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LES ACTIVITES DE PHARMACIE CLINIQUE A L’HOPITAL
A l’hôpital la pharmacie clinique est relativement bien intégrée. La prise en charge des patients nécessite une bonne coordination entre les professionnels car l’étape « ville-hôpital » représente une période à risque pouvant engendrer des événements iatrogènes notamment médicamenteux si la communication et/ou la coordination entre les acteurs sont insuffisantes.
Le pharmacien hospitalier peut proposer une conciliation médicamenteuse à l’entrée et à la sortie de l’hôpital afin de prévenir ou intercepter les erreurs médicamenteuses à l’admission du patient hospitalisé.
NOUVELLE MISSION DU PHARMACIEN D’OFFICINE
Les nouvelles missions confiées au pharmacien d’officine suite à la Loi HPST sont une véritable opportunité afin que le pharmacien trouve sa place parmi les soignants aux côtés des infirmiers, médecins… Il semble donc primordial d’investir ces nouvelles missions. Leur mise en place nécessite certes du temps et de l’organisation, c’est un investissement d’avenir de la part du pharmacien.
Ces entretiens pharmaceutiques ont été mis en place en France en 2013 pour donner suite à la signature de l’avenant n°1 de la convention nationale des pharmaciens signée en 2012. Depuis divers avenants sont venus préciser les modalités liées à ces entretiens pharmaceutiques.17
ORIGINE DES NOUVELLES MISSIONS DU PHARMACIEN
La Loi HPST promulgué le 21 juillet 2009 est à l’origine des nouvelles missions du pharmacien d’officine avec de nouveaux devoirs et de nouveaux rôles pour chaque professionnel de santé. Le pharmacien est alors plus intégré que jamais au système de soin.
Les 4 objectifs principaux de cette loi sont :
• La modernisation des établissements publics de santé (fonctionnement et organisation, qualité de la prise en charge et sécurité des soins, coopération, performance) .
• L’amélioration de l’accès aux soins sur l’ensemble du territoire .
• La prévention et la santé publique .
• L’organisation territoriale du système de santé : création des ARS, politique régionale de santé, ou encore systèmes d’information.
La loi HPST offre la possibilité d’élargir les compétences du pharmacien d’officine, notamment du point de vue des missions de santé publique. Cette possibilité est concrétisée par les dispositions de l’article 74 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 qui permet la diversification des modes de rémunération du pharmacien d’officine.
C’est dans ce cadre élargi, que la convention nationale est approuvée le 4 avril 2012 entre les pharmaciens d’officine et l’assurance maladie. Elle apporte les outils à la fois organisationnels et financiers visant à développer et valoriser les missions d’accompagnement des patients atteints de pathologies chroniques.
UN EVENTAIL DE NOUVELLES MISSIONS
LES ENTRETIENS PHARMACEUTIQUES
Il s’agit, d’entrevues formalisées avec un pharmacien sous forme de rendez-vous confidentiels, pour certains patients éligibles. Ils ont pour objectif de renforcer le rôle de conseil, d’éducation et de prévention des pharmaciens auprès des patients
AVK, AOD, Asthme:
A l’officine, le pharmacien a pu mettre en place ces entretiens pharmaceutiques rémunérés. Les patients concernés sont ceux qui sont sous traitement chronique. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit une maladie chronique comme une affection de longue durée (de 6 mois ou plus), qui en règle générale, évolue lentement et impacte la qualité de vie de la personne.18
Déroulement de ces entretiens :
-Entretien d’évaluation : Il permet de recueillir les informations sur le patient, de définir les points à travailler avec lui.
-Entretien thématique : Cela peut porter sur le suivi biologique, l’observance, effet du traitement ou encore sur la vie quotidienne avec ces traitements et plus particulièrement sur l’alimentation. En fonction de l’évaluation on met en place deux entretiens thématiques au choix.
– A la fin de la prise en charge on fait une conclusion, c’est l’occasion d’offrir une vision d’ensemble de la situation du patient au regard de l’accompagnement fait.
