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Epidémiologie des arrêts cardio respiratoires de l’enfant
L’arrêt cardiorespiratoire de l’enfant (ACRE) est une situation peu fréquente en pédiatrie et le plus souvent d’origine hypoxique [10]. Son incidence annuelle est estimée à 20/100 000 enfants aux Etats-Unis [10]. Trois pour cent de ces arrêts surviennent en intrahospitalier avec une survie à 1 an et des séquelles neurologiques de 15% et 10% respectivement [10]. Chaque minute gagnée avant la mise en route de la réanimation cardiorespiratoire diminue la mortalité à 30 jours de 5% [10].
Dans les pays occidentaux, l’analyse épidémiologique des arrêts cardiaques du nourrisson et de l’enfant, distingue les arrêts extra et intahospitaliers, les causes et leurs parts respectives étant très différentes.
Arrêts cardiaques extra-hospitaliers (ACEH)
Les arrêts cardiaques extra-hospitaliers de l’enfant sont beaucoup plus rares que ceux de l’adulte : ils représentent 1,6 à 2,5 % du total des arrêts cardiaques, soit une incidence de 2,3 à 8,6 pour 100 000 enfants par an [2, 3, 15, 18, 28, 36, 40, 56]. En comparaison, l’incidence des arrêts cardiaques extra-hospitaliers de l’adulte est comprise entre 50 et 126 pour 100 000 personnes par an [2,3]. Les études épidémiologiques en population rapportent une prédominance masculine [29]. Les nourrissons de moins d’un an représentent environ la moitié des arrêts cardiaques de l’enfant [11,29]. La mort subite inexpliquée du nourrisson qui survient spécifiquement dans cette tranche d’âge, est une des principales raisons de cette prédominance [2,11]. Comparés à ceux de l’adulte, les arrêts cardiaques extra-hospitaliers de l’enfant sont plus souvent d’origine respiratoire et moins souvent d’origine cardiaque [36]. Ils surviennent moins fréquemment dans un lieu public : 68 à 80 %des arrêts cardiaques extra-hospitaliers de l’enfant ont lieu au domicile [15, 48, 56]. La majorité de ceux-ci surviennent en l’absence de témoin [29]. De même, seuls 15 à 30 % des enfants victimes d’arrêt cardiaque extra-hospitalier bénéficient d’un massage cardiaque externe par un citoyen témoin, mais ce pourcentage semble augmenter dans les études les plus récentes [2, 15, 28].
Si on exclut les morts subites, plus de 50% des arrêts cardiaques surviennent par traumatisme ou noyade et concerne des enfants âgés de plus de 5ans [11].Les accidents de la route dominent nettement [16, 21, 40]. Le pronostic est sombre (taux de survie entre 1 et 3 %) avec des séquelles neurologiques pour la quasi-totalité des survivants [40]. Le décès est habituellement lié à une hémorragie massive ou aux lésions cérébrales [21].
Arrêts cardiaques intra-hospitaliers (ACIH)
Les arrêts cardiaques intra-hospitaliers chez l’enfant sont beaucoup plus fréquents que les arrêts extra-hospitaliers [11]. Leur incidence a été estimée à 1,5 pour cent admissions à l’hôpital [14, 44]. Dans les réanimations chirurgicales cardiaques, elle est encore plus élevée, comprise entre 4 % et 6 % [23].
Les causes respiratoires prédominent et, la majorité des enfants souffrent d’une pathologie chronique et jusqu’à 48 % des arrêts cardiaques surviennent au décours d’une intervention chirurgicale [14, 44]. Le taux de récupération complète spontanée est bien supérieur à celui des arrêts cardiaques extrahospitaliers dans toutes les études, allant de 54 % lorsque l’arrêt cardiaque survient aux urgences à 82 % lorsqu’il se produit en réanimation [14, 48].
Arrêts cardiaques au bloc opératoire [29]
Les arrêts cardiaques survenant au bloc opératoire ou en salle de réveil sont des évènements peu fréquents, mieux connus depuis la création de registres multicentriques comme celui de la Mayo Clinic et le Pediatric Perioperative Cardiac Arrest (POCA) Registry auquel collaborent près de 80 hôpitaux Nord-Américains.
