Soutenance mémoire
DEFINITION DE LA DOULEUR AUX URGENCES
La douleur est définie par l’Association Internationale pour l’Etude de la Douleur IASP (International Association for the study of pain) comme : « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à un dommage tissulaire réel ou potentiel ou décrite en termes d’un tel dommage» (4-6). Elle insiste sur deux éléments importants que sont les aspects sensoriels et émotionnels qui évidemment ne sont pas du même ordre mais qui sont éminemment personnels. La douleur est une expérience humaine, mais qui en l’espèce ne doit pas être qualifiée de «normale», et elle n’est pas non plus la simple exacerbation d’un sens comme le tact (7). Cette définition étend, heureusement, celle de Descartes « la douleur n’est ni plus ni moins qu’un système d’alarme dont la seule fonction est de signaler une lésion corporelle » (5). Comme le précise l’IASP, la douleur aiguë est protectrice, mais une fois le symptôme reconnu, il n’a plus aucune utilité. Son traitement devient alors un objectif prioritaire sans conséquences négatives pour le patient comme cela a été démontré en médecine d’urgence (6). Une distinction est faite entre douleur aiguë et douleur chronique, celle-ci survenant dans un délai de trois à six mois (7). Il s’agit le plus souvent d’une douleur aiguë, rarement d’une douleur chronique exacerbée (1). L’analgésie est aujourd’hui une préoccupation médicale essentielle. La limitation des conséquences néfastes liées à la douleur est l’un des objectifs majeurs (8). La douleur est un symptôme fondamental dans l’évaluation diagnostique d’un patient. C’est un signe subjectif complexe et multifactoriel dont il est nécessaire d’admettre la réalité en considérant la personne souffrante dans sa globalité. Une mesure précise de ce symptôme permet de la prendre en charge.
EPIDEMIOLOGIE DE LA DOULEUR AIGUË EN MEDECINE D’URGENCE
Généralités
Les dossiers médicaux des patients des urgences sont pauvrement renseignés pour ce qui concerne la douleur (9). Une connaissance épidémiologique précise du phénomène douloureux en médecine d’urgence est une étape fondamentale pour sa compréhension et l’amélioration de sa prise en charge. Pour les services d’accueil des urgences, les données épidémiologiques sont maintenant bien étayées. La douleur concerne plus de 70% des patients et pour près de 80% d’entre eux il s’agit du motif principal de consultation (10-12).
Fréquence selon le type d’urgences
La prévalence de la douleur au cours des urgences intra-hospitalières se situe entre 60 et 80 %, avec une incidence élevée des douleurs intenses (supérieure à 50% des patients douloureux). La prévalence de la douleur lors des urgences extrahospitalières est moins bien connue (6). Elle tourne autour de 42% chez les patients conscients âgés de plus de 10 ans.
Urgences et gravité
La douleur est un signal d’alerte, symptôme d’une affection potentiellement grave sur le plan vital, qui justifie l’admission du patient dans un service d’accueil des urgences ou une prise en charge médicalisée pré-hospitalière. Elle traduit également une souffrance, qui nécessite un diagnostic rapide et une thérapeutique adaptée. Mal évaluée, cette souffrance peut avoir des conséquences graves, physiques et psychologiques, immédiates et à distance (1).
Selon l’âge et le sexe
L’environnement familial et socioculturel, l’âge et le sexe sont susceptibles de modifier la réaction d’un individu face à une douleur à un moment donné (13). Un grand nombre de patients ne verbalisent pas spontanément leur douleur même si elle est intense. Le stoïcisme de la personne âgée est bien connu (1, 14).
Selon le motif d’entrée
La douleur est plus fréquente en milieu traumatique (81%) qu’en secteur médical adulte (31%) (1, 14). Il s’agit le plus souvent d’une douleur aiguë, rarement d’une douleur chronique exacerbée.
