Soutenance mémoire
EPIDEMIOLOGIE DES MICI
EPIDEMIOLOGIE DES MICI EN FRANCE
DONNEES DU SNIIRAM
Selon les dernières données épidémiologiques enregistrées en 2015, par le Système National d’Information Inter-Régimes de l’Assurance Maladie (SNIIRAM), on dénombrait 212 700 personnes suivies pour une MICI, dont 55% de femmes. Leur méthode utilisait l’algorithme de définition de la pathologie suivant : « personnes ayant une ALD (Affection Longue Durée) au cours de l’année n, avec codes CIM-10 de la Maladie de Crohn, arthropathie au cours de la MC, RCH ou arthropathie au cours de colite ulcéreuse et/ou personnes hospitalisées pour ces mêmes motifs au cours des années n à n-4 (diagnostic principal (DP) ou diagnostic relié (DR)), et/ou personnes hospitalisées au cours de l’année n pour tout autre motif avec une MICI comme complication ou morbidité associée.
L’utilisation de taux standardisés a permis de neutraliser les différences dues à des variables influençant le phénomène étudié, telles qu’âge, sexe. Les standardisations ont été réalisées sur la structure d’âge et sexe des estimations de population de l’Institut National de la Statistique et des Études Économiques (INSEE) au 1er Janvier 2016. L’étude a retrouvé un âge médian et moyen à 48 ans. La part des personnes âgées de plus de 75 ans était de 9%, dont 57% de femmes.
PARTICULARITES DU REGISTRE EPIMAD
Un observatoire a été développé constituant le plus grand registre au monde des MICI, se nommant EPIMAD. Ce registre s’assimile à une enquête prospective, réalisée en région Nord-Pas-de-Calais (Hauts-de-France) dont la source principale de validation est représentée par les gastroentérologues. Celui-ci couvre 9,3% de la population française (soit 6 millions de personnes). Créé en 1988, en partie grâce au soutien de l’Association François-Aupetit (AFA), EPIMAD a été reconnu Registre par la Commission Nationale des registres en 1992, et renouvelé en 1996, 2000, 2004 et 2008 avec le soutien officiel de l’INSERM et de l’InVS.
Outre le fait que la région Nord-Pas-de-Calais soit située au centre de l’Europe d’un point de vue géographique, elle a été choisie essentiellement du fait de l’hétérogénéité géographique de la répartition des MICI et de l’existence d’un gradient Nord-Sud de la MC. Les intérêts de ce registre sont multiples dont un intérêt de santé publique en permettant notamment l’identification de nouvelles pistes concernant les facteurs génétiques (fréquence des variants NOD2) et/ou environnementaux. A titre plus épidémiologique, il permet une poursuite de l’enregistrement des cas incidents et l’obtention des données de prévalence.
PARTICULARITES DE LA REPARTITION DES MALADES ATTEINTS DE MICI
EPIDEMIOLOGIE DE LA RCH EN FRANCE
Si dans la plupart des autres pays européens l’incidence de la RCH est en hausse, c’est l’inverse en France. Il n’existe pas de gradient Nord-Sud en France pour la RCH comme cela peut l’être pour la MC.
PROBLEMATIQUE DES MICI : MALADIES COMPLEXES
PRESENTATION GENERALE DES MICI
PRESENTATION GENERALE DE LA RCH
La RCH a la particularité de toucher exclusivement le colon et le rectum, à la différence de la MC. Autre différence, l’atteinte est toujours continue, sans intervalle de muqueuse saine, homogène, rétrograde : le rectum est systématiquement atteint, le colon gauche (E2) dans 2/3 des cas et le colon droit (E3) dans 1/3 des cas. L’atteinte est pancolique dans 25% des cas. L’évolution va se faire de manière ascendante avec une atteinte de l’angle gauche (E3) chez environ 50% des malades.
PRESENTATION GENERALE DE LA MC
A la différence de la RCH, la MC peut toucher l’ensemble du tube digestif. Au moment du diagnostic, il s’agit dans 1/3 des cas d’une forme iléale (L1), d’une forme colique (L2) dans 1/3 des cas et enfin d’une forme iléocolique (L3) pour le tiers restant. On observe une atteinte ano-périnéale plus fréquente en cas d’atteinte colique : allant de 10% au moment du diagnostic jusqu’à 25% au cours de l’évolution de la maladie.
