Enregistrement du rythme cardiaque fœtal

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La date des dernières règles

C’est la méthode classique permettant le calcul du terme en dehors de tout autre moyen. Cette méthode ne peut s’appliquer que chez des femmes présentant des cycles réguliers en dehors de toute contraception hormonale. Ainsi de nombreuses situations ne peuvent prétendre à cette méthode (cycles menstruel irréguliers, aménorrhée, arrêt récent d’une contraception locale, métrorragies survenant à la date anniversaire des premières règles manquantes ou encore le simple oubli de cette date).
Il s’agit néanmoins d’une méthode plus ou moins fiable qui nécessite une confrontation systématique à l’échographie précocede datation.

L’échographie du 1 trimestre

C’est la méthode de référence permettant de déterminer le début de grossesse via la mesure de la longueur cranio-caudale entre 7 et 13 SA avec une précision de plus ou moins 3 jours (11). Cette précision est maximale lorsque le fœtus mesure entre 40 et 60 mm.
Le périmètre crânien peut être utilisé mais il restd’une précision inférieure de plus ou moins 4 jours jusqu’à 16 SA et n’est possib le seulement que vers 10 SA.
Tandis que le diamètre bipariétal offre lui une précision encore moindre à savoir de plus ou moins 7 jours jusqu’à 20 SA.
Après 13 SA en raison des variations de longueur d’un fœtus à l’autre et de la fréquence de la flexion de la tête fœtale minorant la mesure, cette fiabilité devient moindre.

L’échographie du 2 trimestre

Il est possible jusqu’à 20 SA, de tenter de déterminer la date du début de grossesse par la mesure conjointe du diamètre bipariétal et de la longueur fémorale, avec une précision d’environ plus ou moins 7 jours. Cette méthode nécessite la répétition de 2 échographies à 15 jours d’intervalle, sur une période où la croissance du fœtus est supposée linéaire et globalement identique pour tous les fœtus.
Cependant il faut utiliser cette méthode avec précaution, en effet le terme de la grossesse est déterminé selon des paramètres biophysiques qui varient eux-mêmes en fonction de la population et du sexe du fœtus.
Au-delà de 20 SA, la détermination échographique duterme devient très imprécise. Seule l’utilisation de la longueur fémorale permet une datation à 8 jours près jusqu’à 42 SA. En outre l’utilisation des points d’ossificatio n du genou peut être utilisée au 3ème trimestre. Les mesures du diamètre transcérébelleux, de la longueur du pied et les autres paramètres ont également été évaluéesaux fins dedéterminationla de l’âge gestationnel. Lesétudes menées ne sont pas parvenues à démontrerque cesparamètres amélioraient l’évaluation de l’âge gestationnelau-delà de ce que permet déjà la biométrie standard;toutefois, ces paramètres peuvent s’avérerutiles dansles situations cliniques où la biométrie traditionnelle estdifficile à mettre en œuvre (comme en présence d’uneinsuffisance utéroplacentaire) ou encore en présenced’anomalies fœtales.
Il ne faut pas oublier que certaines situations comme la réalisation d’une courbe thermique, l’induction de l’ovulation ou la connais sance de la date d’insémination permettent de déterminer avec fiabilité le début degrossesse

Conséquences fœtales et maternelles du terme dépassé

Physiopathologie

Les mécanismes exacts à l’origine du dépassement de terme restent mal expliqués. Au niveau du placenta, les anomalies histologiques les plus caractéristiques sont la présence de zone de dépôts calciques, une dégénérescence et une diminution de la perfusion des villosités responsable de la diminution de la valeur fonctionnelle du placenta, ainsi que de l’éventuelle altération des échanges materno-fœtaux. Cette altération reste rarement retrouvée lors de l’analyse des dopplers ombilicaux (11). Il est possible de retrouver de manière non spécifique des infarctus placentaires, des calcifications ou des dépôts périvillositaires correspondant soit à une grossesse physiologique plus longue sans anomalie placentaire avec un développement fœtal normal soit à une grossesse avec un développement progressif d’une insuffisance placentaire accompagné d’un retentissement fœtal pa r altérations des échanges, c’est la sénescence placentaire.

