Soutenance mémoire
Définition de l’endoscope
L’endoscope est un tube muni d’un système d’éclairage. Les endoscopes sont dénommés différemment suivant leur destination. La terminologie en endoscopie introduit un préfixe déterminant l’organe ou la cavité explorée suivi d’un suffixe générique (« scopie »). Ainsi, l’endoscopie des voies digestives va se différencier en œsophagoscopie (œsophage), gastroscopie (estomac), colonoscopie (colon) selon le lieu précisément observé. De la même façon en endoscopie urologique, on distingue des cystoscopes (vessie), des urétéroscopes (uretère).
Architecture d’un endoscope souple
Les dispositifs médicaux utilisés en endoscopie sont de deux ordres: d’une part les endoscopes auxquels on associe les colonnes vidéo et d’autres part les instruments à visée diagnostique et/ou thérapeutique utilisés au travers de l’endoscope. Un endoscope est un instrument composé d’une partie optique et d’une partie « mécanique » avec des canaux et des orifices à valves, des robinets ou soupapes dont l’étanchéité est assurée par de multiples joints. Les principales parties critiques d’un endoscope sont:
– les valves et les pistons dont le nettoyage est facilité par l’utilisation des ultrasons ;
– la partie béquillable: elle est recouverte d’une gaine en caoutchouc qui doit être changée régulièrement. Son imperméabilité doit être vérifiée après chaque utilisation en pratiquant le test d’étanchéité [113]. Il est à noter qu’en mettant l’endoscope sous pression, le test d’étanchéité permet de vérifier l’intégrité de l’ensemble de la gaine externe et des canaux de l’endoscope ;
– les canaux internes : ils constituent un élément critique pour le bon entretien de l’endoscope :
le canal opérateur : il est écouvillonnable. Il subit une dégradation mécanique lors du passage des pinces à biopsie et du matériel d’endothérapie. Compte tenu de la difficulté à évaluer correctement cette dégradation, il est souhaitable que les utilisateurs demandent des renseignements sur la résistance des matériaux et mettent en place une maintenance préventive notamment pour le renouvellement des canaux opérateurs [66].
les canaux air-eau : ils peuvent être contaminés à leur extrémité distale, l’endroit où le déflecteur renvoie un jet d’eau vers l’objectif de l’endoscope. Un accès plus aisé à cette partie faciliterait l’entretien de l’appareil [82];
le canal de lavage auxiliaire (water-jet) : c’est un canal supplémentaire présent sur certains colonoscopes. Il est exceptionnellement écouvillonnable et son irrigation nécessite l’utilisation d’un connecteur spécifique.
le canal érecteur : c’est le canal des duodénoscopes où passe le câble servant à guider les instruments d’endothérapie. Il est d’accès difficile au nettoyage et son irrigation nécessite parfois l’utilisation de pressions importantes et souvent d’un connecteur spécifique. La fermeture de ce canal à ses deux extrémités a été réalisée sur certains modèles de duodénoscopes, supprimant ainsi toute possibilité de contamination.
Les infections d’origine endogène
Les infections endogènes consécutives à l’utilisation d’endoscopes souples surviennent lorsque la propre flore microbienne du patient atteint la circulation sanguine ou d’autres sites normalement stériles de l’organisme, à la suite d’un traumatisme ou d’une manœuvre instrumentale au niveau des muqueuses. Ces infections ne sont pas liées à un mauvais retraitement des instruments médicaux. À titre d’exemple d’infections endogènes, on peut citer la pneumonie résultant d’une aspiration des sécrétions orales chez un patient sous sédation, ou bien la bactériémie résultant d’un traumatisme tissulaire microscopique survenu lors de l’insertion ou du retrait de l’endoscope. Il n’y a habituellement pas de flore résidente dans les poumons. Toutefois, la surface muqueuse des voies respiratoires supérieures contient une charge substantielle d’environ 106 ufc (Unités Formant Colonies)/g de microorganismes pouvant être transportés dans les voies respiratoires inférieures lorsque le tube du bronchoscope est introduit dans le poumon par la bouche [50]. Les microorganismes oropharyngés incluent une vaste gamme de bactéries telles que streptococcus viridans, Moraxella et Neisseria spp., des bactéries anaérobies comme Porphyromonas spp., Fusobacterium spp. ainsi que des spirochètes anaérobies oraux. L’estomac et l’intestin grêle ont de faibles taux de flore résidente normale (103 à 106 ufc/g de tissu) [50]. Cependant, les microorganismes de la cavité oropharyngée et de la gorge peuvent être introduits lors de l’insertion du tube par la bouche jusque dans l’estomac ou l’intestin grêle. Chez la plupart des patients immunocompétents, la bactériémie pouvant se produire pendant ou après les interventions est habituellement transitoire et asymptomatique [99]. Aucune donnée publiée ne fait ressortir un lien concluant entre les interventions du tube digestif et la survenue d’une endocardite infectieuse (EI) et aucune étude ne démontre que l’administration d’antibiotiques en prophylaxie prévient l’EI associée à des interventions sur le tube digestif. Par conséquent, il n’est plus recommandé d’administrer une antibioprophylaxie dans l’unique but de prévenir l’EI aux patients qui subissent des endoscopies du tube digestif y compris l’œsophage-gastro-duodénoscopie ou la coloscopie diagnostiques. Cependant, pour les patients qui sont à risque élevé de troubles cardiaques (valvule prothétique, antécédents d’endocardite infectieuse, certains types de maladie cardiaque congénitale et valvulopathie cardiaque consécutive à une greffe du cœur) un traitement prophylactique doit être mis en œuvre avant la bronchoscopie, mais seulement si l’intervention implique une incision de la muqueuse des voies respiratoires.
Maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ) classique et sa variante
Les encéphalopathies spongiformes transmissibles (EST) sont causées par des prions, lesquels sont des particules de protéines qui ne contiennent pas d’acide nucléique, mais qui peuvent causer une maladie transmissible. Les prions sont résistants, ils demeurent infectieux pendant des années à l’état sec et résistent à toutes les méthodes de stérilisation et de désinfection habituellement utilisées dans les établissements de santé [62, 146]. Les différences dans la pathogenèse de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ) classique (sporadique, familiale et iatrogène) et celle de la variante de la MCJ (vMCJ) se traduisent par une distribution différente de la protéine prion à l’origine de l’EST (PrPEST) dans l’organisme. En d’autres termes, les précautions à prendre pour prévenir les infections lors d’actes endoscopiques peuvent être différentes selon que le malade est atteint par la MCJ ou part la vMCJ. Dans la MCJ classique, le prion est essentiellement présent au niveau du système nerveux central (SNC). Seuls des instruments chirurgicaux contaminés par les prions de ces tissus à haut risque ont été à l’origine de transmission iatrogène. Dans la MCJ classique, la PrPEST se retrouve moins souvent dans les organes hors du SNC, comme les poumons, la rate et les ganglions lymphatiques. On considère que ces tissus ont un faible pouvoir infectant. L’agent responsable de la vMCJ est différent de celui qui cause la MCJ sporadique. Dans les cas de la vMCJ, la PrPEST a été détectée dans un certain nombre de tissus lymphoïdes ainsi que dans le tube digestif. On estime que ces tissus ont un pouvoir infectant supérieur à des tissus similaires chez des patients atteints de la MCJ classique. Les follicules lymphoïdes et les centres germinatifs sont largement distribués dans le tube digestif et font souvent l’objet de biopsies. Il est donc possible que les instruments (tout particulièrement la pince à biopsie) soient contaminés par la PrPEST lors d’une endoscopie effectuée chez des patients qui sont atteints de la vMCJ ou en période d’incubation de la maladie [26]. Chez un patient atteint de la variante de la MCJ, un endoscope peut être contaminé par la PrPEST à divers endroits pendant l’intervention. Lors d’une endoscopie digestive haute et d’une bronchoscopie, les amygdales constituent le premier point de contamination possible, si elles sont lésées au moment de l’insertion de l’endoscope. Si une biopsie de l’intestin grêle est effectuée assez profondément pour atteindre le tissu lymphatique, le canal d’aspiration/de biopsie peut être contaminé lors du retrait de la pince à biopsie. Dans le cas des endoscopies digestives basses où l’on procède à des biopsies, c’est le canal de biopsie qui pose problème. La biopsie iléale est une intervention plus risquée qu’une biopsie faite au niveau du duodénum ou du jéjunum, car il y a une plus grande concentration de plaques de Peyer dans l’iléon [16]. S’agissant de la MCJ classique et du fait de l’absence de la PrPEST dans le tube digestif, il est peu probable que l’endoscopie digestive soit un vecteur de transmission. Les techniques de désinfection visant à éliminer l’infectiosité du prion comprennent une stérilisation prolongée à la vapeur et un long trempage dans une solution concentrée d’hydroxyde de sodium ou d’hypochlorite de sodium [121]. Malheureusement, un endoscope ne peut être décontaminé par aucune de ces techniques sans être gravement endommagé [121]. En conséquence, chez des patients atteints de la vMCJ, il faut utiliser un endoscope à usage unique ou détruire l’endoscope après usage [15]. Le risque de transmission de tout pathogène par le biais d’un endoscope dépend de nombreux facteurs dont la susceptibilité de la personne exposée, le pouvoir infectant des tissus, la quantité de tissus contaminants et l’efficacité des méthodes de décontamination [27]. La quantification du risque découlant de patients asymptomatiques dépend de la prévalence de la maladie. Le nombre total de cas de la vMCJ déclarés au Royaume-Uni (R-U) depuis 1990 était de 166 à compter du 31 décembre 2009 et de 211 à travers le monde [121]. Le risque au Canada est bien moindre qu’au R.-U., avec un seul cas déclaré à ce jour [70]. Ce cas remonte à 2002 et la personne a vraisemblablement contracté l’infection lorsqu’elle a vécu au R.U. La transmission de la MCJ et de la vMCJ par le biais d’une endoscopie demeure à ce jour un risque théorique puisqu’aucun cas d’une telle transmission n’a été signalé [16, 98].