Leur incidence à été estimé entre 1,5 et 8,6 pour 10 000 anesthésies. Ils surviennent le plus souvent chez le nourrisson de moins de un an, lors d’actes chirurgicaux réalisés en urgence et chez des enfants porteurs de pathologies lourdes. La chirurgie cardiaque est particulièrement à risque puisque l’incidence des arrêts cardiaques est jusqu’à 13 fois plus élevée que dans les autres chirurgies, même après avoir exclu les enfants ne pouvant pas être sevrés de la circulation extracorporelle.
Mécanismes de l’arrêt cardiorespiratoire (ACR)
Les arrêts cardio respiratoires (ACR) n’ont pas les mêmes mécanismes chez l’enfant et chez l’adulte [8]. Chez l’enfant, l’ACR est le plus souvent l’ultime conséquence d’une insuffisance respiratoire aiguë et/ou circulatoire [11].
Arrêt cardiorespiratoire secondaire
Il est rarement un évènement soudain [8]. Il est précédé d’une défaillance respiratoire ou d’une défaillance cardio-circulatoire.
L’insuffisance respiratoire aiguë (IRA)
Elle est définie par l’existence d’une hypoxémie [20]. Elle se caractérise par une incapacité de l’organisme à maintenir des niveaux sanguins adéquats d’oxygène et de dioxyde de carbone. On considère qu’il ya hypoxémie si un patient exposé à une FiO2 de 0,21 a une PaO2 inférieure à 55 mmHg en période néonatale ou inférieure à 60 mmHg après la période néonatale.
On distingue deux groupes selon la présence ou non d’une hypoventilation alvéolaire.
L’insuffisance respiratoire de type 1 [20]
Elle se caractérise par une hypoxémie, associée à une PaCO2 normale ou basse. Dans ce cas, l’hypoxémie est due à une inadéquation de la ventilation et de la perfusion pulmonaire ou à des troubles de la diffusion. Le patient réagit à l’hypoxémie en augmentant sa fréquence respiratoire, ce qui permet d’épurer du CO2 et d’abaisser ainsi la capnie, du moins à la phase initiale d’adaptation.
Des signes respiratoires plus spécifiques peuvent être présents en fonction de l’étiologie de l’IR et la localisation anatomique de l’atteinte : stridor inspiratoire en cas de laryngomalacie, râles crépitants en cas d’œdème pulmonaire, râles sibilants expiratoires en cas d’asthme, l’apparition d’une cyanose avec ou des signes d’épuisement. Lorsque les capacités de l’organisme sont dépassées apparaissent successivement une tachycardie (mécanisme compensatoire pour augmenter l’apport d’oxygène aux tissus), puis une bradycardie (indicateur inquiétant de la perte des mécanismes compensatoires), ainsi que des modifications du niveau de conscience (signant que les mécanismes compensatoires sont défaillants) en raison d’une mauvaise perfusion cérébrale. Il s’y associe à ce stade une cyanose ou une désaturation en oxygène mesurée par l’oxymètre de pouls.
L’insuffisance respiratoire de type 2 [20]
Elle se caractérise par une hypoxémie associée à une PaCO2 élevée ou hypercapnie (supérieure à 50mmHg). Tout processus diminuant la ventilation alvéolaire peut causer ce type d’insuffisance respiratoire : dépression de la commande centrale de la respiration, obstruction haute, faiblesse neuromusculaire, obésité marquée ou anomalie de la case thoracique. Toute augmentation subite de la PaCO2 au dessus de la norme est mal supportée par un patient conscient. Celui-ci devient vite anxieux et tachypnéique. De plus l’hypercapnie induit la libération de médiateurs sympathicomimétiques endogènes comme l’adrénaline responsable de symptômes tels que l’hypertension artérielle, la sudation. Une altération de l’état de conscience apparaît en général si la PaCO2 dépasse 70 mmHg de façon aiguë.
L’insuffisance circulatoire [IC]
Elle correspond à une inadéquation entre les besoins métaboliques des tissus, et la délivrance en oxygène et en nutriments par la circulation [33]. Les mécanismes compensatoires physiologiques entraînent des modifications de la fréquence cardiaque, des résistances vasculaires systémiques dans les tissus et de la perfusion des organes.
