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Configuration externe
Morphologie
La prostate a la forme d’un cône un peu aplati d’avant en arrière, à grand axe oblique en bas et en avant.
Elle présente à décrire :
Une (1) face antérieure plate, presque verticale, un peu oblique en bas et en avant ;
Une (l) face postérieure convexe, très oblique en bas et en avant, et divisée en deux (02) lobes latéraux par un sillon médian vertical (perçus au toucher rectal) ;
Deux (2) faces latérales, très convexes à la fois de haut en bas et d’avant en arrière inclinées en bas et en dedans ;
Une (1) base située en haut vers la vessie, divisée par un bourrelet transversal en deux (02) versants.
o Antérieur, vésical, répondant à la vessie et par où l’urètre pénètre dans la prostate en s’entourant du sphincter lisse ;
o Postérieur, séminal, présentant une entaille transversale dans laquelle s’enfoncent les confluents des vésicules séminales et des canaux déférents formant les canaux éjaculateurs.
Un (1) sommet ou bec de la prostate situé en bas et en avant vers le bulbe urétral, au-dessus du plan moyen du périnée, en-avant de l’aponévrose prostato péritonéale et du rectum, à trois ou quatre centimètres de l’orifice anal.
Dimensions
Avant la puberté, la prostate est peu développée. A partir de la puberté, elle s’accroît brusquement pour atteindre à l’âge adulte, les dimensions moyennes suivantes :
hauteur 3 centimètres ;
largeur 4 centimètres au niveau de la base ;
épaisseur 3 centimètres au niveau de la base ;
poids 15 à 25 grammes.
Structure
De consistance ferme, la prostate est constituée d’un tissu glandulaire de type tubulo-alvéolaire. Elle est entourée d’une capsule conjonctive, mince adhérente, envoyant des cloisons qui subdivisent la prostate en lobules glandulaires.
Ces lobules glandulaires baignent dans un stroma fibro musculaire, et sont réparties en deux (2) goupes
groupe péri urétral ;
groupe périphérique plus important.
Les principaux canaux excréteurs des glandes s’ouvrent de part et d’autre de l’utricule prostatique au niveau de la paroi postérieure de l’urètre prostatique.
Rapports
Loge prostatique
La prostate est contenue dans une loge, épaisse, fibreuse, pratiquement inextensible, adhérant de façon lâche à la prostate. Participant à la fixité de la prostate, la loge prostatique est constituée par:
En avant, la lame pré prostatique détachée du feuillet supérieur de l’aponévrose périnéale moyenne et contenant les veines pré vésicales ;
En arrière, la lame prostato-péritonéale de Denonvilliers, étendue du cul de sac recto-génital (Douglas) au feuillet supérieur de l’aponévrose périnéale moyenne, et dédoublée en deux feuillets, au-dessus de la base de la prostate, entourant les voies spermatiques et le plexus séminal ;
Latéralement, les aponévroses latérales de la prostate constituées par la partie antérieure des lames sacro-recto-génito-pubiennes et contenant les veines latéroprostatiques et le plexus hypogastrique ;
En bas, le feuillet supérieur de l’aponévrose périnéale moyenne qui recouvre les muscles du plan du périnée moyen et s’unit au feuillet inférieur ou ligament de Carcassonne en avant du sphincter strié de l’urètre et en arrière du muscle transverse.
Rapports dans la loge prostatique
Rapport dans la prostate
L’urètre prostatique : il fait suite au col de la vessie, au sommet du trigone vésical, traverse la prostate verticalement de la base à l’apex ct se continue par l’urètre membraneux. Il présente une portion dilatée, le sinus prostatique, avec intérieurement une saillie médiane longitudinale de la paroi urétrale postérieure dite verumontanum ou colliculus séminal, effilée à ses extrémités. Au sommet du verumontanum, s’ouvrent l’utricule prostatique au milieu et les canaux éjaculateurs de part et d’autre.
Le veru limite de chaque côté une gouttière où s’ouvrent les canaux excréteurs de la prostate.
Le sphincter lisse de l’urètre : en continuité avec le détrusor, il entoure le premier centimètre de l’urètre prostatique et est détruit en cas de prostatectomie ou d’adénomectomie ;
L’utricule prostatique : petit conduit médian et postérieur de l’urètre, oblique en haut et en arrière, ouvert au niveau du verumontanum et se terminant en cul de sac au bout d’un centimètre.
Les voies spermatiques : constituées par les ampoules des canaux déférents et les vésicules séminales qui s’unissent de chaque côté pour donner les canaux éjaculateurs intra prostatiques. Cette configuration explique l’éjaculation rétrograde observée après la chirurgie cervicoprostatique.