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Table des matières
Introduction
PREMIÈRE PARTIE: REVUE DE LA LITTÉRATURE
I. DÉFINITION DE L’ENDOSCOPIE
II. DONNEES HISTORIQUES
III. GÉNÉRALITES SUR LES ENDOSCOPES
III.1. Définition de l’endoscope
III.2. Différents types d’endoscopes
III.3. Composantes d’un endoscope
III.3.1. Architecture d’un endoscope souple
III.3.2. Poignée de l’endoscope
III.3.3. Instrument d’endoscopie
III.3.4. Accessoires
CHAPITRE II: RISQUE D’INFECTION ET ENDOSCOPE
I. ORIGINE DES INFECTIONS LIÉES A L’ENDOSCOPIE
I.1. Les infections d’origine endogène
I.2. Les infections d’origine exogène
II. AGENTS MICROBIENS RESPONSABLES DE LA CONTAMINATION DES ENDOSCOPES
II.1. Les bactéries
II.2. Les virus
II.3. Les parasites
II.4. Maladie de Creutzfeldt-Jakob (MJC) classique et variante
II.5. Facteur contribuant à la survie des microorganismes dans des endoscopes souples retraités
II.5.1. Entreposage humide
II.5.2. Formation de bio films et débris organiques
II.5.3. Défaut de conception du matériel
II5.4. Erreurs lors du retraitement
II.5.5. Retraitement des endoscopes souples et des accessoires connexes
II.6. Classification de Spaulding
II.6.1.Critères déterminant le niveau de traitement
II.6.2. Matériels d’endoscopie
CHAPITRE III: DÉSINFECTION DES ENDOSCOPES SOUPLES
I. ETAPES CRITIQUES DU TRAITEMENT DES ENDOSCOPES SOUPLES
II. ENTROPOSAGE DES ENDOSCOPES SOUPLES
III. GESTION DE LA QUALITE
III.1. Formation du personnel
III.2. Entretien préventif et réparations
III.3. Contrôle de la charge microbienne dans les canaux des endoscopes souples
III.4. Protection du personnel lors de l’acte endoscopique et pendant le retraitement du matériel
III.4.1. Risques associés à l’endoscopie
III.4.2.Risques associés au retraitement
III.4.3. Mesure de protection et pratiques de prévention et de contrôle des infections
III.4.4. Contrôles environnementaux
III.5. Aménagement d’une unité d’endoscopie
IV. RECOMMANDATIONS POUR LE RETRAITEMENT DES ENDOSCOPES SOUPLES
IV.1. Recommandations en matière d’administration d’un service d’endoscopie
IV.2. Recommandations concernant les instruments d’endoscopie et l’équipement de décontamination
IV.3. Recommandations pour le traitement des endoscopes et des accessoires connexes
IV.3.1. Test d’étanchéité
IV.3.2. Nettoyage manuel mécanique dans la zone de retraitement
IV.3.3. Stérilisation et désinfection de haut niveau
IV.3.4. Recommandations concernant les accessoires
IV.3.5. Entreposage et transport
IV.4. Recommandations concernant l’aménagement d’une unité
d’endoscopie
IV.5. Recommandations concernant la gestion de la qualité
IV.5.1. Formation du personnel
IV.5.2. Santé et sécurité des travailleurs
IV.6. Recommandations relatives à la maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ) classique et à la variante de la MCJ (vMJC)
DEUXIÈME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I. OBJECTIF DE L’ÉTUDE
II. CONTEXTE
III. CADRE DE L’ÉTUDE
IV.MATÉRIELS
V. MÉTHODE
V.1. Choix du thème
V.2. Choix des critères
V.3. Période de l’évaluation
V.4. Choix de la méthode de mesure
V.5. Modalités de l’évaluation
V.5.1.Type de l’étude
V.5.2.Mode de sélection
V.5.3.Sources d’informations
V.5.4.Recueil des données
V.6. Traitement des données
VI.ANALYSE DES RESULTATS – DISCUSSION
VI.1. Résultats de l’entretien
VI.2. Résultats de l’observation
VI.3. Analyse des points forts
VI.4. Analyse des points faibles
VI.5. Discussion
VII. RECOMMANDATIONS
VII.1. Mesures à court terme
VII.1.1. Acheminement des endoscopes en salle de traitement
VII.1.2. Ecouvillonnage des canaux préalablement à la réalisation du test d’étanchéité
VII.1.3. Irrigation des canaux des endoscopes
VII.1.4. Essuyage des parties externes des endoscopes
VII.1.5.Contrôle et renouvellement des bains de désinfection des endoscopes
VII.1.6. Validation du rinçage terminal des endoscopes
VII.1.7. Stérilisation des filtres à eau
VII.1.8. Rinçage terminal des canaux
VII.1.9. Séchage des canaux des endoscopes
VII.2. Mesures à moyen terme
VII.2.1. Protection du personnel
VII.2.2. Formation du personnel
VII.2.3. Matériels
VII.2.4. Contrôle microbiologique de l’eau de rinçage
VII.2.5. Procédures de désinfection
VII.3. Mesures à long terme
CONCLUSION
RÉFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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