Les signes d’insuffisance circulatoire incluent [33] :
– une augmentation du rythme cardiaque (la bradycardie est un signe inquiétant de décompensation physiologique) ;
– une diminution de la pression artérielle systémique, souvent tardive chez l’enfant ;
– une diminution de la perfusion périphérique (allongement du temps de recoloration capillaire supérieur à 3 secondes, hypothermie et froideur des extrémités, pâleur ou marbrures) ;
– une diminution ou une abolition des pouls périphériques ;
– une oligurie voire une anurie.
L’hypoperfusion tissulaire a pour conséquence l’installation d’une acidose métabolique par augmentation des lactates sanguins, produits du métabolisme anaérobie [33].
Lorsque les mécanismes de compensation sont débordés (pression artérielle normale par augmentation des résistances vasculaires périphériques), la pression artérielle chute, signant l’insuffisance circulatoire ou choc décompensé, puis la fréquence cardiaque ralentit et l’arrêt cardiorespiratoire survient chez un enfant hypoxémique, hypercapnique et en acidose métabolique [11]. A ce stade, les enfants présentent généralement un tableau de défaillance multiviscérale [33].
Le rythme préterminal (avant l’arrêt cardiorespiratoire) est le plus souvent une bradycardie, qui conduit à l’asystolie ou à une AESP, ces deux rythmes étant associés à un pronostic défavorable [8].
RECONNAISSANCE DE L’ARRET CARDIORESPIRATOIRE
Le diagnostic d’ACR repose avant tout sur des critères cliniques. Les anomalies électrocardiographiques permettent de décider de la nécessité de procéder à une défibrillation et d’orienter le traitement médicamenteux [46].
Circonstances de l’arrêt cardiorespiratoire
Arrêts cardiaques extrahospitaliers
Les arrêts cardiaques extrahospitaliers de l’enfant contrairement à ceux de l’adulte surviennent moins fréquemment dans un lieu public : 68 à 80% d’entre eux surviennent à domicile [29]. La cause principale est représentée par le syndrome de mort subite du nourrisson, surtout avant l’âge de 1 an.
Arrêts cardiaques intrahospitaliers
Les arrêts cardiaques intrahospitaliers relèvent de causes exclusivement médicales [11]. Il s’agit de population d’enfants dont l’affection est en règle connue [11]. L’arrêt cardiaque est l’ultime complication de l’évolution d’une hypoxie [11, 29]. Il survient alors le plus souvent lors d’un séjour en réanimation, plus rarement aux urgences.
Critères cliniques
Le diagnostic est établi devant un enfant inconscient (pas de réponse à la stimulation douloureuse) ne respirant pas, ou ayant une ventilation inefficace ou avec des gasps [11, 29]. L’arrêt cardiaque est caractérisé par l’abolition des pouls centraux, recherchés au niveau brachial ou fémoral chez le nourrisson, au niveau carotidien ou fémoral chez l’enfant de plus d’un an [29].
Critères paracliniques
L’ACR peut s’accompagner des phénomènes électriques suivants : la bradycardie extrême, l’asystolie, l’AESP, la FV, la tachycardie ventriculaire sans pouls et la torsade de pointe.
– La bradycardie sinusale est considérée comme étant extrême si la fréquence cardiaque est inférieure à 60 par minute et qu’elle s’accompagne de signes de mauvaise perfusion systémique.
– L’asystolie est définie comme étant l’absence de pouls et d’activité électrique cardiaque observée à l’électrocardiogramme (ECG).
– L’AESP est une activité cardiaque électrique organisée observable sur un moniteur d’ECG en l’absence de pouls.
– La FV se définit comme la présence d’une activité électrique ventriculaire chaotique sans pouls.
– La tachycardie ventriculaire se définit par au moins trois contractions cardiaques successives d’origine ventriculaire à une fréquence supérieure à 100 par minute.
– La torsade de pointe est un type de TV où l’amplitude et la polarité des complexes QRS varient de telle manière que leur axe semble tourner autour d’une ligne isoélectrique.