Conséquences fœtales

Syndrome de post-maturité

La description clinique du nouveau-né post-terme est caractérisée par une diminution du poids par rapport à sa taille (aspect longiligne et maigre), une déshydratation avec une diminution de la graisse sous-cutanée, une peau sèche, fripée, desquamante avec une absence de lanugo et de vernix caseosa, un allongement des phanères, une possible hypoglycémie ainsi qu’un comportement alerte. Dans les formes sévères une imprégnation méconiale de la peau, duordonc et des ongles peut se voir.
Un groupe particulier de nouveau-né post-mature est représenté par une hypotrophie (poids de naissance inférieur 2500g) témoignant d’une altération métabolique ancienne.
La prévalence du syndrome de post-maturité fœtale augmente avec la prolongation de la grossesse : 2% à 40 SA contre 10 à 12% à 42 SA (12).

Macrosomie fœtale

Dans les grossesses prolongées, la croissance est le plus souvent conservée, cela traduisant une augmentation du poids de naissance moyen : de 10% de nouveau-nés nés entre 38 et 40 SA, ce nombre passe à 20% entre 43 e t 44 SA (13). La multiparité associée augmente l’incidence de la macrosomie (9).
Cette élévation du poids de naissance traduit un accroissement de la morbidité fœto-maternelle, favorisant ainsi l’apparition de c ertaines complications obstétricales à l’accouchement: allongement de la durée du travail, extractions instrumentales, césarienne pour dystocie, déchirures périnéales sévères, manœuvres d’extractions et hémorragies du postpartum.
Cette macrosomie harmonieuse entraine une augmentation du risque de dystocie des épaules, majorant ainsi les traumatismes néonataux, comme les lésions du plexus brachial, les fractures de la clavicule ou de l’humérus, les hématomes du scalp (14).

Hypoxie périnatale

L’asphyxie périnatale et l’inhalation méconiale restent les principales causes de morbidité périnatale dans les grossesses prolongées.Ce risque d’asphyxie périnatale apparait progressivement dès 40 SA, de ce fait, en pratique ce problème peut se poser dès ce terme (12). Cependant on observe une fréquence plus importante des anomalies du rythme cardiaque fœtale pour les nouveau-nés pos t-termes vis-à-vis des nouveau-nés à terme (15). De plus l’émission de méconium est plus élevée qu’à terme (20 à 30%), cette émission prête à discussion, à savoir si elleest secondaire à l’hypoxie ou à une réaction vagale par compression funiculaire.
L’asphyxie périnatale est accrue chez les nouveau-nés post-matures. Cette souffrance fœtale est notamment expliquée par différents mécanismes, comme l’insuffisance placentaire et les anomalies de la circulation funiculaire, notamment en cas d’oligoamnios (où les phénomènes de compression lors du travail majorent l’hypoxie au moment des contractions) (15). Les risques donc d’une mauvaise adaptation à la vie extra-utérine (pH ombilical <7, déficit de base >12, score d’Apgar<7 à 5 minutes, transfert en unité de soins intensifs) deviennent plus fréquent dès 41 SA et au-delà (16). Dès 37-38 SA, on note une diminution du liquide amniotique pouvant devenir pathologique une fois le terme dépassé et prédisposant ces patientes à un risque accru de souffrance fœtale. Il est rapporté que le liquide a mniotique diminuerait de 25% par semaine après 41 SA, ces modifications pouvant survenir de façon rapide et inopinée en fin de grossesse. De plus l’oligoamnios à terme dépassé entraine une augmentation de la morbidité fœtale (augmentation des hospitalisations en réanimation néonatale par rapport aux oligoamnios avant 41 SA).
Du fait de l’émission méconiale qui est accentuée ansd les grossesses prolongées, les phénomènes d’inhalation méconialeonts majorés et ce d’autant plus en cas d’oligoamnios. Ces inhalations peuvent être responsables d’une détresse respiratoire néonatale grave (hypoxie réfractaire) conduisant à un recours quasi systématique aux techniques d’aspirations endotrachéales en salle de naissance et à l’utilisation fréquente de la ventilation mécanique ou aux techniques d’assistance respiratoire extracorporelle. Dans certaines séries, jusqu’à 75% des morts post-termes sont ainsi expliqués.