Bilan partagé de médication (BPM):
La HAS définit le bilan partagé de médication comme « une analyse critique structurée des médicaments du patient dans l’objectif d’établir un consensus avec le patient concernant son traitement, en ayant soin d’optimiser l’impact clinique des médicaments, de réduire le nombre de problèmes liés à la thérapeutique et de diminuer les surcoûts inutiles. Cette démarche impose de mettre en perspective le traitement du patient (issu du bilan médicamenteux) au regard de ses comorbidités, d’éventuels syndromes gériatriques, de ses souhaits, et d’outils d’évaluation pharmacologique comme ceux de détection de médicaments potentiellement inappropriés »19
Le bilan de médication en officine, s’inscrit avec la conciliation des traitements médicamenteux à l’hôpital, dans un parcours de soins ville / hôpital sur la prévention des effets indésirables et de leurs conséquences.
Le BPM comporte plusieurs étapes20:
1. Un entretien de recueil d’informations avec le patient.
2. Une analyse des traitements du patient.
3. Un entretien conseil réalisé en fonction des besoins repérés préalablement.
4. Un suivi de l’observance dans les 6 mois.
La SFPC a mis en place une grille d’entretien pour la réalisation du BPM afin de faciliter les premiers entretiens pour le pharmacien d’officine. (Voir annexe1)
ÉDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT (ETP)
Depuis la publication de la loi HPST, l’éducation thérapeutique du patient est inscrite dans le CSP22. La HAS a la charge de l’évaluation de ces programmes.
Ces entretiens concernent surtout les patients atteints d’une pathologie chronique. Leur but est de rendre le patient le plus autonome possible et d’éviter les complications. Cela permet au patient de comprendre sa pathologie, le mode opératoire de ses traitements, les signes d’alertes, la surveillance mais aussi les bons gestes à avoir.
Il est possible de trouver ces entretiens sur une plateforme nommée OSCAR23. Cela améliore le suivi et la visibilité de ces programmes grâce à une recherche par lieu et thématique. Ce mode de recherche est disponible pour l’instant dans 4 régions de France (Occitanie, Nouvelle-Aquitaine, Bourgogne-Franche-Comté et Provence-Alpes-Côte d’Azur).
LA VACCINATION CONTRE LA GRIPPE/COVID-19
La vaccination consiste à protéger un individu contre une maladie en stimulant son système immunitaire. A l’officine, on réalise la vaccination contre la grippe qui est une infection respiratoire aiguë due à un virus Influenza.
Seulement les pharmaciens formés peuvent réaliser cet acte. Les patients éligibles à la vaccination antigrippale reçoivent un bon de la sécurité sociale et seront vaccinés dans un endroit dédié à l’officine pendant la période hivernale.
Depuis peu il est également possible de se faire vacciner contre la COVID-19. La vaccination a débuté en pharmacie le 15 mars 2021. Actuellement les pharmaciens sont autorisés à vacciner seulement avec le vaccin d’Astra Zeneca.
Toute la population est ciblée à l’exception :
✓ Des femmes enceintes.
✓ Des personnes présentant un trouble de l’hémostase.
✓ Des personnes ayant des antécédents de réaction anaphylactique à un des composants de ces vaccins, ou ayant présenté une réaction anaphylactique.24
TEST RAPIDE D’ORIENTATION DIAGNOSTIC (TROD)
Un TROD est un test rapide, simple, nécessitant peu de matériel. L’arrêté du 1er août 2016 paru au J.O le 5 août 2016 autorise la réalisation de trois types de TROD :
-Le test capillaire d’évaluation de la glycémie, destiné au repérage d’une glycémie anormale dans le cadre d’une campagne de prévention du diabète .
-Le TROD oropharyngé des angines à streptocoque A, visant l’orientation diagnostique en faveur d’une angine bactérienne .
-Le TROD oropharyngé de la grippe, permettant l’orientation diagnostique en faveur d’une grippe.25.