PRISE EN CHARGE DE L’ARRET CARDIORESPIRATOIRE CHEZ L’ENFANT
Réanimation cardiopulmonaire (RCP) de base
Il s’agit de manœuvres de réanimation destinées à identifier la victime en arrêt cardiaque, à maintenir ses voies aériennes ouvertes, à assurer une ventilation pulmonaire et une circulation sanguine notamment coronarienne efficaces en l’absence de matériel [11]. Ce sont des gestes de premiers secours qu’il faut réaliser jusqu’à l’intervention d’une équipe médicalisée dotée de matériels [11]. La séquence de ces gestes chez l’enfant est différente de celle l’adulte en raison de la prédominance de l’hypoxie à l’origine de l’arrêt [11].
Bien que rare, un arrêt cardiaque primaire par fibrillation ventriculaire ou tachycardie ventriculaire sans pouls peut survenir occasionnellement chez un enfant [8]. Dans le cas où cette situation est probable, comme chez un enfant porteur d’une cardiopathie connue, ou l’enfant qui s’écroule brutalement devant un témoin, ou l’enfant pubère, la défibrillation précoce améliore le pronostic [8,11]. Le sauveteur, même s’il est seul, devra alors activer l’aide médicale d’urgence (AMU) avant de débuter la réanimation pédiatrique de base et utiliser le défibrillateur automatique dès que celui-ci est disponible [8].
Cependant dans la majorité des cas, lorsqu’un enfant présente un arrêt cardio-respiratoire, il est recommandé de suivre la séquence suivante basée sur deux faits :
1- La majorité des arrêts cardiaques pédiatriques est d’origine hypoxique et la priorité est d’ouvrir les voies aériennes et de donner immédiatement de l’oxygène (par des insufflations) [8].
2- L’arythmie cardiaque la plus fréquente au cours de l’arrêt cardiaque pédiatrique est la bradycardie évoluant vers l’asystolie [8].
Soins post – réanimation
Une fois un rythme cardiaque efficace restauré, l’objectif de la réanimation est de préserver les fonctions cérébrales, de prendre en charge les dysfonctions d’organes secondaires, de contrôler la réponse systémique conséquences des phases d’ischémie et de reperfusion, de traiter la cause de l’arrêt cardiaque [11].
Dysfonction myocardique
Une dysfonction myocardique est habituelle après récupération cardiopulmonaire et il est nécessaire de recourir aux drogues vasoactives. Les indications et les posologies de chaque drogue dépendent des résistances vasculaires systémiques et de la contractilité cardiaque. L’AHA 2015 recommande que les fluides et/ou inotropes vasoactifs soient utilisés pour maintenir une pression artérielle systolique supérieure au 5ème percentile pour l’âge [12]. Lorsque les ressources appropriées sont disponibles, une surveillance continue de la pression artérielle est recommandée pour identifier et traiter l’hypotension [12].
Ventilation
L’objectif de la ventilation après un arrêt cardiaque, outre l’oxygénation est d’obtenir une normocapnie. La plupart des enfants peuvent nécessiter après la récupération d’un ACR une ventilation assistée.
Contrôle de la température
Le monitoring de la température centrale est primordial dans les suites d’un ACR. Chez les enfants restant dans le coma après un arrêt cardiaque extra – hospitalier, il est raisonnable soit de maintenir 5 jours de normothermie continue (36°C à 37,5°C). Certains préconisent une hypothermie thérapeutique continue (32° à 34°C) pendant 2 jours, suivie de 3 jours de normothermie continue [12]. La surveillance continue de la température au cours de cette période est recommandée. Pour les enfants qui restent dans le coma après arrêt cardiaque intrahospitalier, il n’y a pas suffisamment de preuves pour recommander le refroidissement à la normothermie [12]. Cependant la fièvre (température ≥ 38°C) doit être évitée car elle aggrave le pronostic neurologique [11].
Contrôle métabolique
Chez les enfants nécessitant des soins de réanimation, l’hypoglycémie et l’hyperglycémie sont associées à un mauvais pronostic neurologique. Le risque d’hypoglycémie est important car ces patients sont à risque d’hypercatabolisme. Il faut donc surveiller régulièrement la glycémie et traiter les hypoglycémies. En l’absence d’hypoglycémie, l’utilisation de soluté glucosé est contre – indiqué car aggraverait l’acidose tissulaire [11]. Les autres troubles métaboliques doivent être recherchés et traiter.