Mortalité périnatale

Les risques de mort fœtale et néonatale précoces, demeurant présent tout au long de la grossesse, augmentent progressivement à parti r de 37 SA (4). Globalement ce risque de mortalité périnatale est multiplié par deux entre 40 et 42 SA. Du fait de l’amélioration de la surveillance des grossesses prolongées et des techniques de réanimation néonatale, la mortalité néonatale desrossessesg prolongées avoisine les 4 à 5 pour 1000 naissances (5).
Cette mortalité périnatale est liée en grande partie aux risques d’asphyxie fœtale pendant le travail et d’inhalation méconiale lors de la naissance (6). Il faut noter que la macrosomie fœtale améliore le pronostic en terme de survie toutefois au prix d’une augmentation de la morbidité liée entre autre à ladystocie des épaules.

Devenir néonatal à long terme

Il n’existerait pas de différence entre les enfants nés à terme et les enfants post matures au niveau de la croissance staturo-pondérale, le quotient intellectuel et le nombre d’hospitalisation (17).
Le nouveau-né post-mature ne présente pas de signeparticulier à long terme.
Les problèmes de retard psychomoteur semblent directement liés à la souffrance fœtale aiguë ou à une pathologie néonatale (18).

Conséquences maternelles

Elles sont essentiellement dues aux risques d’interventions médicales dans les grossesses prolongées. Il y a une majoration des inductions du travail, des césariennes et des extractions instrumentales pour des suspicions de souffrance fœtale ou de dystocie (19).
Il existe aussi un risque de travail long ou dystocique, de déchirures périnéales graves, d’hémorragies du postpartum, d’endométrites ou de maladies thromboemboliques liés à la présence de plusieurs acteursf de risque (macrosomie, induction du travail, césarienne) (4).

Moyens de surveillance

Examen clinique

Les mouvements actifs fœtaux (MAF)

La diminution des mouvements actifs fœtaux doit être un signe évocateur d’une hypoxie fœtale ou d’un oligoamnios. Sa survenue doi t entrainer une surveillance fœtale rapprochée avec une hospitalisation de la patiente .
Il s’agit cependant d’une donnée subjective à modérer avec l’angoisse maternelle et la diminution classique des MAF en fin de grossesse. Ces mouvements peuvent être observés par la perception maternelle, cependant c’est à l’échographie que les MAF sont observés avec le plus d’exactitude dans un intervalle de temps donné, ce paramètre pouvant être inclus dans un score biophysique.

La hauteur utérine

Une mesure inférieure à celle attendue en fin de grossesse doit faire évoquer un oligoamnios, une restriction de croissance d’apparition tardive ou une descente du mobile fœtal. Cependant l’appréciation clinique du liquide amniotique est peu fiable avec des taux de 25% faux positifs et de 43% faux négatifs (20).

Rappel sur le score de Bishop :

Le score de Bishop est un score clinique permettant d’évaluer l’état du col utérin en tout début de travail ou avant un déclenchement du travail .Ainsi, plus le score est élevé, plus les chances de succès d’un déclenchement du travail sont importantes.

Amnioscopie

Elle permet l’appréciation du volume et de la couleur du liquide amniotique à l’aide d’un amnioscope. Cependant on ne retrouve pa s de différence significative en termes de pronostic néonatal lorsque la naissance du fœtus est déclenchée sur le motif d’un liquide amniotique teinté. En ajoutant le fait que la présence d’un liquide amniotique teinté ne permet pas de prédire une souffrance fœtale dans le temps et qu’un liquide amniotique clair observé à un moment donnépeut évoluer dans le temps (21). Cet examen ne doit plus faire partie des moyens de surveillance en cas de dépassement de terme en présence d’une surveillance cardio-tocométrique et échographique.

