Soutenance mémoire
Anatomopathologie
Macroscopique
La localisation tumorale siège dans 70% au niveau de la zone périphérique prostatique, accessible au toucher rectal, 10% dans la zone centrale, et 20% dans la zone de transition (siège du développement de l’hypertrophie bénigne de la prostate) souvent diagnostiquée fortuitement sur les copeaux de résection endoscopique.
Des localisations néoplasiques multiples sont observées dans plus de 85% des cas au sein du même lobe ou de façon bilatérale.
Les cellules néoplasiques vont se développer en périphérie vers la capsule prostatique, le long des gaines des filets nerveux qui pénètrent la prostate. C’est donc une invasion par contiguïté vers les espaces péri-prostatiques mais aussi vers les vésicules séminales situées à la base prostatique. Puis, ce sera le départ d’une dissémination métastatique vers les ganglions ilio-obturateurs ou vers les organes de voisinage et plus particulièrement l’os par voie hématogène touchant préférentiellement le squelette axial, le bassin, le rachis. Enfin, l’atteinte pulmonaire est rarement détectée en clinique bien que fréquente en études autopsique; les autres localisations sont rares.
Microscopique
Le cancer de la prostate est dans 95% un adénocarcinome à degrés divers de différenciation histologique selon la classification histo-pronostique de GLEASON, dont le point de départ est attribué aux cellules sécrétoires des acinus prostatiques hormonosensibles, productrices de l’antigène spécifique de la prostate (42).
Le grade de Gleason comporte cinq sous groupes de 1 à 5 de différenciation croissante allant du carcinome bien différencié de grade 1 au carcinome indifférencié de grade 5 selon l’architecture glandulaire de la tumeur.
La différenciation est exprimée par le score de Gleason calculé par la somme des grades des deux contingents tumoraux les plus représentés au sein de la tumeur en les mettant dans l’ordre du plus représenté au moins représenté.
Ce score a une valeur pronostique bien établie et il existe généralement une corrélation entre le volume tumoral et la différenciation.
Le reste (5%) étant des cancers à cellules transitionnelles, des cancers à cellules squameuses, des sarcomes, des lymphomes, et des cancers neuroendocrines de la prostate.
Dans l’étude de K.TENGUE(30) tous les cancers de prostate sont des adénocarcinomes et dans notre étude 71 patients (98.6%)avaient un adénocarcinome et un seul patient (1.4%) avait un carcinome indifférencié de la prostate.
Bilan d’extension
Bilan d’extension local
Imagerie par résonance magnétique pelvienne (IRM)
L’IRM est utilisée dans le cadre du bilan d’extension locorégional du cancer de prostate. L’IRM dynamique avec antenne de surface pelvienne a amélioré ses performances. Ainsi, dans une série portant sur 101 patients avec un cancer confirmé, et avec un radiologue expérimenté, la sensibilité et spécificité, pour les diagnostics d’envahissement extra-capsulaire certains, ont été respectivement de 100 % et 97 % (43). Les auteurs notaient toutefois que l’interprétation restait opérateur dépendant et que les résultats étaient moins probants lorsqu’ils étaient interprétés par un radiologue moins expérimenté, surtout en cas d’envahissement douteux. Appliquée à 23 patients ayant un cancer non palpable cliniquement, l’IRM dynamique semblait également plus fiable que de simples séquences pondérées T2, mais uniquement pour les lésions de la zone périphérique (44). Pour ces cancers, le volume estimé par l’IRM n’était pas correctement corrélé à celui défini par l’anatomopathologie pour des volumes > 0,5cc, avec une différence de volume significative (p = 0,0006)(44).
K.TENGUE (34) rapporte que seulement 9,1 % ont fait l’imagerie par résonnance magnétique pelvienne, dans l’étude M.NDOYE(33) 22 % ont bénificie d’une IRM pelvienne.
Par ailleurs dans notre série L’IRM prostatique a été faite chez 62 patients (86,6%).La tumeur apparait hétérogène et en hypo signal en T2 chez 54 cas soit 86 % ,la tumeur était limitée à un seul lobe chez 22 cas soit 37 %,elle était limitée à 2 lobes chez 30 cas soit 48%.
