Environnement externe de l’hôpital régional de Thiès

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PHYSIOPATHOLOGIE DU PALUDISME GRAVE

La physiopathologie du paludisme grave se résume en deux théories qui se complètent : lathéorie mécanique spécifique liée au développement intracellulaire érythrocytaire du parasite et la théorie humorale non spécifique liée à la réaction de l’hôte [71, 77].

Théorie mécanique

L’infection palustre entraine des modifications de la membrane globulaire. Ces modifications induites par le parasite durant la seconde partie de son cycle érythrocytaire sont à l’origine d’un processus, décrit sous le terme de séquestration. A partir de la 16-20ème heure de développement intra érythrocytaire du parasite, les hématies parasitées ne circulent plus, elles adhérent à l’endothélium des capillaires des organes profonds (cerveau, poumon, rein, placenta…). Les conséquences de ce phénomène sont entre autres, la modification du flux sanguin capillaire pouvant aboutir à une ischémie et à une hypoxie tissulaire. Trois mécanismes principaux de séquestration sont aujourd’hui identifiés : la cytoadhérence, le phénomène de « rosetting » et l’auto-agglutination.
 La cytoadhérence
Elle se caractérise par l’adhérence des hématies parasitées aux cellules endothéliales et aux cellules trophoblastiques placentaires. Les études en microscopie électronique de cerveaux de patients décédés de neuropaludisme ont montré que l’adhérence des hématies parasitées se fait par des protubérances denses aux électrons appelés « knobs » [40 ,41]. Ces formations globulaires, situées à la surface de la membrane des hématies parasitées sont en contact avec l’endothélium vasculaire et sont visibles à la surface des hématies 18 heures après l’invasion [71]. Plusieurs protéines parasitaires sont retrouvées dans ces protubérances et participent à la cytoadhérence : P. falciparum histidine rich protein (pfhrp-1), P. falciparum erythrocyte membrane protein-1, 2 and 3 (pfemp-1,2et 3).Les protéines pfhrp-1, pfemp-2 et pfemp-3 ne sontpas exprimées à la surface de l’hématie. Elles sont localisées à la surface interne de la membrane érythrocytaire et interagissent entre elles et avec les protéines du squelette membranaire. Lesprotéinespfemp-1 sont des adhésines transmembranaires, impliquées dans la séquestration et dans la variation antigénique de Plasmodium falciparum [42].
La région extracellulaire du parasite est très variable, est organisée en domaines. Il en existe trois types : les domaines DBL (Duffy Binding-Like), les CIDR (Cystein-rich Inter Domain Region) et les domaines C (C1 et C2).
 La formation des rosettes ou « rosetting »
Elle se caractérise par la capacité des hématies parasitées à lier des hématies non parasitées. Les protéines PfEMP-1 sont impliquées dans le « rosetting » par leur domaine DBL-1 alpha qui se lie aux héparines sulfates et avec le CR1 (Récepteur 1 du Complément) des hématies non parasitées. Les domaines CIDR-1 alpha sont impliqués dans la liaison aux CD36. L’association DBL-beta/C2 est capable de lier ICAM-1, et le domaine DBL-gamma, la CSA [14]. Tous les couples ligant/récepteur ne semblent pas avoir la même importance physiopathologique. Les protéines PfEMP-1 sont ainsi capables de lier différents récepteurs en fonction des domaines qu’elles possèdent. Certaines peuvent donc conférer à l’hématie parasitée un phénotype multi-adhésif.
 L’auto-agglutination
Elle correspond à l’adhérence des hématies parasitées, les unes aux autres. Ces hématies forment donc des micro-agrégats capables d’entrainer une obstruction des capillaires. Il s’en suit une réduction du flux sanguin à l’origine d’une hypoxie. Pour certains auteurs, les plaquettes, par l’intermédiaire du CD36 présents à leurs surfaces, jouent un rôle dans l’auto agglutination.