Rapports autour de la prostate
Le sphincter strié de l’urètre : qui entoure totalement le bec de la glande et s’étale sur sa face antérieure sans atteindre la vessie. L’intérêt de ce rapport est le risque de lésions des muscles lors de la prostatectomie aboutissant à l’incontinence urinaire.
Les plexi veineux péri prostatiques : situés dans les parois même de la loge et constituant un rapport chirurgical important.
Rapports par l’intermédiaire de la loge prostatique
Face antérieure Elle répond à l’espace pré prostatique compris, entre :
En avant : la face postérieure de la symphyse pubienne ;
• En bas : le ligament transverse du pelvis et la lame sous pubienne ; En haut : les ligaments pubo-vésicaux et l’espace pré vésical de Retzius ;
• Latéralement : les lames sacro-recto-génito-pubiennes.
Cet espace contient des artérioles nées de l’artère honteuse interne et aussi la partie antérieure du plexus veineux de Santorini qui reçoit les veines dorsales profondes du pénis, les veines rétro-pubiennes, les veines vésicales antérieures et les veines de la prostate et de l’urètre postérieur. Ce plexus se draine dans la veine honteuse interne. Ces rapports justifient l’abord rétro pubien lors de la chirurgie prostatique et expliquent les difficultés d’hémostase de plexi vasculaires pré vésicaux.
Face postérieure
Elle répond à la face antérieure du rectum par l’intermédiaire de l’aponévrose prostato-péritonéale séparée du rectum par l’espace décollable de PROUST. Ce rapport autorise l’exploration clinique de la prostate par le toucher rectal et l’abord de la face postérieure du périnée par voie périnéale.
Faces latérales
Elles répondent à la partie inféro-antérieure de l’espace pélvi-rectal supérieur qui limite en dehors la partie antérieure des muscles releveurs de l’anus.
Cet espace contient :
des artérioles et des lymphatiques ; la partie latérale du plexus de Santorini.
des filets nerveux du plexus hypogastrique, qui, en cas de lésion, lors de la prostatectomie radicale, occasionnent une dysfonction érectiles.
La base prostatique
le versant antérieur (vésical) est uni au trigone vésical par un tissu dense, traversé par des veines;
le versant postérieur (séminal) répond à l’aponévrose prostato périnéale, dédoublée à ce niveau pour engainer les vésicules séminales, les canaux déférents, les uretères, l’artère vésico déférentielle et le plexus veineux séminal.
ETHIOPATHOGENIE DE L’HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE
Elle est loin d’être élucidée. Plusieurs mécanismes ont été évoqués qui pourraient participer à la genèse de l’hypertrophie bénigne de la prostate. Ces mécanismes pourraient agir de concert, cependant la place exacte de ces hypothèses reste à définir chez l’homme. Il y’a quatre directions de recherche.
Hypothèse hormonale : métabolites intra-prostatiques des androgènes
Dans la prostate le métabolite actif des androgènes est la dihydrotestostérone ou DHT.
Le rôle de la DHT est suggéré par le fait que les hommes castrés avant quarante ans ne présentent pas de stigmates histologiques de l’hypertrophie bénigne de la prostate. Cependant le dosage de la DHT de l’hypertrophie bénigne de la prostate et de la prostate normale a abouti à des résultats contradictoires. Il n’y a pas d’augmentation nette de la DHT dans l’HBP. Il existe une relation entre les taux élevés de testostérone, d’oestradiol et le volume de l’HBP.
Les facteurs de croissance et interaction stroma-épithélium
A partir d’observations morphologiques sur l’anatomie comparée et l’embryologie de la prostate, MC NEAL [26] a suggéré qu’un réveil des potentialités embryonnaires du stroma pouvait être un des mécanismes déterminants de l’hyperplasie bénigne prostatique.
CHUNG [16] a démontré que les modifications stromales étaient également déterminantes dans la transformation maligne. Les fibroblastes transformés étaient capables de transformer les cellules épithéliales et non l’inverse.
L’existence de facteurs stimulateurs originaires du stroma et des facteurs inhibiteurs provenant de l’épithélium pourrait représenter selon Tennis Wood [35].
Equilibre entre la prolifération et l’apoptose et la théorie des cellules souches
ISAACS [24] et COFFEY [17] ont suggéré que l’épithélium prostatique était organisé en compartiments cellulaires comprenant :
– des cellules souches androgéno-indépendantes ayant des possibilités de proliférations quasi illimitées.
– des cellules amplificatrices également androgéno-indépendantes mais ayant des capacités de prolifération plus limitées.