L’examen tomodensitométrique est recommandé pour les patients à risque intermédiaire ou élevé pour la détection d’une extension ganglionnaire. Les critères sémiologiques principaux sont la taille (8 mm pour les ganglions obturateurs, 10 mm en lombo-aortique) et la forme (arrondie plutôt qu’ovalaire). Le scanner est maintenant supplanté par l’IRM dont les performances sont identiques pour l’extension ganglionnaire, mais reste indiqué en cas de contre-indication à l’IRM (pacemaker) .(45)
Dans notre série 20 patients ont fait le scanner prostatique soit 27,7 % des cas un pourcentage plus élevé que celui marqué chez M.NDOYE, qui est estimé 4,3%, par ailleurs on a réalisé le scanner chez 95% des cas dans l’etude de K.TENGUE ce chiffre est éxpliqué par la non disponibilté de l’imagerie par résonnance magnétique.(figure 39)
Bilan d’extension à distance
La tomodensitométrie (TDM) abdomino-pelvienne
Dans le cadre du cancer de la prostate, la TDM abdomino-pelvienne est utile pour :
∗ Rechercher un envahissement métastatique ganglionnaire ilio-obturateur (un ganglion est considéré comme anormal s’il est augmenté de volume : > 1cm), en sachant que le caractère négatif de l’examen n’élimine pas l’envahissement microscopique des ganglions(45).
∗ Analyser l’aspect local de la prostate et aussi l’envahissement des organes de voisinages ou des muscles releveurs de l’anus ainsi que le retentissement sur le haut appareil (images TDM couplées avec les clichés d’UIV en fin de procédure).
∗ Rechercher des métastases hépatiques.
∗ Rechercher des anomalies osseuses (petit bassin, rachis lombaire).
Dans notre série 2 cas présentaient des métastases hépatiques.
Imagerie par résonnance magnétique du corps entier
Depuis le développement récent du couplage d’antennes multiples à un mouvement automatique de la table d’IRM, une étude corps entier couvrant la moelle osseuse de la voûte crânienne aux orteils est possible. Les résultats montrent une sensibilité et une spécificité supérieures à celles de la scintigraphie dans tous les territoires sauf sur les côtes et la voûte crânienne (46). Il a été proposé récemment de limiter le champ d’exploration au squelette axial (47). Une sensibilité de 100% est obtenue contre 46% pour la scintigraphie osseuse.
Aucun de nos patients n’a fait l’imagerie par résonnance magnétique de corps entier
La scintigraphie osseuse
Elle constitue l’examen de référence pour la détection de la métastase osseuse. Le recherche de métastases osseuses ne devrait être idéalement réalisée qu’avec des valeurs de PSA > à 20 ng/ml. Les localisations les plus fréquentes sont le rachis lombo-sacré, le bassin, les cotes.(48)
La scintigraphie comporte un certain taux de faux positifs et les anomalies douteuses sont à explorer par IRM.
Parfois une hyperfixation douteuse orientera vers une localisation secondaire et des clichés centrés (radiographies simples et surtout scanner et IRM) voire une biopsie osseuse seront nécessaire pour affirmer le diagnostic.
Dans l’étude de CHEN(39) et EISENBERGER(40) la localisation secondaire osseuse étaitmarquéerespectivement chez 69 % et 91%, tandis que dans notre série nous avons constaté une hyperfixation osseuse que chez 10 patients soit 14.02 des cas.Les résultats sont présentés dans le tableau ci-dessous.
Classification d’AMICO
A.V. D’AMICO a proposé une classification simple de la gravité d’évolution du cancer de la prostate basée sur le toucher rectal, la valeur du dosage de PSA pré-opératoire et le stade de Gleason (voir Annexe III). Cette classification a été basée sur les résultats après prostatectomie, ainsi plusieurs études l’ont validé.