Anthropologie de la douleur
La douleur est une expérience entièrement subjective et personnelle. Il n’y a jamais deux douleurs exactement semblables, et cela pour le même sujet, à différents moments de son existence. L’anatomie et la physiologie ne suffisent pas à elles seules à expliquer ces variations. Chaque individu est un être différent, qui a sa propre histoire personnelle. Sa perception, sa tolérance et son expression de la douleur dépendent du sens qu’il lui donne, ceci est le reflet de ce que l’homme est dans le plus profond de luimême ou de ce qu’il est devenu, aussi bien à travers l’histoire de ses ancêtres, de son groupe ethnique, qu’à travers ses croyances, son expérience passée, son entourage social et aussi selon l’âge, le sexe, le niveau social et le contexte dans lequel survient la douleur (5). Ses étiologies sont multiples et sa physiopathologie très complexe. Elle rassemble des composantes sensorielles, émotionnelles, cognitives et comportementales. Son expression et sa représentation connaissent des variations à travers les âges, les temps et certainement les aires géographiques et les ères culturelles (15, 16).
Au fil du temps
L’idée que l’on s’est faite de la douleur a varié à travers l’histoire au gré des connaissances disponibles à différentes époques et dans les différentes civilisations. La douleur était souvent associée « au mal » (5). Durant la préhistoire, l’homme aurait considéré la douleur comme l’œuvre du démon. Dès l’origine, le souci d’alléger l’humanité de ses souffrances fut une préoccupation importante des médecins. Hippocrate dira : « Soulager la douleur est une chose divine ». Les médecins de l’antiquité, égyptiens, grecs et plus tard les romains connaissaient bien les substances naturelles qui provoquent le sommeil et apaisent la douleur. Au Moyen Age et avec la montée du christianisme, la douleur était considérée comme expiation et on abandonna progressivement la pharmacopée antique. Le XVIIe siècle voit éclore les moyens d’analgésie et d’anesthésie. Ce n’est qu’à la fin de la deuxième guerre mondiale, que lentement commence à évoluer le statut de la douleur. C’est en 1953 que J. Bonica, anesthésiste américain, introduit la notion de la douleur « maladie en soi » et le concept de « pain clinic » ou l’approche et la prise en charge multidisciplinaire de la douleur (5).
Selon la religion
La douleur est diversement interprétée par les religions et soulève la question infinie de la signification du mal. À l’aube des temps, du pays Maya à l’Égypte ancienne, la douleur est vécue comme une punition des dieux aux faiblesses des hommes. Les hommes l’endurent comme offrande aux divinités pour obtenir leur pardon. La religion chrétienne considérait la douleur comme conséquence du péché originel d’Adam et Ève et comme opportunité de participer aux souffrances du Christ. L’Islam, interprète la douleur comme une fatalité. Les grandes religions orientales constatent le caractère douloureux de la condition humaine. Pour les hindouistes, avec la notion de karma, la douleur physique permet de retrouver la pureté originelle et d’achever ainsi le cycle des réincarnations.
Les bouddhistes considèrent la souffrance comme une dimension indissociable de la vie, elle purifierait des actions mauvaises accumulées dans cette vie ou lors d’autres vies. Chez les individus non religieux, l’empreinte morale pesant sur la douleur persiste encore. L’idée de la souffrance méritée venant punir la mauvaise conduite d’un individu est encore profondément enracinée dans les consciences contemporaines (5).
Selon le contexte
La signification donnée par l’individu souffrant à l’épreuve endurée dépend beaucoup du contexte dans lequel survient la douleur: La douleur comme moyen d’exister. Par la compassion ou la culpabilité qu’elle suscite chez les proches, la douleur devient pour certaines personnes un moyen sûr d’être entouré et aimé (4). La douleur consentie des sportifs. L’activité sportive exige une aptitude particulière à résister à la fatigue, mais aussi une lutte avec la souffrance et la tentation souvent irrésistible de se relâcher (5, 17). La douleur initiatique. La douleur accompagne les rites initiatiques de nombreuses sociétés traditionnelles: circoncision, limage de dents, scarifications, tatouages, etc. Elle signifie la gravité des circonstances et l’appartenance à la communauté (5).