– des cellules de transit ou différenciées ayant besoin d’un seuil critique DHT en dessous duquel la destruction par apoptose est induite.
Dans l’HBP il existerait une augmentation du nombre ou de la prolifération des cellules souches et ou amplificatrices. L’apoptose des cellules pourrait être diminuée.
Inflammation et immunologie de l’HBP
Des altérations des paramètres de l’inflammation et du système immunitaire ont été étudiées par Flocks [21] en 1960, Ablin et Brandes [2] et plus récemment par Theyer et al[36].
Les études sérologiques ont montré que les patients atteints d’HBP et de cancer avaient des anticorps réagissant avec l’HBP et le cancer sans spécificité de maladie [9]. Ces mêmes études ont montré que l’HBP possédait des spécificités antigéniques par rapport à la prostate normale [3].
A l’inverse, certaines spécificités seraient perdues par rapport à la prostate normale [10]. Le liquide séminal des patients atteints d’HBP mais aussi de prostatite est plus riche en IgA et IgM[17]. Dans l’HBP, des dépôts d’IgM ont été observés à la surface des cellules[4,5] et des anticorps antispermatozoides ont été décelés chez les patients atteints d’HBP.
Il est intéressant de noter que la présence de reflux de sperme dans la prostate a été observée et considérée par certains comme une source de stimulation antigénique. L’ensemble de ces données suggère fortement qu’une activation du système immunitaire pourrait être à l’origine de la sécrétion de facteurs de croissance par le biais de certaines cytokines. Il a été démontré que les cytokines peuvent servir de communication à la fois dans et hors du système immunitaire. Ainsi l’interleukine 6 serait un médiateur de la réponse inflammatoire [8,28,36] et un système d’alarme en cas de dommage tissulaire. Il est actuellement démontré que certaines cellules épithéliales secrètent l’IL6 et possèdent des récepteurs pour l’IL6. L’expression de l’IL6 est modulée dans les tissus par les hormones stéroïdiennes, notamment certaines tumeurs malignes de la prostate.
Aspects diagnostique et thérapeutique de l’hypertrophie bénigne de la prostate.
Diagnostic positif
Circonstances de découverte : Elles sont variables
Troubles mictionnels ou « symptômes du bas appareil urinaire» :
– La dysurie traduit l’existence d’un obstacle (elle se majore souvent lorsque le malade se retient d’uriner). Elle est peu ou mal évaluée par les patients et ne sera objectivée de manière formelle que par la débitmètre. Dans certains cas elle peut être masquée par une augmentation du travail vésical, compensant l’obstacle représenté par l’HBP par une hypertrophie considérable du muscle vésical permettant de garder un débit mictionnel sensiblement normal.
La dysurie se traduit par :
une miction retardée avec effort de poussée pour débuter ou terminer la miction ;
une diminution de la force et du calibre du jet
l’émission de gouttes retardataires ;
une miction en plusieurs temps (elle peut traduire la vidange post mictionnelle d’un diverticule volumineux).
– La pollakiurie nocturne et/ou diurne : elle est chiffrable. La pollakiurie nocturne est considérée comme pathologique quand elle est supérieure à
– Les impériosités mictionnelles : elles peuvent aller jusqu’à la fuite d’urine et sont dues dans 40% des cas à une instabilité vraie de la vessie dans 20% des cas à des facteurs inflammatoires irritatifs et dans 40% des cas à une obstruction prostatique par diminution de la compliance vésicale.
La sensation de miction incomplète avec pesanteur pelvienne : elle traduit l’existence d’un résidu post mictionnel.
Parfois une complication est révélatrice :
– Rétention vésicale complète d’urine :
Le diagnostic est le plus souvent évident, fait par le malade lui-même: impossibilité d’uriner avec douleur sus-pubienne de plus en plus intense ; besoin d’uriner permanent, n’aboutissant au mieux qu’à l’émission de quelques gouttes d’urines.
L’examen clinique met en évidence :
Un globe vésical, c’est-à-dire une masse hypogastrique tendue, pouvant remonter jusqu’à l’ombilic, convexe en haut.
Cette masse est mate à la percussion.
Elle est spontanément douloureuse et la palpation augmente le besoin d’uriner [19].
– Rétention vésicale incomplète :
Il existe un globe vésical chronique qui est le plus souvent indolore, sans besoin d’uriner, exprimé par le patient, responsable de mictions ou d’incontinence urinaire par regorgement (« trop plein d’urine ») [6]. Accidents infectieux :
Adénomite : elle réalise, comme toute prostatite, un tableau de cystite fébrile. Cette poussée infectieuse entraîne une augmentation brutale du volume de la glande et donc une aggravation des troubles mictionnels préexistants avec parfois rétention aiguë d’urine.