CLASSIFICATION DE VIENNE ET DE MONTREAL
Ces classifications ont été établies pour différencier les phénotypes. Elles sont basées sur l’âge d’apparition de la maladie, sa localisation et les signes cliniques.
Trois formes phénotypiques ont été déterminées : fistulisante, sténosante et non fistulisante non sténosante.
• FORME FISTULISANTE
Du fait de l’inflammation de la séreuse et du mésentère, va se créer un accolement des anses digestives entre elles, créant des ulcérations. L’inflammation pouvant atteindre la séreuse voire les organes adjacents. Les communications peuvent se faire entre les anses intestinales elles-mêmes, ou avec le colon, le périnée, la vessie, le vagin ou encore la peau. Une autre caractéristique de cette forme est la présence d’ulcères péri-anaux.
• FORME STENOSANTE
Du fait de l’inflammation, de l’œdème et de la fibrose cicatricielle, la lumière intestinale se rétrécit. Cliniquement, elle se manifeste par une constipation, une nausée, un ballonnement jusqu’à des vomissements de matières fécales et une occlusion digestive en cas de forme sténosante complète.
• FORME NON FISTULISANTE NON STENOSANTE
Purement inflammatoire, elle est souvent localisée au colon.
ATTEINTES CLINIQUES DES MICI
MANIFESTATIONS DIGESTIVES DES MICI
MANIFESTATIONS DIGESTIVES DE LA RCH
Les manifestations cliniques digestives sont variables selon l’étendue de l’atteinte recto-colique et la gravité de la poussée :
– En cas d’atteinte rectale isolée, les rectorragies prédominent. Le patient se plaint également de ténesme et parfois même de constipation.
– En cas d’atteinte colique de gravité mineure à modérée, les douleurs abdominales, à type de crampes dominent, pouvant s’assimiler quelques fois à de véritables épreintes.
– En cas d’atteinte de la totalité du cadre colique de gravité sévère, des symptômes systémiques à type de fièvre, asthénie, amaigrissement sont associés alors à une diarrhée sanglante.
Expliquant notamment la complexité de la maladie, le début de la maladie peut être soit insidieux se manifestant par une augmentation progressive du nombre de selles et quelques épisodes de rectorragies sans altération de l’état général, ou alors beaucoup plus bruyant avec fièvre, diarrhée sanglante et altération de l’état général. Le début peut également être marqué directement par une complication. Dans tous les cas, la diarrhée est surtout matinale et postprandiale. Parfois, compliquant le diagnostic initial, il existe une alternance de diarrhée et de constipation, faisant évoquer à tort une colopathie fonctionnelle. La fièvre, quant à elle, correspond le plus souvent à une fébricule vespérale, mais peut également être une fièvre élevée jusqu’à 39-40°C.
MANIFESTATIONS DIGESTIVES DE LA MC
Si les manifestations digestives sont déterminées en fonction de la nature et du siège des lésions touchant le tube digestif, le symptôme majeur est la diarrhée : d’allure motrice en cas d’atteinte iléale inflammatoire, d’allure sécrétoire en cas de lésions coliques étendues voire se manifestant par un syndrome rectal isolé en cas de rectite. Les épreintes, douleurs à type de crampes, se manifestant le plus souvent en fosse iliaque gauche, sont annonciatrices des exonérations, qui soulagent le patient.
MANIFESTATIONS EXTRA-DIGESTIVES DES MICI
Dans le cas de la MC, outre les manifestations intestinales, les malades peuvent présenter des symptômes extra-digestifs. Comme retrouvée dans l’étude de Satsangi et. al (4) , il semble exister une prédisposition génétique. En effet, un taux élevé de concordances existait entre jumeaux (80%) et apparentés (68%). Par ordre de fréquence, on retrouve les manifestations rhumatologiques, cutanées, oculaires et hépatobiliaires.
MANIFESTATIONS RHUMATOLOGIQUES
Leur prévalence est estimée entre 20% et 50%, faisant d’elles les manifestations extradigestives les plus fréquentes. Elles s’intègrent dans le groupe des spondylarthropathies parmi lesquelles les rhumatismes axiaux de type sacro-iléite ou spondylarthropathie ankylosante, les arthrites réactionnelles et le rhumatisme psoriasique.