Le RCF

L’étude du rythme cardiaque est fondamentale pour apprécier la vitalité fœtale. Son intérêt repose sur une valeur prédictive négative élevée d’environ 98%. D’où la nécessité de l’intégré dans les programmes de surveillance des grossesses prolongées. De manière courante, la surveillance comprend un enregistrement du RCF tous les 2 jours ou 2 fois par semaine. Bien que la fréquence optimale de la réalisation de cet examen dans le dépistage des souffrances fœtales n’ ait été peu évaluée.

L’échographie fœtale

Le recours à l’échographie est fondamental dans le diagnostic de post maturité, elle permet notamment :
L’étude du grading placentaire: la présence d’une maturation placentaire avancée (grade III) est évocatrice d’une grossesseà terme. Mais son existence ne peut être considérée comme un signe évocateur de souffrance fœtale (22).
L’évaluation de la croissance fœtale : elle peut me ttre en évidence une restriction de croissance nécessaire avant de réaliser une intervention obstétricale (12). Ou, àl’inverse dépister une macrosomie fœtale, tout en sachant que l’estimation échographique est de plus en plus imprécise plus lepoids de naissance est élevé (23).
L’évaluation du liquide amniotique: l’oligoamnios se définit par un volume de liquide amniotique inférieur à 250 ml dans les derniers mois de la grossesse. Actuellement, son diagnostic repose sur différentesmesures semi-quantitatives. Soit par la mesure de la plus grande citerne dans son diamètre vertical. Si celle-ci est inférieure à 2 cm on parle d’oligoamnios. Soit par l’utilisation de l’index amniotique qui résulte de la somme des grandes citernes au niveau des 4 cadrans utérins, une mesure inférieure ou égale à 5 cm (24) traduit un oligoamnios. L’index amniotique dépisterait un plus grand nombre d’oligoamnios, mais induirait davantage de déclenchements et de césariennes pour suspicion de détresse fœtale sans bénéfice pour le pronostic périnatal. Par conséquent, l’utilisation de la grande citerne semblerait plus pertinente que celle de l’index amniotique en raison du nombre moins important de faux positifs, dans le choix d’une intervention obstétricale.
L’évaluation du bien-être fœtal : on utilise classiquement le score de profil biophysique proposé par Manning qui inclut 5 paramètres (l’étude des mouvements respiratoires, des mouvements actifs, du tonus fœta l, de la réactivité du RCF et de la mesure de la grande citerne) (25). Chaque élément tanté coté de 0 à 2, on obtient un score sur 10. Au-dessus de 8, ce score est considéré comme normal. Entre 4 et 6, il y a un risque d’asphyxie chronique, inférieur à 2 une forte suspicion d’asphyxie chronique existe. Dans sa définition ce score nécessite un enregistrement sur 30 minutes, ce qui pose problème en pratique courante même si l’obtention de tous ces paramètres est souvent acquise en 10 minutes (25). Ce score semble par conséquent intéressant en cas de doute sur le bien-être fœtal afin de décider d’une intervention obstétricale.
L’apport du doppler apporte peu dans la surveillance des grossesses prolongées par rapport aux moyens de surveillance classiques. L’index de Pourcelot au niveau ombilical cesse de décroitre dès que le terme théorique est atteint, puis se stabilise ou s’élève. Néanmoins, il existerait une corrélation ntre un index de Pourcelot pathologique et un risque accru de souffrance fœtal e au cours du travail.

Prise en charge

A quel moment ?

