Environ 5% des chats ne répondent pas complètement à la radiothérapie métabolique et restent hyperthyroïdiens après traitement à l’iode radioactif. Selon les études, les facteurs contribuant aux échecs thérapeutiques seraient une taille importante du ou des nodules thyroïdiens, une symptomatologie marquée ainsi qu’une thyroxinémie élevée [43] [56] [71]. De plus, certains auteurs considèrent que l’administration d’un anti-thyroïdien de synthèse au moins 1 mois avant iodothérapie prédisposerait à cela, ce que d’autres mettent en doute [56]. La présence d’un adénocarcinome thyroïdien plutôt qu’un adénome serait également responsable de certains échecs. Les signes d’hyperthyroïdie réapparaissent généralement quelques mois plus tard. Par conséquent, si l’état d’hyperthyroïdie persiste pendant plus de 3 mois après le traitement initial, la possibilité de traiter à nouveau le chat à l’iode radioactif doit être envisagée [56].
Hypothyroïdie iatrogène
Après le traitement à l’iode radioactif, il est fréquent de constater une chute transitoire des concentrations sériques en T pendant quelques semaines, mais non associée à des signes cliniques d’hypothyroïdie. Dans la plupart des cas, les concentrations sériques en T et TSH(utilisation du dosage de la TSH canine en l’absence de dosage de la TSH féline validé) restent dans les valeurs de référence. En revanche, quelques chats (entre 2,1% et 4,3% des cas selon les études) traités avec l’iode radioactif développent une hypothyroïdie définitive avec apparition de signes cliniques de 2 à 4 mois après le traitement. Les signes associés à cette hypothyroïdie iatrogène peuvent inclure une léthargie, une dégradation de l’état du pelage, un gain de poids marqué. Le diagnostic est établi selon les signes cliniques, des valeurs basses de concentration sérique en T4 en particulier en combinaison avec une concentration sérique élevée de la TSH, etune réponse thérapeutique à la supplémentation en hormones thyroïdiennes. Si l’hypothyroïdie se développe, cette supplémentation est généralement nécessaire, soit,10mg de L-thyroxine par jour.
Insuffisance rénale
Le développement ou l’aggravation d’une maladie rénale est souvent considérée comme la complication la plus grave. Si une insuffisance rénale se développe, elle n’est pas causée directement par l’iode radioactif lui-même, mais par le fait qu’en corrigeant l’hyperthyroïdie, le débit de filtration glomérulaire et le débit de perfusion rénale diminuent alors que le système cardiovasculaire retrouve un fonctionnement normal. Chez certains chats, l’hyperthyroïdie non traitée peut masquer, en augmentant le flux sanguin rénal, une insuffisance rénale préexistante qui peut devenir liniquementc apparente après retour d’une fonction thyroïdienne normale. Bien que l’incidence exacte d’une telle détérioration de la fonction rénale soit toujours inconnue, elle est estimée à environ 25% de chats traités [13] [23] [56]. L’équilibration de l’hyperthyroïdie, par traitement réversible préalablement à la radiothérapie métabolique, permet de prévenir cette complication.
Hyperthyroïdie récidivante
Après l’administration d’iode radioactif, la guérison d’une hyperthyroïdie est en général définitive, mais une récidive est possible avec une prévalence de moins de 5% (moins de 2,5% pour l’étude de Peterson et Becker (1995) [56]). Le délai entre le traitement à l’iode radioactif et la rechute est généralement de 3 ansou plus. Aucune association entre la dose d’iode 131 administrée et l’apparition d’une récidive n’a été mise en évidence jusqu’alors. Il s’agirait de l’apparition d’un ou de plusieurs nouveaux nodules d’hyperplasie, issus du tissu sain résiduel, plutôt que d’une authentique récidive [56].
Risques cancérigènes à long terme
Les risques à long terme associés à l’administration d’iode radioactif pour les chats semblent être minimes. Toutefois, les préoccupations portent sur le risque cancérigène, d’apparition d’altérations génétiques héréditair est de dommages au fœtus. Cependant, un certain nombre d’études récentes de grands échantillons de patients humains traités à l’iode 131 n’ont pas démontré de risque de décès par cancer [24] [32]. De même, un risque accru d’anomalies génétiques chez les patients humains an’pas été identifié [25]. Il s’agit d’un sujet de moindre préoccupation chez les chats souffrant d’hyperthyroïdie, car ils sont généralement déjà castrés quand l’hyperthyroïdie se développe.
Les possibilités de complications et de récidive conduisent à recommander un suivi périodique du fonctionnement de la thyroïde et des paramètres biochimiques au moins une fois par an après rétablissement de l’euthyroïdie.
Suite à cette partie consacrée à la synthèse des techniques et résultats thérapeutiques actuels, l’étude rétrospective ainsi que ses résulta s seront exposés dans une deuxième partie, puis ces derniers seront confrontés à ceux de la littérature.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE
I. Les traitements médicaux, chirurgicaux et diététiques de l’hyperthyroïdie féline
A. Principes généraux
1. Traitement médical
2. Traitement chirurgical
3. Traitement diététique
B. Indications
1. Traitement médical
2. Traitement chirurgical
3. Traitement diététique
C. Efficacité, inconvénients et effets secondaires
1. Traitement médical
2. Traitement chirurgical
3. Traitement diététique
II. Le traitement à l’iode 131
A. Principe général
B. Procédure
1. Méthodes de calcul des doses d’iode 131 à administrer
2. Voies d’administration
3. Réglementation et sécurité nucléaire
C. Indications et contre-indications
D. Efficacité, effets secondaires et complications
1. Efficacité
2. Effets secondaires
3. Complications
DEUXIEME PARTIE : ETUDE RETROSPECTIVE
I. Choix du sujet et objectifs de l’étude
II. Matériels et méthodes
A. Sélection des cas
B. Recueil des données
1. Données relatives au patient
2. Données relatives à l’hyperthyroïdie
3. Données relatives au traitement
4. Données relatives au suivi
C. Procédure de traitement
D. Outils statistiques
III. Résultats
A. Caractéristiques épidémiologiques
1. Répartition en fonction du sexe
2. Répartition en fonction de l’âge
B. Caractéristiques cliniques et thérapeutiques
1. Répartition des signes cliniques au moment du diagnostic
2. Examen clinique
3. Valeurs de thyroxinémie au moment du diagnostic d’hyperthyroïdie
4. Valeurs des paramètres biochimiques au moment du diagnostic d’hyperthyroïdie
5. Traitement médical ou chirurgical préalable
6. Radiothérapie métabolique
C. Résultats thérapeutiques
1. Evolution du poids
2. Valeurs de thyroxinémie lors des contrôles
3. Evolution de la maladie
4. Valeurs des paramètres biochimiques lors des contrôles
5. Analyse de survie
IV. Discussion
A. Limites de l’étude
B. Caractéristiques générales
C. Résultats thérapeutiques
1. Evolution de la maladie après iodothérapie
2. Evolution des paramètres biochimiques après iodothérapie
3. Survie des chats après iodothérapie
D. Perspectives
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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