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Table des matières
INTRODUCTION
I. EPIDEMIOLOGIE DES MICI
EPIDEMIOLOGIE DES MICI EN FRANCE
1. DONNEES DU SNIIRAM
2. PARTICULARITES DU REGISTRE EPIMAD
3. PARTICULARITES DE LA REPARTITION DES MALADES ATTEINTS DE MICI
ÉPIDEMIOLOGIE DES MICI EN REGION PACA
II. PROBLEMATIQUE DES MICI : MALADIES COMPLEXES
PRESENTATION GENERALE DES MICI
1. PRESENTATION GENERALE DE LA RCH
2. PRESENTATION GENERALE DE LA MC
3. CLASSIFICATION DE VIENNE ET DE MONTREAL
ATTEINTES CLINIQUES DES MICI
1. MANIFESTATIONS DIGESTIVES DES MICI
2. MANIFESTATIONS EXTRA-DIGESTIVES DES MICI
III. RECOMMANDATIONS SUR LA PRISE EN CHARGE
DIAGNOSTIQUE DES MICI
INTERET DES GUIDELINES DANS LA PRISE EN CHARGE DES MALADIES CHRONIQUES
PLACE DES EXAMENS BIOLOGIQUES DANS LE DIAGNOSTIC DES MICI
1. BILAN BIOLOGIQUE DE BASE
2. MARQUEURS BIOLOGIQUES (ANCA, ASCA)
3. BILAN INFECTIEUX
PLACE DES EXAMENS ENDOSCOPIQUES DANS LE DIAGNOSTIC DES MICI
1. ILEO-COLOSCOPIE
2. PARTICULARITE DE LA MALADIE DE CROHN : ENDOSCOPIE
OESO-GASTRO-DUODENALE
PLACE DES EXAMENS D’IMAGERIE DANS LES MICI
1. LES DIFFERENTS EXAMENS D’IMAGERIE
2. LES STRATEGIES D’EXPLORATION
INTERET DE LA CALPROTECTINE FECALE DANS LE DIAGNOSTIC DES MICI
IV. RECOMMANDATIONS CONCERNANT LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DES MICI
TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES DES POUSSEES AIGUES
(CORTICOTHERAPIE, DERIVES SALICYLES, IMMUNOSUPPRESSEURS
ET BIOTHERAPIES)
1. LA CORTICOTHERAPIE
2. LES DERIVES SALICYLES
3. LES TRAITEMENTS IMMUNOSUPPRESSEURS ET LES BIOTHERAPIES
PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE
MAINTIEN DE LA REMISSION
V. RECOMMANDATIONS SUR LA PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS DES MICI
COMPLICATIONS AIGUES DES MICI
1. COLITE AIGUE GRAVE (CAG)
2. COMPLICATIONS LOCALES DE LA RCH
3. COMPLICATIONS LOCALES DE LA MC
PARTICULARITE DE LA CARENCE MARTIALE ET DE L’ANEMIE DANS LES MICI
1. DEFINITION DE L’ANEMIE SELON L’OMS
2. MANIFESTATIONS CLINIQUES DE L’ANEMIE
3. ETIOLOGIES DE L’ANEMIE DANS LES MICI
4. DIAGNOSTIC DE CARENCE EN FER ET D’ANEMIE DANS LES MICI
5. PRISE EN CHARGE D’UNE CARENCE OU D’UNE ANEMIE FERRIPRIVE DANS LES MICI
PROBLEMES NUTRITIONNELS DANS LES MICI
1. GENERALITES
2. LES CAUSES DE DENUTRITION AU COURS DES MICI
3. PRISE EN CHARGE DES PROBLEMES NUTRITIONNELS AU COURS DES MICI
PARTICULARITE DES CANCERS
1. ÉPIDEMIOLOGIE DU CANCER COLORECTAL (EN FRANCE ET CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS DE MICI)
2. FACTEURS DE RISQUE DU CANCER COLORECTAL AU COURS DES MICI
3. DEPISTAGE EN PRATIQUE DANS LA RCH : DIAGNOSTIC PRECOCE DES CANCERS COLORECTAUX ASSOCIES A LA RCH
4. ADENOCARCINOME DE L’INTESTIN GRELE
CONCLUSION