Validation après prostatectomie
La classification de D’Amico a été validée de façon externe sur une série de 7591 patients traités par prostatectomie pour cancer de prostate à la Mayo Clinic avec un suivi médian de 7,7 ans. Les auteurs rapportent une survie sans récidive biologique à cinq ans de 90 %, 78 % et 68 %, respectivement pour les groupes à risque de progression faible, intermédiaire et élevé.(59).
Validation après Radiothérapie
Une bonne séparation du pronostic peut être faite également après un traitement par radiothérapie ou par curiethérapie. Ainsi, deux études ont été publiées récemment par l’équipe de l’institut Curie sur les résultats des traitements non chirurgicaux du cancer de la prostate. Concernant la radiothérapie externe conformationelle, celle-ci était réalisée chez 321 patients à 76 Gy avec une hormonothérapie néoadjuvante et concomitante à l’irradiation (21). Les auteurs rapportent une survie sans récidive biologique, pour le groupe des patients à haut risque, variant de 54 à 58 % selon la définition de la récidive. La survie sans récidive biologique à cinq ans après curiethérapie, chez des patients porteurs d’un cancer de prostate à risque de progression faible ou intermédiaire (score de Gleason 3+4 et un PSA entre 10 et 15ng/ml), variait de 97 à 88 % (41).
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Table des matières
INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
I. PATIENTS
1. Les critères d’inclusion
2. Critère d’exclusion
II. METHODES
1. Analyse statistique
2. Considération éthique
RESULTATS
I. Epidémiologie
1. Incidence du cancer de la prostate
2. Répartition selon l’âge
3. Répartition selon l’origine géographique
4. Type du couverture sociale
II. Données cliniques
1. Délai de consultation
2. Signes fonctionnels
3. Données de l’examen physique
III. Bilan à visée diagnostique
1. Données biologiques : PSA initial
2. Données de l’imagerie
3. Diagnostic histologique
IV. Bilan d’extension et de retentissement
1. Bilan d’extension locale
2. Bilan d’extension à distance
3. Bilan de retentissement
V. Classifications du cancer de la prostate
1. Classification TNM
2. Classification d’AMICO (annexe IV)
VI. Prise en charge Thérapeutique
1. Stratégie thérapeutique
2.Moyens thérapeutique
VII. Suivi et évolution
1. Rythme de suivi
2. Moyens de suivi
3. Résultats thérapeutiques
DISCUSSION
I. Epidémiologie du cancer de la prostate
1. Epidémiologie descriptive
2. Epidémiologie analytique
II. Anatomie et physiopathologie du cancer de la prostate
1. Anatomie
2. Physiologie de la prostate
3. Radiobiologie
III. Dépistage
IV. Histoire naturelle du cancer de la prostate
1. Extension locale
2. Extension ganglionnaire
3. Extension hématogène
V. Diagnostic du cancer de prostate
1. Circonstances de découverte
2. Manifestations cliniques
3. Examens complémentaires
4. Anatomopathologie
5. Bilan d’extension
VI. Classification
1. Classification TNM 2010(5)
2. Classification d’AMICO
VII. Facteurs pronostiques du cancer de la prostate 76
1. Cliniques
2. Biologiques
3. Anatomopathologique
4. Imagerie par résonnance magnétique prostatique
VIII. Traitement spécifique du cancer de la prostate
1. Place de la radiothérapie dans le traitement du cancer de la prostate
2. Données de la littérature
3. Place des autres modalites therapeutiques dans le traitement du cancer de la prostate
4. Indications
IX. Traitement non specifique du cancer de la prostate
1. Traitement des complications urologiques
2. Traitement de la douleur
3. Traitements adjuvants
4. Prise en charge psychologique
X. SUIVI ET EVOLUTION
1. Radiothérapie et curiethérapie
2. Prostatectomie radicale
3. Hormonothérapie et chimiothérapie
4. Échec après traitement
XI. Perspectives
1. Tomotherapie helicoïdale
2. Protontherapie
3. Hadrontherapie
CONCUSION
ANNEXE
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