Epididymite : elle peut être uni ou bilatérale, récidivante ou à bascule (un côté puis l’autre).
– Lithiase vésicale :
C’est une lithiase de stase, fréquemment radio –transparente ; elle aggrave parfois la tolérance de l’adénome et s’accompagne souvent d’hématurie terminale.
– Hématurie initiale ou terminale :
L’adénome doit rester un diagnostic d’élimination : il faut rechercher une autre cause (lithiase, tumeur de vessie …).
Les saignements d’origine prostatique sont habituellement dus à un gros lobe médian ou à une récidive adénomateuse après traitement chirurgical.
– Insuffisance rénale obstructive aiguë ou chronique:
En présence d’une insuffisance rénale aiguë, il faut éliminer une rétention complète d’urine favorisée par l’HBP [6].
La dilatation bilatérale des cavités pyélocalicielles est chronique et indolore. L’urétéro-hydronéphrose est responsable d’un amincissement du parenchyme rénal et d’une insuffisance rénale chronique obstructive [6].
Autres modes de découverte d’une HBP :
– lors d’un toucher rectal (le TR doit être systématique chez l’homme après 50ans) ;
– lors d’une échographie demandée pour une autre cause
Examen clinique
Interrogatoire :
L’évaluation clinique de l’HBP débute par l’anamnèse du malade de façon à préciser l’importance de la gêne fonctionnelle. L’interrogatoire se compose de différents types de questions.
Certaines, issues de grilles réalisées par différents organismes, quantifient le score des symptômes prostatiques ainsi que le score de l’impact des symptômes sur la qualité de vie. Elles permettent d’évaluer l’importance des signes fonctionnels urinaires.
D’autres cherchent à dépister les prises médicamenteuses qui seraient susceptibles d’interférer avec la dysurie : les sympathomimétiques, les antidépresseurs et tous les médicaments anticholinergiques paralysant la musculature de la vessie, gênant ainsi la contraction et diminuant l’évacuation des urines.
L’interrogatoire se poursuit par la recherche d’antécédents susceptibles d’entraîner des symptômes urinaires. On recherche des antécédents d’infection urétrale, un diabète, une maladie neurologique. En fait, il s’agit plus de la recherche de diagnostics différentiels ou associés.
Enfin, certaines questions recherchent les signes fonctionnels évocateurs de complications de l’HBP. On recherche la notion d’hématurie, d’infection urinaire (en particulier de prostatite).
La quantification des symptômes : échelle d’évaluation IPSS a) Le score symptomatique
Le score international des symptômes de prostatisme (IPSS), « International Prostate Symptom Score ») a été recommandé par le Comité international de consensus, sous l’égide de l’OMS, pour être l’échelle officielle mondiale dans l’évaluation initiale et dans le suivi de la sévérité des TUBA, avec ou sans traitement.
Ce score n’est pas spécifique de la prostate : ce n’est qu’un indicateur de sévérité et en aucun cas un instrument diagnostique. Il a été conçu de manière à permettre l’auto-évaluation par le patient lui-même. Il est également largement utilisé dans les études.
Ce test consiste en sept questions concernant les symptômes urinaires. Pour chaque réponse à ces questions, un certain nombre de points est assigné : de 0 (absence de symptômes) à 5 (symptômes très sévères). Le score total est donc compris entre 0 (asymptomatique) à 35 (très symptomatique). (ANNEXE 1)
Des scores importants pour les questions concernant la fréquence, l’urgence et le caractère nocturne suggèrent des symptômes irritatifs (de remplissage), tandis que des scores importants aux questions portant sur la vidange incomplète, l’intermittence, la faiblesse du jet ou l’effort sont en faveur de symptômes principalement obstructifs (de vidange).
Si les symptômes irritatifs se manifestent en l’absence des symptômes obstructifs, il y a lieu de suspecter un cancer de la vessie ou une autre pathologie vésicale.
Evaluation de la qualité de vie (QdV)
L’évaluation de la qualité de vie, notamment l’impact des symptômes sur la vie du patient, est appréciée à l’aide d’une seule question, qui permet d’aboutir au score qualité de vie, ou QdV (ANNEXE). Si la réponse à cette simple question ne résume pas totalement l’impact global des symptômes urinaires sur la qualité de vie du patient, elle peut servir de point de départ à l’entretien entre médecin et malade.
