Encéphalopathie hépatique chez les patiens atteints de cirrhose

Définition

   L’encéphalopathie hépatique (EH) correspond à l’ensemble des troubles neurologiques ou neuropsychiatriques associés à une atteinte aiguë ou chronique du foie et/ou à un shunt portosystémique. Selon la conférence de Vienne de 1998 (1), on distingue 3 types d’EH : le type A, secondaire à une atteinte hépatique aiguë, cas de l’hépatite fulminante ; le type B, dans le cas d’un shunt porto-systémique sans maladie associée du foie ; et le type C, dans le cadre d’une cirrhose ou d’une hypertension portale associée ou non à un shunt porto-systémique. L’EH qui sera traitée dans ce travail correspond au type C. Les principales causes de cirrhose en France sont l’alcool, les hépatites virales chroniques C et B, l’hémochromatose, la stéatohépatite non-alcoolique (NASH pour non alcoholic steato hepatitis), et les maladies autoimmunes. On différencie 2 entités au cours de l’EH : l’EH clinique, au cours de laquelle il existe des troubles neurologiques ou neuropsychiatriques variables, et l’EH minimale, définie par des anomalies des tests neurocognitifs, habituellement non détectables lors d’un examen clinique standard.
EH clinique L’EH clinique correspond à toutes les manifestations neurologiques, comportementales, cognitive, ou motrices secondaires à un dysfonctionnement cérébral, chez des patients avec une pathologie du foie (1, 2).
EH minimale Le concept d’EH minimale remonte aux années 70, lorsque les médecins ont constaté que certains patients atteints d’hépatopathie chronique avaient des examens cliniques normaux mais des anomalies visibles sur l’électroencéphalogramme (EEG) ou les tests neurocognitifs. Puis, des travaux menés sur le sujet se sont attachés à décrire l’impact de ces anomalies sur le pronostic, la qualité de vie, la capacité à conduire ou à travailler sur des machines potentiellement dangereuses. Depuis lors, des méthodes de diagnostic ont été développées afin de détecter ces spécificités. L’EH minimale pourrait donc être définie comme toutes les anomalies neurologiques infra-cliniques chez des patients avec hépatopathie chronique ou shunt porto-systémique. Les méthodes diagnostiques seront décrites dans un chapitre ultérieur.

L’ammoniaque

   L’ammoniaque est probablement la substance dont le rôle a été le mieux caractérisé dans la physiopathologie de l’EH. Pour certains auteurs, le diagnostic d’EH doit être remis en question si l’ammoniémie du patient est normale (2). Le tube digestif est la principale source d’ammoniaque. L’ammoniaque est produite par les entérocytes à partir de la glutamine, ellemême issue de la dégradation des protéines en acides aminés. A l’état physiologique, l’ammoniaque est métabolisé dans le foie par le cycle de l’urée. Le foie produit ainsi de la glutamine. L’hyperammoniémie au cours de la cirrhose est liée à l’insuffisance hépatique, ou encore à l’existence de shunts porto-systémiques. La dégradation de l’ammoniaque en glutamine peut avoir lieu également au niveau musculaire ou dans les astrocytes, par intervention de la glutamine synthétase (Figure 1). Au cours de la cirrhose, la sarcopénie limite cette possibilité de dégradation. En revanche, les astrocytes, par effet osomotique, vont répondre à l’augmentation intra-cellulaire des concentrations de glutamine en extrudant des composés osmotiquement actifs tels que le myoinositol et la taurine. L’œdème astrocytaire pourrait donc être un événement clé dans le développement de l’EH. Ceci est aussi probablement suggéré dans les séries utilisant la spectroscopie, puis au cours de la cirrhose avec EH, il est retrouvé des concentrations diminuées du myoinositol (22). Cependant, même si l’hyperammoniémie est presque constante dans l’EH, la corrélation entre les niveaux d’ammoniémie et la sévérité de l’EH au cours de la cirrhose est mauvaise (23).

La dysbiose

  Plusieurs travaux montrent qu’il existe une altération du microbiote chez les patients atteints de cirrhose (31). Ces modifications du microbiote sont associées aux complications et la progression de la sévérité de la cirrhose en général. En particulier, cette altération est associée aux infections, elles-mêmes responsables de sepsis, et de décès. Elle pourrait être due à l’altération de l’immunité innée, aux hospitalisations multiples, à l’utilisation répétée d’antibiotiques (32), ou d’inhibiteurs de la pompe à protons. Concernant le microbiote en particulier, une étude pilote récente menée chez 10 patients atteints d’EH récidivante a suggéré qu’une bactériothérapie fécale (33) permettait d’améliorer le pronostic de ces malades : plus précisément, cette étude montre que les patients ayant bénéficié de la greffe fécale étaient moins hospitalisés pour une complication de la cirrhose en comparaison des patients traités selon les recommandations habituelles, et qu’ils présentaient une amélioration des tests neurocognitifs classiquement utilisés pour le diagnostic d’EH minimale (33).

Les acides biliaires

   La présence de concentrations importantes d’acides biliaires dans le LCR de patients avec EH a été mise en évidence récemment (37). Le rôle direct de toxicité de la bilirubine ou des acides biliaires doit probablement être considéré. Ainsi, il existerait un état pré-morbide des patients avec cirrhose, les rendant plus sensibles à des agressions endogènes ou exogènes, telles que l’ammoniaque, l’inflammation, les médicaments, ceci ayant pour conséquence le développement d’une EH chez certains patients.