Théorie humorale

Parallèlement au phénomène de séquestration, se dévelloppe une réponse immunitaire et inflammatoire importante, mettant en jeu des cytokines pro-inflammatoires comme le tumor necrosis factor (TNF).Le système à médiation cellulaire impliquant les lymphocytes CD4 et les macrophages, joue un rôle très important dans la pathogénie du paludisme grave. Les antigènes de Plasmodium facilitent le recrutement des macrophages et la libération de nombreuses cytokines pro-inflammatoires par ces derniers (Interféron gamma, TNF alpha, IL-6…), en particulier le TNF alpha. Parmi les médiateurs macrophagiques, le TNF alpha est un acteur important dans l’apparition des manifestations cliniques. Il intervient en association avec d’autres cytokines ayant des propriétés communes ou exerçant une activité potentialisatrice comme l’IL-1, l’IL-6 et l’Interféron gamma. La libération du TNF alpha stimule l’expression des récepteurs des knobs au niveau endothélial, donc la séquestration. Il faut rappeler que la fièvre observée au cours des accès palustres est due à la libération dans le sang de l’hémozoïne. Cette fièvre est également favorisée par les cytokines pro-inflammatoires.

Rôle de certains facteurs

 Facteurs humains
Parmi les facteurs génétiques, la drépanocytose et la thalassémie jouent un rôle protecteur. Par ailleurs des gènes polymorphes pourraient expliquer la résistance relative de certains individus vis-à-vis de l’infection plasmodiale.
 Les facteurs immunologiques
Ils sont directement liés au niveau de la prémunition et de la réponse du système à médiation cellulaire .Chez les sujets non immuns, il existerait une hyperactivité des lymphocytes CD4, un recrutement macrophagique important et une sensibilité particulière au TNF-alpha. En revanche dans les zones de forte transmission plasmodiale où les populations ont acquis une prémunition, l’intervention des lymphocytes T et du TNF-alpha serait moins marquée. Les gènes régulant la production de TNF- alpha seraient associés au risque de survenue d’une forme grave.
 Les facteurs parasitaires
L’importance de l’inoculum, la virulence de certaines souches plasmodiales et surtout le niveau de chimiorésistance conditionnent le degré de sévérité mais restent difficiles à évaluer. A cette notion de charge parasitaire et de virulence des souches s’associe le caractère synchrone ou non du développement du parasite chez l’homme.
Le pouvoir pathogène des souches plasmodiales est aussi conditionné par de probables génotypes parasitaires.

SIGNES CLINIQUES

Type de description: Neuropaludisme de l’adulte dans sa forme comateuse fébrile

 Début début Le peut être progressif ou brutal
L’accès pernicieux à début progressif est marqué par l’installation d’une fièvre irrégulière, d’un syndrome algique diffus, associé à des troubles digestifs. L’examen clinique peut déjà révéler une composante neurologique faisant évoquer l’évolution vers un paludisme grave.
En pratique clinique : « tout malade présentant une atteinte de la conscience ou tout autre signe de dysfonctionnement cérébral au retour d’une zone d’endémie palustre doit être traité dans la plus grande urgence comme un neuropaludisme». Le neuropaludisme à début brutal se traduit par une triade symptomatique (fièvre, coma, convulsions) à laquelle s’ajoute fréquemment une détresse respiratoire. Il est rare chez l’adulte et peut entraîner la mort en quelques heures.
 Phase d’état
La fièvre est le plus souvent très élevée et le tableau neurologique se complète pouvant associer :
 Troubles de la conscience : ils sont constants mais d’intensité variable, allant de la simple obnubilation au coma profond. Le coma est généralement calme, sans rigidité de nuque (ou très discrète), sans photophobie, accompagné d’une abolition du réflexe cornéen.
 Convulsions : nettement plus fréquentes chez l’enfant que chez l’adulte ; elles peuvent être inaugurales. Elles peuvent être généralisées ou localisées, espacées dans le temps ou au contraire réaliser un état de mal convulsif. Elles peuvent parfois être pauci-symptomatiques (clonies des lèvres, des muscles faciaux, mouvements oculaires rapides, salivation excessive). Elles doivent être distinguées des convulsions hyperthermiques : pour être retenues elles doivent être répétées dans le temps (≥ 2 / 24 heures) avec une phase post-critique de trouble de la conscience > 15 mn.
 Troubles du tonus : le malade est généralement hypotonique. La raideur et l’opisthotonos peuvent se voir dans les formes très évoluées et sont de mauvais pronostic. Les réflexes ostéo-tendineux sont variables, parfois très vifs, exceptionnellement abolis (de mauvais pronostic).
 Autres signes cliniques associés : les signes neurologiques peuvent dominer le tableau clinique ou être associés à d’autres manifestations viscérales. Pratiquement tous les organes peuvent être atteints, notamment les reins, les poumons (risque d’œdème pulmonaire), le foie … Le tableau est parfois celui d’une défaillance multiviscérale.
 Evolution
 Eléments de surveillance
 Cliniques : constantes, conscience, examen neurologique et de tous les appareils et systèmes.
 Paracliniques : parasitémie, glycémie, hémogramme, créatininémie, uricémie, ionogramme sanguin, transaminases, taux de prothrombine, gaz du sang, radiographie pulmonaire.
 Modalités évolutives
Non traité, le neuropaludisme est mortel en deux ou trois jours. Bien traité, la mortalité reste lourde (10 à 30%). Lorsqu’elle est obtenue, la guérison se fait sans séquelles.
 Pronostic
Il dépend de l’intensité des signes cliniques et de la rapidité de la prise en charge.
Les éléments de mauvais pronostic sont représentés par les signes suivants :
 La profondeur du coma initial
 La présence d’une hypertonie : une hypertonie de décérébration [extension + pronation (enroulement) des membres supérieurs, extension des membres inférieurs = lésion sous-cérébrale : pédonculaire] ou de décortication (flexion des membres supérieurs, extension des membres inférieurs = lésion sous-corticale : hémisphérique ou capsulaire) témoignant d’une atteinte évoluée, annonciatrice d’un engagement cérébral en l’absence d’un traitement adapté.
 Une détresse respiratoire
 Le collapsus cardio-vasculaire
 L’hypoglycémie
 L’acidose métabolique
 L’hépatomégalie
 La splénomégalie