Avec la pandémie du Covid-19 il est également possible d’effectuer des TROD sur sang capillaire de détection des Anticorps dirigés contre le SARS-CoV-2 (Covid-19).26 Ce test permet de répondre à la question « est-ce qu’à un moment donné j’ai rencontré le virus du COVID-19 ».
Il existe également des tests antigéniques permettant de détecter les protéines que produit le virus Sars-CoV-2. Il cherche à déterminer si la personne est infectée par le virus au moment du test. Ce test est destiné à une orientation diagnostique.
Ces tests sont réalisés le plus souvent à l’officine sur rendez-vous, à l’aide d’un écouvillon nasal semblable au test PCR.
ANTICANCEREUX ORAUX
On sait déjà que certains patients asthmatiques ou ceux traités par un anticoagulant oral peuvent bénéficier de suivis conventionnés à l’officine. C’est également le cas de patients polymédiqués et âgés de 65 ans et plus, avec le bilan partagé de médication.
Plus récemment, la prescription d’un anticancéreux oral peut donner lieu à ce type d’accompagnement.
Cette prise en charge réalisé par le pharmacien d’officine débute par l’analyse des interactions des traitements pris par le patient et comprend trois entretiens :
o Entretien initial au cours duquel on recueille les informations générales relatives au patient, on évalue ces connaissances sur son traitement.
o Le deuxième entretien concerne la gestion des effets indésirables dans sa vie au quotidien.
o Et le dernier l’observance du patient28.
C’est une belle perspective de déploiement de la pharmacie clinique à l’officine où le pharmacien conjugue expertise technique et communicationnelle tout comme le programme Pharm’Observance que nous allons développer plus en détail.
URPS PHARMACIEN PACA
L’Union Régionale des Professionnels de Santé (URPS) Pharmaciens représente l’ensemble des pharmaciens d’officine. Ce sont des associations créées par la Loi HPST du 21 juillet 2009.
Ces structures sont des acteurs majeurs de l’élaboration et de la mise en oeuvre de la politique régionale de santé. Ces 9 élus sont l’interface entre les pharmaciens libéraux, l’Agence Régionale de Santé (ARS), le secteur hospitalier/médico-social et les URPS des autres professions de santé réunis au sein d’une Fédération des URPS de la région PACA pour promouvoir des actions et projets communs.
Les sept principales missions des URPS sont définies précisément dans l’article R. 4031-2 du Code de la Santé Publique.
Elles participent notamment :
– A la préparation et à la mise en oeuvre du projet régional de santé.
– A l’analyse des besoins de santé et de l’offre de soins, en vue notamment de l’élaboration du schéma régional d’organisation des soins.
– A l’organisation de la permanence des soins ambulatoires.
– A la prévention, la veille sanitaire, la gestion de crises sanitaires, la promotion de la santé et l’éducation thérapeutique du patient.
– A la coordination des soins.
– Au déploiement des systèmes de communication et d’informations partagées.
– A la mise en place de la formation continue des pharmaciens.
Un des projets développés par URPS pharmacien PACA se nomme Pharm’Observance.
Ce programme répond à plusieurs objectifs des URPS. En effet c’est un projet régional, qui met en place grâce à un cadre et une rémunération des actions d’éducation thérapeutique, une coordination interprofessionnelle et enfin une formation qui cible la pharmacie clinique.
PILIERS D’ACTIONS DU PROGRAMME PHARM’OBSERVANCE
Pharm’Observance PACA est un programme qui a débuté en 2017, avec 4 volets actions :
Formation des pharmaciens à l’éducation thérapeutique du patient obligatoire afin de rentrer dans le programme. Les pharmaciens ont également été invités à participer à un DESU : « Éducation Thérapeutique et Soins Pharmaceutiques appliqués à la personne âgée » dispensé à la faculté de pharmacie de Marseille.