Le Comité international de consensus recommande fortement au médecin d’utiliser ces questionnaires lors de la première consultation, mais également lors du suivi, afin d’apprécier la réponse au traitement et l’évolution de la maladie.
Examen physique
Il faut regarder le malade uriner pour apprécier la qualité du jet et l’aspect macroscopique des urines.
L’examen clinique doit être complet avec la palpation des fosses lombaires et de l’abdomen, la recherche d’un résidu post-mictionnel voire d’un globe vésical (parfois difficile lorsque la paroi du patient est épaisse), l’examen des organes génitaux externes et des orifices herniaires (les hernies inguinales sont fréquentes chez les malades qui doivent pousser pour uriner) et le toucher rectal (TR).
– Technique du TR : patient en décubitus dorsal, cuisses fléchies sur le thorax ; l’examinateur placé à la droite du patient, introduit dans l’anus son index protégé par un doigtier ou un gant lubrifié avec de la vaseline. Le toucher rectal est combiné au palper hypogastrique.
– Résultats du TR : le TR met en évidence une hypertrophie prostatique, régulière, lisse indolore et de consistance élastique. L’HBP efface souvent le sillon médian et bombe plus ou moins dans le rectum. L’examen tente d’évaluer son volume. Cette appréciation est parfois difficile chez le sujet obèse, ou en cas de gros lobe médian inaccessible au TR de par sa situation et son développement intravésical.
Dans certains cas le TR est strictement normal, alors qu’il existe une authentique HBP. Il en est ainsi lorsque celle-ci s’est développée essentiellement aux dépens du lobe médian prostatique. Parfois la prostate paraît irrégulière au TR ; il s’agit le plus souvent d’une prostatite associée ; mais on doit rechercher un cancer surtout si le taux de PSA est élevé (faire une biopsie prostatique écho-guidée).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. Rappel anatomique
I.I. Anatomie de la prostate
1.1.1. Anatomie descriptive
1.1.1.1. Situation
1.1.1.2. Configuration externe
1.1.1.2.1. Morphologie
1.1.1.2.2. Dimensions
1.1.1.2.3. Structure
1.1.2. Rapports
1.1.2.1. Loge prostatique
1.1.2.2. Rapports dans la loge prostatique
1.1.2.2.1. Rapport dans la prostate
1.1.2.2.2. Rapports autour de la prostate
1.1.2.2.3. Rapports par l’intermédiaire de la loge prostatique
1.1.2.2.3.1. Face antérieure Elle répond à l’espace pré prostatique compris, entre
1.1.2.2.3.2. Face postérieure
1.1.2.2.3.3. Faces latérales
1.1.2.2.3.4. La base prostatique
1.1.2.2.3.5. Le sommet de la prostate
1.1.3. Vascularisation et innervation
1.1.3.1. Artères
1.1.3.2. Veines
1.1.3.3. Lymphatiques
1.1.3.4. Nerfs
2.ETHIOPATHOGENIE DE L’HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE
2.1.Hypothèse hormonale : métabolites intra-prostatiques des androgènes17
2.2.Les facteurs de croissance et interaction stroma-épithélium
2.3. Equilibre entre la prolifération et l’apoptose et la théorie des cellules souches
2.4. Inflammation et immunologie de l’HBP
3.1.Diagnostic positif
3.1.1.Circonstances de découverte : Elles sont variables
3.1.1.1.Troubles mictionnels ou « symptômes du bas appareil urinaire» :
3.1.1.2.Parfois une complication est révélatrice
3.1.1.3.Autres modes de découverte d’une HBP
3.1.2.Examen clinique
3.1.2.1.Interrogatoire
3.1.2.2. Examen physique
3.1.3.Examens complémentaires Ils ont pour but de
3.2. Diagnostic différentiel.
3.3. Traitement
3.3.1. Buts
3.3.2. Moyens
3.3.2.1. Moyens médicaux
3.3.3. Moyens médicamenteux
3.3.3.1. Les alphabloquants
3.3.3.2. Inhibiteurs de la 5 alpha réductase
3.3.3.3. Les anticholinergiques
3.3.3.4. Phytothérapie
3.3.3.5. Traitements combinés
3.3.3. Indications
DEUXIEME PARTIE
I. Cadre de l’étude
2. Patients et méthodes
2.1. Patients
2.1.1. Population d’étude
2.1.2. Critères d’inclusion
2.1.3. Critères de non inclusion
3. Méthode
4. Les résultats
4.1 L’âge
4.2. Les circonstances révélatrices
4.3 Le volume de la prostate.
4.4 Le taux de PSA
4.5. Les traitements
4.6. L’évolution
DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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