Formes cliniques du paludisme grave

Formes symptomatiques

 Forme algide
Elle est rare et survient surtout chez l’adulte. Elle réalise un tableau de choc avec collapsus cardiovasculaire.
 Formes psychiatriques
Elles se caractérisent par des troubles du comportement, une agitation psychomotrice et des troubles de l’humeur dans un contexte fébrile.

Autres formes graves

Elles sont caractérisées par des défaillances organiques ou métaboliques isolées ou associées à au moins un des critères de définition :
 Forme anémique
L’anémie est d’origine multifactorielle. Le mécanisme essentiel est l’hémolyse mécanique due au parasite, d’où sa prédominance chez l’enfant de moins de 3ans, dont le volume globulaire total est plus faible, indépendamment du niveau de transmission [43, 52]. D’autres mécanismes s’y ajoutent: dysérythropoïése médullaire en partie sous l’influence des cytokines dont le TNF-α, hémolyse auto-immune pouvant exister malgré un test de Coombs négatif et qui explique certaines anémies persistant après guérison de l’accès palustre. La recherche de signes de mauvaise tolérance de l’anémie doit être systématique.
 Forme avec hypoglycémie [46, 79]
Elle se définit par une glycémie inférieure à 2,2mmol/l. Il faut la rechercher systématiquement en cas de troubles de la conscience ou de convulsions. Chez l’enfant elle est associée à des taux abaissés d’insuline et de C-peptide, essentiellement attribués au paludisme et non au traitement par la quinine dont l’effet insulinosécréteur est surtout observé chez la femme enceinte. L’hypoglycémie relève de plusieurs mécanismes : augmentation de la consommation de glucose par le parasite et surtout par l’hôte, inhibition de la néoglucogenèse sous l’influence du TNF-α et baisse des réserves de glycogène.
 Forme ictérique [80]
L’ictère est quasi- constant chez l’adulte. Il s’agit d’un ictère mixte, par hémolyse mais aussi par altération de la fonction de conjugaison hépatique consécutive à la cytoadhérence et peut être par microangiopathie dans le cadre d’une CIVD.
 L’hemoglobinurie macroscopique
C’est le témoin d’une hémolyse intravasculaire intense d’origine parasitaire pouvant entrainer une insuffisance rénale.
 Insuffisance rénale
Elle est définie par une diurèse inférieure à 12ml/kg/24h ou par une créatininémie restant élevée par rapport à l’âge malgré la réhydratation initiale. Elle est rare chez le jeune enfant et s’observerait plutôt chez l’enfant plus âgé [43, 76, 78]. Une protéinurie de type tubulaire surtout, plus rarement glomérulaire, est fréquemment constatée [78]. Elle est probablement multifactorielle, faisant intervenir : la cyto-adhérence, un état de choc, une hémolyse, une coagulation intra vasculaire disséminée (CIVD), une rhabdomyolyse [70]. Elle peut évoluer en s’aggravant déterminant une insuffisance rénale progressive nécessitant des soins en unité de dialyse.
 La détresse respiratoire
L’acidose métabolique en constitue l’étiologie principale, suspectée devant une dyspnée ample de type Küssmaul. La dyspnée peut également relever d’autres mécanismes: décompensation cardiaque d’une anémie et plus rarement d’un œdème pulmonaire, d’une pneumonie associée avec encombrement bronchique ou dyspnée d’origine centrale liée à un coma profond.
 Les troubles de la coagulation
Ce sont des gingivorragies, des épistaxis, des hémorragies rétiniennes ou ecchymoses diffus associés à des signes biologiques de coagulation intra vasculaire disséminée.
 L’Etat de choc
Il se définit par une hypoperfusion artérielle associée à des signes de choc (extrèmités froides, un pouls petit et filant…)
 Hyperlactatémie
Elle se définit par un taux plasmatique de Bicarbonate inferieur à 15mmol/l ou un taux de lactates plasmatiques supérieur à 5mmol/l qui constitue aussi un indicateur de paludisme grave.
 L’hyperparasitémie
La relation entre parasitémie et gravité varie selon le niveau d’endémie et l’âge.