Actions d’accompagnement et de suivi du patient : Cela se présente sous plusieurs formes : le pharmacien peut proposer un bilan partagé de médication, des entretiens anticoagulants, des entretiens asthme, des actions éducatives ciblées afin de rendre le patient plus autonome et lui permettre d’acquérir des connaissances d’auto-soins ou encore réaliser un Plan Pharmaceutique Personnalisé sous forme d’action permettant d’améliorer l’adhésion du patient.
Intégration du pharmacien dans le parcours de soins au sein d’équipes de soins pluridisciplinaires
Evaluation de ce programme par les patients et les pharmaciens inclus dans le programme.
L’AMBITION DU PROGRAMME POUR LE PATIENT ET LE PHARMACIEN
A sa création le projet Pharm’Observance avait un double objectif avec des avantages pour le patient basés sur la sécurité des traitements grâce à une meilleure observance et adhésion. Pour le pharmacien, cela lui permet de retrouver une place de professionnel de santé affirmée.
Pour le patient cela va lui permettre de :
• Comprendre l’utilité de son traitement sur sa santé, les bénéfices d’une bonne alimentation et une pratique sportive en complément.
• Acquérir des connaissances de base sur son traitement, sa maladie, des techniques de soin.
• De communiquer avec son pharmacien, de s’exprimer sur ses difficultés rencontrées tout au long de son parcours de soin.
• De recourir à l’automédication uniquement avec l’accord et la concertation préalable de son pharmacien.
Tout cela pour lui permettre d’avoir une meilleure observance.
C’est permettre également au pharmacien :
• D’affirmer sa position d’expert du médicament disponible sans rendez-vous durant une grande plage horaire.
• De travailler en coopération avec les autres professionnels de santé autour des problèmes d’observance et d’iatrogénie médicamenteuse.
• D’évoluer vers une rémunération valorisante.
• Favoriser le contact avec ses patients, fidéliser sa clientèle, et acquérir la confiance et la reconnaissance des patients.
C’est une chance pour le pharmacien qui est enfin reconnu comme un professionnel de santé à part entière, rentrant dans un protocole de coopération centré autour du patient, améliorant son rôle de spécialiste du médicament.
PRESENTATION DU PROGRAMME
Recrutement des Pharmaciens : Les pharmaciens exerçant en PACA ont été informés du programme par l’intermédiaire de soirées et par la diffusion de communiqués par l’URPS Pharmacien. Par la suite, ils se sont eux-mêmes manifestés pour leur inscription au DESU et ont signé une charte.
Formation : Formation universitaire pluridisciplinaire DESU (diplôme d’études supérieures d’université) qui se compose de 6 modules :
Module 1 : Formation à l’ETP 40H.
Module 2 : Formation à la conciliation des traitements médicamenteux.
Module 3 : Formation au Bilan de Médication.
Module 4 : Spécificité de l’accompagnement des personnes âgées fragiles.
Module 5 : Prise en charge pluridisciplinaire.
Module 6 : Spécificités de l’accompagnement des chimiothérapies orales.
Financement : L’élément clef qui a permis de débuter le programme est l’autorisation et le financement du programme Pharm’Observance PACA par l’ARS. En effet, cela a permis de rémunérer le pharmacien participant au programme.
Guide Pharm’Observance (Voir annexe 2) : C’est un feuillet de 6 pages qui permet de conduire l’entretien. Nous demandons aux pharmaciens de retourner ce feuillet comportant les références du dossier, les informations concernant les actions qu’ils ont menées pour le suivi pharmaceutique du patient ainsi que le niveau de satisfaction de ce dernier à des fins d’évaluation.
Donc ce projet a vu le jour grâce à un financement de l’ARS, ce qui a permis de mettre en place une formation adéquate pour les pharmaciens afin de les former au mieux à ces nouvelles missions de pharmacie clinique.