La littérature nous montre que le terme dépassé estune situation peu fréquente en cas d’échographie précoce. De plus les conséquences délétères pour le fœtus sont clairement identifiées à partir de 42 SA révolues. Il est montré que l’induction systématique du travail entre 41 et 42 SA n’apporte pas de bénéfices clairement démontrés et encore moins à terme pour la majoritédes auteurs (1-26). Ils signalent une augmentation de l’interventionnisme sous forme de césarienne pour des anomalies du tracé.
Cependant, dans toutes les études réalisées (2-26)aucun élément ne permet de mettre en évidence un effet délétère du déclenchement systématique à terme. Par contre, dans les groupes dit de surveillance de la grossesse post-terme, il est clairement identifié une augmentation des cas d’oligoamnios et la souffrance fœtale per-partum par rapport au groupe d’induction systématique. Il faut noter qu’une politique d’induction systématique dès 41 SA engendre moins de coût (financier, humain et matériel) qu’une politique de surveillance de fin de grossesse.
Dans ces conditions, il parait légitime de débuterune surveillance fœtale toute les 48 heures dès 41 SA et d’avoir une attitude active afin de ne pas dépasser 42 SA, en raison d’une augmentation du risque périnatal. Le mode d’accouchement est bien sûre fonction de l’état du bien-être fœtal et des conditions obstétricales, une césarienne avant travail devra être envisagée en cas d’anomalies significatives du RCF par exemple.
En France, une conférence de consensus en 2011, organisée par le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français avait établi qu’un déclenchement se justifiait à partir de 41 SA en cas de conditions f avorables avec une date limite fixée à 42 SA et 6 jours (26). Une maturation cervicale par prostaglandines peut être proposée lorsque l’état fœtal n’impose pas une naissance rap ide (anamnios, retard de croissance).

Quelle surveillance adoptée en pratique ?

L’analyse du RCF, l’évaluation de la quantité de LAet du score biophysique permettent d’affirmer le bien-être fœtal dans au mo ins 98% des cas. La prédiction d’une hypoxie fœtale est améliorée lorsque plusieurs tests sont anormaux. Dans la pratique courante, un bilan fœtal minimal reposant sur un en registrement du RCF associé à une estimation échographique de la quantité de LA est uffisant. En terme de dépistage, alourdir le protocole de surveillance par d’autres moyens d’évaluation du fœtus (score biophysique, doppler ou analyse informatisée du RCF) n’améliore pas le pronostic périnatal et augmente les interventions inutiles (27).
Cependant, un doute sur le bien-être fœtal (RCF non réactif, diminution des MAF) impose la réalisation d’un score biophysique afin d’améliorer la prédiction d’une hypoxie fœtale et de faciliter l’intervention obsté tricale. L’utilisation d’examens vélocimétriques peut être utile au diagnostic et àl’évaluation pronostique d’une souffrance fœtale chronique lors de l’existence d’u n retard de croissance intra-utérin de révélation tardive.
On rappellera qu’un protocole complexe de surveillance n’a jamais prouvé sa supériorité par rapport au monitorage simplifié (RCF et quantité du liquide amniotique). De plus les protocoles de surveillance des grossesses prolongées dépendent des moyens et de l’organisation de chaque service. Selon une synthèse des recommandations professionnelles émanant de la Haute Autorité de Santé d’avril 2008, il est recommandé d’initier une surveillance toutes les 48 heures dès 41 SA. En l’absence d’accouchement à 41 SA 6 jours, un déclenchement éventuellement précédé d’une maturation cervicale par prostaglandines est préconisé. Toutefois en présence de conditions cervicales favorables (Bishop ≥7) et avec le consentement de la femme un déclenchement peut  être réalisé dès 41 SA (26).

Sur un col favorable

Un déclenchement peut être envisagé à partir de 41SA en cas de conditions cervicales favorables (Bishop ≥6), car les risques obstétricaux ne sont pas augmentés Néanmoins l’attente de la mise en travail spontané est également une alternative envisageable sans majoration des risques maternels et fœtaux (4, 28).