Formes selon l’âge

 Forme de l’enfant
LE PALUDISME GRAVE touche préférentiellement l’enfant non immun entre 6 mois et 6 ans, et peut évoluer rapidement vers les complications graves. La présentation clinique du paludisme grave chez l’enfant est le plus souvent dominée par les signes neurologiques (convulsions fébriles, troubles de la conscience).
 Formes du sujet âgé
Elles se caractérisent par une fréquence des formes graves avec décompensation de tares sous-jacentes.

Formes selon le terrain

 La femme enceinte
En zone d’endémie, le paludisme a des répercussions importantes chez les femmes enceintes. Le paludisme est grave chez la femme enceinte avec un double risque : le risque maternel et le risquefœtal (avortement spontané, accouchement prématuré et hypotrophie à la naissance). La grossesse entraine une perturbation de l’immunité acquise surtout chez la primigeste et la rend sujette aux formes graves. Les accès palustres répétés majorent considérablement le risque d’anémie, déjà fréquente dans ces populations souvent défavorisées (carences nutritionnelles, multiparité), augmentant le risque de mort maternelle à l’accouchement.
 Paludisme et drépanocytose [21]
L’infection palustre a lieu chez le sujet AS comme chez le sujet SS, mais la densité parasitaire est nettement moindre et les formes cliniques graves moins fréquentes, contrairement à une conception très répandue selon laquelle les sujets porteurs d’HbS seraient exempts de fièvres palustres. Donc il faut retenir que si l’HbS ne modifie pas la sensibilité au Plasmodium, elle atténue l’expression et la gravité de l’accès palustre et il n’existe aucune corrélation significative établie entre l’accès palustre et le déclenchement de la crise aigue drépanocytaire.
 Paludisme et VIH
Le paludisme et le VIH causent plus de 2millions de décès chaque année. Le profond impact de ces deux infections sur le système immunitaire et leur prévalence élevée dans les zones d’endémie posent la question de leur éventuelle interaction [53].
L’infection par le VIH augmente l’incidence des accès palustres d’autant plus que l’immunodépression est profonde mais avec une gravité et une mortalité des accès uniquement majorée en zone de paludisme instable [9]. Au cours de la grossesse, l’infection par le VIH est responsable d’une augmentation de la parasitémie plasmatique et placentaire et d’une morbi-mortalité maternelle, fœtale et néonatale sévère. Enfin, l’infection par le VIH pourrait accroître le risque d’échecs thérapeutiques, en particulier avec le recours à l’association sulfadoxineŔpyriméthamine.
 Paludisme congénitale
La réalité de l’infection transplancentaire du nouveau-né est admise et liée au passage des globules rouges parasités à travers le placenta. Rare en zone d’endémie car les anticorps transmis par la mère confèrent à l’enfant une certaine immunité, il faut y penser chez les femmes récemment immigrées. Pour affirmer un paludisme congénital, il faut éliminer toute possibilité de contamination par l’anophèle (enfant nés en Europe, identifier le plasmodium dès la naissance, retrouver la même espèce chez la mère et chez l’enfant. Trois cas peuvent se présenter :
 le paludisme congénital d’infestation : 20 à 30% des enfants naissant de mères infestées en zone d’endémie, ont une parasitémie spontanément régressive.
 le paludisme congénital maladie : touche 3% des naissances et est plus
rare. Il se traduit par des manifestations du paludisme : fièvre, souffrance fœtale et hépatomégalie. L’évolution spontanée est très fréquemment mortelle.
 le paludisme périnatal, dû à la contamination de l’enfant au moment de l’accouchement, ne se manifeste qu’à l’âge de plusieurs semaines [1].