De plus en 2018 aux vues de la résistance des pharmaciens à se lancer dans les entretiens, l’URPS pharmaciens PACA m’a embauché. Dans un premier temps, j’ai suivi le DESU à la faculté de pharmacie afin d’être formée comme les pharmaciens d’officine. Je me suis rendue par la suite dans les pharmacies participantes afin de réaliser les premiers entretiens directement avec le pharmacien et leur montrer la marche à suivre pour réaliser un entretien complet comme détaillé juste après.
DEROULEMENT DE L’ENTRETIEN A L’OFFICINE
Le pharmacien, comme on vient de le voir, doit tout d’abord être formé à l’éducation thérapeutique avant de pouvoir mettre en place les entretiens à l’officine. De surcroit, il doit pouvoir disposer d’un espace de confidentialité pour proposer à ses patients ce genre d’entretien.
Pour faciliter le déroulement de l’entretien, un guide est mis à disposition du pharmacien, qui va lui permettre de structurer le dialogue et de ne rien oublier.
Déroulement de la mise en place du programme :
1. Ciblage des patients à l’officine.
Ce programme peut être proposé aux patients demeurant à domicile et présentant des facteurs de vulnérabilité susceptibles d’impacter négativement l’observance des traitements ou la sécurité des prises. Il n’y a pas de critères stricts d’âges, ni de médicaments minimums comme on peut le voir dans d’autres programmes d’accompagnement.
Donc le ciblage des patients est très large.
2. Proposition aux patients.
Une fois le ciblage effectué, il faut se rapprocher du patient pour lui proposer de participer au programme. A cette étape, le plus dur est de trouver les bons mots pour faire adhérer le patient. Comme dans toutes les pratiques de soins, il faut accepter le refus possible du patient.
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Table des matières
I. Contexte
1. Définition de L’observance
2. Population actuelle : une population vieillissante
3. Le rôle du pharmacien dans le parcours de soins
4. Collaboration multidisciplinaire
5. Changement dû à la pandémie (Covid-19)
II. Les Nouvelles missions du pharmacien d’officine
1. Application du modèle de pharmacie clinique de la SFPC à l’officine
A. Définition de la SFPC
B. Modèle de pharmacie clinique adapté à l’hôpital
2. Déploiement de la pharmacie clinique en Région
A. Les activités de pharmacie clinique à l’hôpital
B. Nouvelle mission du pharmacien d’officine
C. Origine des nouvelles missions du pharmacien
3. Un éventail de nouvelles missions
A. Les entretiens pharmaceutiques
B. Éducation Thérapeutique du patient (ETP)
C. La vaccination contre la grippe/Covid-19
D. Test Rapide d’Orientation Diagnostic (TROD)
E. Le mois sans tabac
F. Anticancéreux oraux
III. Pharm’Observance : les répercussions
1. Le projet
A. Contexte dans lequel a été imaginé ce programme
B. URPS Pharmacien PACA
C. Temporalité de Pharm’Observance
D. Piliers d’actions du programme Pharm’Observance
2. L’ambition du programme pour le patient et le pharmacien
3. Présentation du programme
A. Déroulement de l’entretien à l’officine
B. Déroulement d’un Bilan de Médication Partagé
4. Avantages financiers
5. Evaluation 2019
IV. Enquête auprès des pharmaciens officinaux de PACA sur la mise en place des entretiens Pharm’Observance
1. Questionnaire général sur la Pharmacie clinique
A. Matériel Méthodes
B. Les pharmaciens inscrits au DESU
C. Résultats
D. Discussion
2. Entretien Dirigé semi directif Pharm’Observance
A. Méthode
B. Préconisations : Comment faciliter la mise en place de la pharmacie clinique
V. Propositions d’améliorations du projet en fonction des retours et de ma propre expérience
1. Les Forces de la pharmacie cliniqu
2. Les faiblesses
A. Motivations du patient
B. Manque de temps à l’officine
C. Une rémunération encore trop basse
D. Manque de communication
E. Des logiciels INADAPTES A la pratique
F. Réorganisation du DESU
Conclusion
Annexes
Bibliographie
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