Assistance extracorporelle
Le développement des techniques d’oxygénation et d’assistance extracorporelle par oxygénateur à membrane (ECMO) et des résultats obtenus chez l’adulte conduisent à proposer cette assistance aux arrêts cardiaques réfractaires. Les indications retenues actuellement sont les arrêts cardiaques réfractaires à des manœuvres de RCP bien conduite, arrêt dont la réanimation a été initiée très précocement et dont la cause est traitable ou accessible à une transplantation cardiaque.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LITTERATURE
1. GENERALITES
1.1. Définitions
1.2. Epidémiologie des arrêts cardio respiratoires de l’enfant
1.2.1. Arrêts cardiaques extra-hospitaliers (ACEH)
1.2.2. Arrêts cardiaques intra-hospitaliers (ACIH)
1.2.3. Arrêts cardiaques au bloc opératoire
1.3. Mécanismes de l’arrêt cardiorespiratoire (ACR)
1.3.1. Arrêt cardiorespiratoire secondaire
1.3.2. Arrêt cardiaque primaire
1.4. Etiologies de l’arrêt cardiorespiratoire
1.4.1. Etiologies de l’insuffisance respiratoire aiguë
1.4.1.1. Causes obstructives
1.4.1.2. Causes non obstructives
1.4.2. Etiologies de l’insuffisance circulatoire aiguë
1.4.3. Arrêts survenant au bloc opératoire
2. RECONNAISSANCE DE L’ARRET CARDIORESPIRATOIRE
2.1. Circonstances de l’arrêt cardiorespiratoire
2.1.1. Arrêts cardiaques extrahospitaliers
2.1.2. Arrêts cardiaques intrahospitaliers
2.2. Critères cliniques
2.3. Critères paracliniques
3.1. Réanimation cardiopulmonaire (RCP) de base
3.1.1. SECURITE
3.1.2. STIMULER
3.1.3. Appel au SECOURS
3.1.4. AIRWAYS (voies aériennes)
3.1.5. BREATHING (la respiration)
3.1.6. CIRCULATION
3.2. Réanimation cardiorespiratoire avancée
3.2.1. Voies aériennes et ventilation
3.2.2. Hémodynamique
3.3. Soins post – réanimation
3.3.1. Dysfonction myocardique
3.3.2. Ventilation
3.3.3. Contrôle de la température
3.3.4. Contrôle métabolique
3.3.5. Assistance extracorporelle
4. PRONOSTIC
5. PREVENTION DE L’ARRET CARDIORESPIRATOIRE
5.1. Surveillance respiratoire
5.1.1. Clinique
5.1.2. Paraclinique
5.2. Surveillance hémodynamique
5.3. Surveillance de l’état neurologique
1. MATERIELS ET METHODES
1.1. Cadre d’étude
1.2. Méthodologie
1.2.1. Type et période de l’étude
1.2.2. Population de l’étude
1.2.2.1. Critères d’inclusion
1.2.2.2. Critères de non inclusion
1.2.3. Recueil des données
1.2.4. Analyse des données
1.2.5. Définition des variables
2. RESULTATS
2.1. Données épidémiologiques et sociodémographiques
2.1.1. Prévalence
2.1.2. Répartition des enfants selon l’âge au moment de l’ACR
2.1.3. Répartition des enfants selon le sexe
2.1.4. Répartition des enfants selon le niveau de scolarisation des mères
2.1.5. Provenance géographique
2.1.6. Niveau socio-économique
2.2. Antécédents
2.2.1. Pour les nouveau-nés (0- 28 jours)
2.2.2. Tranche d’âge supérieure à 28 jours
2.3. Données anamnestiques et cliniques
2.3.1. Répartition des enfants selon les motifs d’admission
2.3.2. Répartition des enfants en fonction du délai de consultation
2.3.3. Structure d’origine des enfants
2.3.4. Répartition des enfants selon le personnel de premier secours
2.3.5. Répartition des enfants selon le moyen de référence
2.4.1. Répartition selon les circonstances de survenue
2.4.2. Répartition selon le diagnostic
2.4.3. Répartition selon la qualification du personnel ayant conduit la réanimation
2.4.4. Répartition selon les différentes manœuvres de réanimation
2.5. Evolution immédiate
2.6. Prise en charge à distance de la réanimation cardio-pulmonaire
2.7. Evolution secondaire
2.7.1. Séquelles
3. DISCUSSION
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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