Formes associées

Le paludisme grave n’est pas l’unique cause de pathologie en zone d’endémie palustre. De nombreuses maladies présentent une symptomatologie identique à celle du paludisme rendant ainsi difficile leur diagnostic. Un bilan complémentaire bien orienté permettra de mettre en évidence ces associations avec la méningite, la fièvre typhoïde, l’hépatite virale…etc.

DIAGNOSTIC

Diagnostic positif

Le diagnostic de paludisme grave repose sur un faisceau d’arguments.
 Arguments épidémiologiques [10, 66]
-Exposition au risque d’infestation : séjour en zone d’endémie, absence d’utilisation de moustiquaires imprégnées d’insecticides,
-Absence de chimioprophylaxie antipalustre chez les sujets vulnérables (enfants, femmes enceintes, sujets âgés).
 Arguments cliniques
Sepsis sévère avec présence de critères de gravité de l’OMS.
 Arguments parasitologiques
Ils reposent sur la mise en évidence de P. falciparum dans le sang. La technique de référence est l’examen microscopique d’un frottis mince et ou d’une goutte épaisse colorée au Giemsa. [32, 55, 66, 68].

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPEL SUR LE PALUDISME GRAVE
1. DEFINITION DU PALUDISME GRAVE
2. HISTORIQUE
3. EPIDEMIOLOGIE
4. PHYSIOPATHOLOGIE DU PALUDISME GRAVE
4.1. Théorie mécanique
4.2. Théorie humorale
4.3. Rôle de certains facteurs
5. SIGNES CLINIQUES
5.1. Type de description: Neuropaludisme de l’adulte dans sa forme comateuse fébrile
5.2. Formes cliniques du paludisme grave
5.2.1. Formes symptomatiques
5.2.2. Autres formes graves
5.2.3. Formes selon l’âge le paludisme grave
5.2.4. Formes selon le terrain
5.2.5. Formes associées
6. DIAGNOSTIC
6.1. Diagnostic positif
6.2. Diagnostic différentiel
6.3. Diagnostic étiologique
7. TRAITEMENT
7.1. Traitement curatif
7.1.1. Buts
7.1.2. Moyens
7.1.3. Indications
7.2.1. Prévention primaire
7.2.2. Prévention secondaire
7.2.1. Le programme national de lutte contre le paludisme : PNLP
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Environnement externe de l’hôpital régional de Thiès
1.2. Hôpital régional de Thiès
2. MALADES ET METHODE
2.1. Type et période d’étude
2.2. Population d’étude
2.3. Echantillonnage
2.4. Recueil des données
2.5. Saisie et analyse des données
2.6. Contraintes
3. RESULTATS
3.1. Les aspects sociodémographiques
3.1.1. Répartition mensuelle des cas de paludisme grave
3.1.2. Répartition des cas de paludisme grave selon l’âge
3.1.3. Répartition des cas de paludisme grave selon le sexe
3.1.4. Répartition des cas de paludisme grave selon l’origine géographique
3.2. Les aspects cliniques
3.2.1. Répartition des cas de paludisme grave selon la présence de tares sous- jacentes
3.2.2. Répartition des cas de paludisme grave selon les signes cliniques de gravité
3.2.3. Répartition des cas de paludisme grave selon le stade du coma (n=19)
3.3.1. Répartition des cas de paludisme grave selon les différents paramètres biologiques étudiés
3.3.2. Répartition des cas de paludisme grave selon les signes biologiques de gravité retrouvés
3.4. Les aspects thérapeutiques
3.4.1. Répartition des cas de paludismes graves selon les antipaludiques utilisés
3.4.2. Répartition des cas de paludisme grave selon le type d’ACT utilisépour relais oral
3.5. Les aspects évolutifs
4. DISCUSSION
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES

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