Les disaccharides non- absorbables et le polyéthylène glycol

   Le lactulose est un disaccharide non absorbable qui diminue le temps de transit colique, mais également la production intestinale d’ammoniaque et augmente son excrétion fécale par réduction du pH colique après métabolisation en acide acétique et acide lactique dans le côlon. Une étude randomisée contre placebo avait suggéré son efficacité il y a de nombreuses années (65). Bien que controversée, son efficacité est retrouvée dans une méta-analyse récente (66). Son utilisation est recommandée en première intention par les sociétés savantes américaines et européennes (AASLD) à la phase aiguë et en prophylaxie. Cependant, aucune étude n’a démontré d’effet sur la mortalité. Le lactitol est une alternative au lactulose. Il est cependant très peu utilisé en France. Le polyéthylène glycol est un laxatif utilisé habituellement pour les préparations coliques avant coloscopie. C’est aussi une molécule hypoammoniémiante qui augmente l’excrétion d’ammoniaque dans les selles par phénomène osmotique. Son efficacité dans l’EH a été rapportée il y a 2 ans dans une étude contrôlée vs lactulose chez des patients hospitalisés pour EH (67). La résolution de l’EH était plus précoce dans le groupe PEG.

Le TIPS : introduction

   Le TIPS est une anastomose porto-systémique insérée par voie transjugulaire sous contrôle scopique. Elle permet une chute rapide du gradient de pression porto-sus-hépatique en faisant communiquer une branche des veines sus-hépatiques avec une branche portale. Idéalement, le gradient de pression après insertion du TIPS devrait diminuer jusqu’à des valeurs de 10-12 mmHg. Afin d’atteindre cet objectif, des dilatations au ballon sont nécessaires, avec des mesures répétées. L’utilisation de TIPS couverts avec du polytetrafluoroethylène a amélioré les performances de la technique, puisque cela permet d’éviter l’occlusion de la prothèse, en empêchant son épithélialisation. Cette thérapeutique est utilisée depuis les années 1990. Depuis le début des années 2000, elle connaît un essor croissant : initialement utilisée dans les hémorragies digestives dites réfractaire, elle a maintenant une indication bien codifiée dans l’hémorragie digestive par rupture de VO ou de VCT contrôlée et dans l’ascite réfractaire. Ce chapitre reprend des données publiées dans l’encyclopédie médico-chirurgicale en 2016 (82, Article 6).

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Table des matières

Chapitre I. Encéphalopathie hépatique 
I-1. Définition 
I-1.a. Encéphalopathie hépatique clinique
I-1.b Encéphalopathie hépatique minimale
I-2. Epidémiologie 
I-3. Physiopathologie 
I-3.a. L’ammoniaque
I-3.b. L’altération de la neurotransmission
I-3.c. L’inflammation
I-3.d. La dysbiose
I-3.e. L’augmentation de la perméabilité hémato-encéphalique
I-3.f. Les acides biliaires
I-4. Diagnostic 
I-4.a. Présentation clinique
I-4.b. Classification
I-4.c. Diagnostic différentiel
I-4.d. Diagnostic positif de l’EH clinique
I-4.e. Diagnostic positif de l’EH minimale
I-5. Traitement 
I-5.a. Les disaccharides non- absorbables et le polyéthylène glycol
I-5.b. Les antibiotiques non absorbables
I-5.c. L-Ornithtine-L-Aspartate (LOLA)
I-5.d. L’Ornithine phénylacétate (OP)
I-5.e. Le glycérol phénylbuyrate
I-5.f .Le phénylbutyrate de sodium
I-5.g. Le MARS
I-5.h. Les probiotiques
I-5. i. La transplantation fécale
I-5.j Les acides aminés branchés
Chapitre II. Le TIPS comme facteur de risque d’EH : indications et résultats du TIPS dans l’hémorragie digestive sur hypertension portale et dans l’ascite.
II-1. Le TIPS : introduction 
II-2. Le TIPS : traitement de l’hémorragie digestive réfractaire 
II-3. Le TIPS dans l’échec de la prévention secondaire de la rupture de VO ou de VCT bien menée par traitement endoscopique et pharmacologique 
II-4. Le TIPS précoce dans la prise en charge de la RVO 
II-5. L’EH est un facteur pronostique dans l’hémorragie digestive par rupture de varices oesophagiennes
II-6. Le TIPS dans l’ascite réfractaire et rapidement récidivante 
II-7. EH après TIPS 
Chapitre III : L’IRM cérébrale au cours de la cirrhose 
III-1. IRM cérébrale standard au cours de la cirrhose 
III-1.a. Principes généraux
III-1.b Etat de l’art au cours de la cirrhose
III-2. Spectroscopie cérébrale (SRM) 
III-2.a. Principes généraux
III-2.b Etat de l’art au cours de la cirrhose
III-2.c. Le cas particulier de la SRM après TIPS
III-2.d. Evolution de la SRM après traitement de l’EH
III-3. Tenseur de diffusion
III-2.a. Principes généraux
III-2.b. Application en neurologie
III-2.c. Etat de l’art au cours de la cirrhose
Chapitre IV : Combinaison de l’IRM cérébrale avec spectroscopie et tenseur de diffusion pour la prédiction du pronostic neurologique après pose de TIPS
IV.1. Rationnel de l’étude et hypothèse de travail 
IV.2. Méthodes 
IV.2.a. Patients
IV.2.b. Evaluation
IV.2.c. Pose de TIPS
IV.2.d. Evaluation de l’EH
IV.2.e. IRM
IV.3. Résultats 
IV.3.a. Avant TIPS
IV.3.b. Après TIPS
IV.3.c. facteurs prédictfs de développemnt d’une EH après TIPS
IV.4. Discussion 
Chapitre V : Resting state au cours de la cirrhose 
V-1. Introduction 
V-2. Principes généraux 
V.3. Etat de l’art au cours de la cirrhose 
Chapitre VI : Conclusion et perspectives 
Chapitre VII : Annexes 
VI.1. Références 
VI.2. Articles

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