Sur un col défavorable

Afin de ne pas dépasser le terme de 42 SA, il faut envisager une maturation cervicale dès 41 SA et 5 jours en cas de conditions défavorables (Bishop≤5).
Toutefois la maturation cervicale à l’aide de prost aglandines en cas de col défavorable est associée à une augmentation (par 23)- du nombre de césarienne par rapport au déclenchement sur un col favorable (29).Elle est liée soit à un échec de la procédure dans l’induction du travail, soit à des anomalies du RCF pouvant être en rapport avec une hyperactivité utérine.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS THEORIQUES SUR LES GROSSESSES PROLONGEES GENERALITES
1. Généralités et définitions
1.1 Durée de la grossesse
1.2 Notion de grossesse prolongée et terme dépasse
1.3 Epidémiologie
1.4 Facteurs de risque
2. Diagnostic
2.1 La date des dernières règles
2.2 L’échographie du 1ertrimestre
2.3 L’échographie du 2ndtrimestre
3. Conséquences fœtales et maternelles des grossesses prolongées
3.1 Physiopathologie
3.2 Conséquences fœtales
3.2.1 Syndrome de post-maturité
3.2.2 Macrosomie fœtale
3.2.3 Hypoxie périnatale
3.2.4 Mortalité périnatale
3.2.5 Devenir néonatal à long terme
3.3 Conséquences maternelles
4. Moyens de surveillance
4.1 Examen clinique
4.1.1 Les mouvements actifs fœtaux
4.1.2 La hauteur utérine
4.1.3 Rappel sur le score de Bishop
4.2 Amnioscopie
4.4 L’échographie fœtale
5. Prise en charge
5.1 A quel moment ?
5.2 Quelle surveillance adoptée en pratique
5.3 Sur un col favorable
5.4 Sur un col défavorable
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. Patients et méthodes
1.1. Objectifs de l’étude
1.1.1. Objectif général
1.1.2. Objectifs spécifiques
1.2. Cadre de l’étude
1.2.1. Localisation
1.2.2. Organisation
1.2.3. Personnels
1.3. Méthode et matériels d’étude
1.3.1. Type d’étude
1.3.2. Période et durée d’étude
1.3.3. Lieu d’étude
1.3.4. Echantillonnage
1.3.5. Paramètres étudiés
1.3.6. Etude statique
2. Résultats
2.1. Fréquence
2.2. Profil épidémiologique maternel
2.2.1. Age
2.2.2. Profession
2.2.3. Terme de grossesse
2.2.4. Parité
2.3. Examen de la parturiente à l’admission
2.3.2. Grading placentaire
2.3.3. Quantité du liquide amniotique
2.3.4. Mode de déclenchement
2.3.5 Durée du travail
2.3.6. Enregistrement du Rythme Cardiaque Fœtal
2.4. Mode d’accouchement
2.4.1. Mode d’accouchement par voie basse
2.4.2. Indications de césarienne
2.5. Paramètres du nouveau-né
2.5.1. Indice d’ Apgar
2.5.2. Aspect du Liquide amniotique
2.5.3. Poids de naissance
2.5.4. Vitalité du nouveau-né
2.6. Complications materno-fœtales
2.6.1. Complications maternelles
2.6.2. Complications fœtales
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS
1. Caractéristiques maternels :
1.1. Fréquence
1.2. Age maternel
1.3. Parité
1.4. Consultations prénatales
1.5. Score de Bishop
1.6. Quantité du liquide amniotique à l’échographie
2. Surveillance du travail
2.1. Mode de travail
2.2. Durée du travail
2.3. Enregistrement du rythme cardiaque fœtal
2.4. Aspect du liquide amniotique
3.1. Extraction instrumentale
3.2. Score d’Apgar
3.3. Poids de naissance
4. Complications maternelles
4.1. Travail prolongé
4.2. Hémorragie du post- partum
4.3. Déchirure périnéale
5. Complications fœtales
5.1. Oligoamnios
5.2. Syndrome de post-maturité
5.3. Admission en unité de soins intensifs néonataux
5.4. Asphyxie fœtale
5.5. Syndrome d’inhalation méconiale
5.6. Infection fœtale
5.7. RCIU et souffrance fœtale chronique
5.8. Macrosomie fœtale
5.9. Décès périnatal
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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