Selon les ethnies
Nous avons souvent l’impression que les personnes d’origine différente vivent et expriment leur douleur différemment: les méditerranéens seraient émotionnels et auraient tendance à exagérer leur douleur, les britanniques seraient plus sensibles à la douleur mais se plaindraient peu et les scandinaves auraient une attitude stoïque face à la douleur (5). Au Bénin, les caractéristiques de la douleur et ses modes d’expression sont variés et dominés par le stoïcisme et l’importance accordée à son origine. Ces modes d’expression de la douleur sont essentiellement influencés par les différentes ethnies du pays dont le nombre est estimé à plus de 60 (17).
Toutefois aucune étude ne permet de démontrer une différence significative en fonction des groupes ethniques étudiés, ce qui ne fait que confirmer qu’en l’espèce il est difficile de prévoir quelle sera l’attitude de telle ou telle personne face à un syndrome douloureux, quel qu’il soit .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. DEFINITION DE LA DOULEUR AUX URGENCES
II. EPIDEMIOLOGIE DE LA DOULEUR AIGUË EN MEDECINE D’URGENCE
II .1.Généralités
II .2.Fréquence selon le type d’urgences
II .3.Urgences et gravité
II .4.Selon l’âge et le sexe
II .5.Selon le motif d’entrée
III. Anthropologie de la douleur
III .1.Au fil du temps
III .2.Selon la religion
III .3.Selon le contexte
III .4.Selon les ethnies
III .5.Selon les conditions socio-économiques et socio-professionnelles
III .6.Selon le sexe
III .7.Selon l’âge
IV. Evaluation de l’intensité de la douleur
V. Prise en charge de la douleur aiguë en médecine d’urgence
V .1.Les paliers de l’OMS
V .2.La titration de la morphine
DEUXIEME PARTIE : PATIENTS ET METHODES, RESULTATS
I. PATIENTS ET METHODES
I .1.Recrutement des patients
I .1.1.Objectifs de l’étude
I .1.2.Type d’étude
I .1.3.Cadre de l’étude
I .2.Sélection des patients recrutés
I .2.1.Critères d’inclusion
I .2.2.Critères de non inclusion
I .3.Paramètres analysés
I .4.Méthodologie de l’étude
I .5.Recueil des données
I .6.Analyse statistique et bibliographie
II. RESULTATS
II .1.Résultats du recrutement
II .2.Epidémiologie des patients inclus dans l’étude
II .3.Conditions d’admission des patients aux urgences
II .3.1.Heures d’admission des patients évalués
II .3.2.Mode d’admission des patients
II .3.3.Motifs d’admission des patients
II .4.Caractéristiques de la douleur
II .4.1.Intensité de la douleur
II .4.2.Echelle d’évaluation de la douleur
II .4.3.Durée de la douleur
II .5.Traitements des patients douloureux
II .5.1.Molécules utilisées
II .5.2.Répartition selon les paliers d’antalgiques prescrits
II .5.3.Modalités thérapeutiques (Tableau VI)
II .5.4.Habitudes thérapeutiques dans les SAU
II .5.5.Modes d’administration
II .6.Suivi des patients
II .6.1.Suite de traitement
II .6.2.Réévaluation des patients
II .6.3.Devenir des patients
TROISIEME PARTIE :DISCUSSION
III .1.Epidémiologie
III .1.1.Prévalence
III .1.2.Age
III .1.3.Sexe
III .2.Origine et type de la douleur
III .3.Echelles d’évaluation de la douleur en urgence
III .3.1.L’auto-évaluation
III .3.2.Hétéro-évaluation
III .4.Intensité de la douleur
III .5.Traitement de la douleur
III .5.1.Molécules utilisées
III .5.2.Stratégies thérapeutiques
III .5.3.Place de la morphine
III .5.4.Le problème de l’oligoanalgésie
III .5.5.Evaluation de l’efficacité thérapeutique
III .6.Devenir des patients
III .7.Actualités sur l’amélioration de la prise en charge
III .8.Limites de la prise en charge des patients
SUGGESTIONS
CONCLUSION
