Soutenance mémoire
Empathie et représentations sociales du médecin
RÉSULTATS
Récolte des données
L’étude s’est déroulée de février 2014 à juillet 2015. La saturation a été obtenue au sujet des thématiques principales et le recrutement a été stoppé après 19 entretiens. Ont été interrogés 11 femmes et 8 hommes, âgés de 29 à 67 ans. Six exerçaient en milieu urbain, 6 en milieu semi-rural et 7 en milieu rural. La majorité pratiquait en cabinet de groupe sauf 3 qui exerçaient seuls. La durée moyenne des entretiens a été de 36 minutes. Le plus long a duré 64 minutes, le plus court 18 minutes.
Idées fortes
Une règle commune ressortait : pour que la demande soit acceptée, il fallait trouver une justification. Le patient devait argumenter sa demande soit sur le plan biomédical, psychosocial ou humain. Si elle n’était pas justifiable côté patient, elle pouvait toutefois l’être côté MG : celui-ci y voyait parfois un autre intérêt. Il pouvait s’agir de la construction de la relation de soin ou du projet médical. L’acceptation pouvait également être un outil de négociation. Enfin, s’il n’y avait aucun élément de justification ni pour le patient, ni pour le MG, la demande était évidemment refusée, souvent sans difficulté.
Selon la majorité des MG, il existait presque toujours une justification à la demande: « Je ne considère pas qu’il y ait des demandes injustifiées […] Je pense que les gens ont toujours d’excellentes raisons » (Dr 1s).
Ils rencontraient très peu de demandes réellement injustifiées : « C’est exceptionnel, exceptionnel » (Dr 4s).
D’après eux, l’exploration des motifs de la demande permettait parfois de la justifier sur le plan biomédical.
Dans ce cas la réponse était évidente, mais pouvait être nuancée en fonction des connaissances et/ou des représentations de chacun. Citons le Dr 3s, à propos des demandes de bilans sanguins : « Je cède pour ceux qui ont plus de trente ans, parce que j’estime qu’il peut y avoir des risques, voilà, le sucre, le cholestérol ». Les MG étaient donc d’accord avec la demande : l’indication, l’intérêt médical était reconnu. Le Dr 4s résumait : « A partir du moment où l’indication est correcte, il n’y a pas de raison de refuser ». Parfois l’indication était moins flagrante mais le MG y voyait un probable bénéfice sur la santé du patient. En l’absence de justification scientifique, il voulait comprendre le sens de la demande et évaluer l’utilité réelle pour le patient : « C’est poser vraiment des questions sur les représentations […] c’est-à-dire que les patients racontent eux « qu’est ce qu’ils pensent qu’ils ont » et d’où ça vient » (Dr 1s).
Les MG exploraient d’abord les éléments contextuels : comment s’inscrivait la demande dans l’histoire de vie du patient ? « Il faut reprendre l’histoire en arrière » (Dr 2s). Le Dr 4m essayait « de fouiller […] sur le versant psychologique, sur le versant conflit avec l’employeur…».
La peur semblait le motif principal de demande, recherchée en priorité : « Je demande systématiquement où est la peur » (Dr 1s). Elle pouvait faire écho à une expérience malheureuse : le Dr 4m, pour une demande de radiographie : « Parce qu’il y a pépé qui est mort parce qu’il avait des métastases vertébrales partout de son cancer de la prostate ».
Enfin, la majorité des MG s’accordait sur le fait qu’il n’était pas difficile de refuser une prescription de toute évidence injustifiée : « Moi je suis ouverte à la discussion mais je céderai pas sur quelque chose avec lequel je suis pas d’accord du tout » (Dr 7m). Les raisons différaient selon les MG. Soit parce que la prescription demandée était dangereuse pour la santé du patient : « Je ne prescrirai pas une pilule œstro-progestative à une patiente qui a plus de 35 ans et qui fume […] je vais me battre là-dessus, du coup j’vais pas lâcher » (Dr 6s). Soit parce qu’elle était illégale et réprouvée par le MG : « Comme la loi, c’est complètement interdit de faire un arrêt de travail rétroactif, donc là je ne cède jamais » (Dr 2m). Soit, enfin, parce que le MG n’y trouvait pas de justification valable : « Quand vraiment c’est pas justifié, qu’on est sûr qu’on n’est pas passé à côté de quelque chose, et que c’est non, bah, voilà, y a pas de… C’est comme ça et pas autrement » (Dr 8m).
Éléments d’acceptation
Éléments liés au patient et son contexte
Comme évoqué précédemment, les deux principaux éléments d’acceptation directement liés au patient étaient le contexte de vie, décliné dans toutes ses dimensions, et la peur. D’autres éléments se sont révélés importants, éclairant la demande du patient et y apportant sa justification : Beaucoup évoquaient l’intensité et le vécu du symptôme, générateur d’une souffrance (physique ou psychique) amplifiée par le contexte de vie dans ses dimensions familiale, professionnelle ou sociale.
La souffrance au travail était fréquemment abordée. Les MG ne pouvaient pas refuser un arrêt lorsque le patient disait « De toute façon je peux pas y retourner, d’façon mon patron… Je vis un enfer » (Dr 7s).
Pour plusieurs MG, c’était parfois le rapport bénéfice/risque qui justifiait une demande. Ils expliquaient que le refus pouvait avoir un impact néfaste sur la santé du patient : céder était médicalement moins dangereux que refuser. Le Dr 4s renouvelait un traitement sans consultation : « Une rupture de traitement chez des patients qui sont extrêmement fragiles, qui ont beaucoup de facteurs de risque, ça peut être dramatique ».
Les MG évoquaient également les contraintes d’organisation et d’accès aux soins. Il s’agissait par exemple du dépannage d’ordonnances de traitements de base (paracétamol) ou de traitements spécialisés (délais de consultations ophtalmologiques extrêmement longs).
Un seul MG a reconnu pouvoir céder pour permettre à son patient de faire face à ses obligations personnelles, le Dr 5m : « Je suis chanteur et il faut absolument que je retrouve ma voix dans six jours ».
Éléments liés à l’interaction médecin/patient
La demande du patient pouvait parfois se justifier sur le plan humain. Plusieurs MG ont ainsi prescrit des arrêts de travail à des patients dont le parent était mourant : « Elle n’était pas malade. Sur le plan humain, je pensais qu’il fallait qu’elle soit là-bas » (Dr 10m).
« Parfois aussi peut-être, j’accepte une demande pour garder la confiance» (Dr 4m). Dans ces cas, la demande non justifiée était acceptée au bénéfice de la relation médecin-patient. Pour beaucoup de MG, céder contribuait à renforcer la relation soignant-soigné, certaines prises en charge médicales ultérieures se construisant ainsi. C’est le sens de cette phrase du Dr 6s : « Certaines fois, on est aussi dans le besoin de maintenir l’alliance thérapeutique, avec notre patient ».
Le besoin de « faire plaisir » était fréquent : « Moi j’ai cédé dans le but de… en fait de lui faire plaisir. »
(Dr 5m). Le Dr 2m nuançait « Des fois j’ai envie de faire plaisir et des fois j’ai pas envie de faire plaisir ».
Plusieurs MG ont abordé le problème des affects, venant biaiser la relation. Soigner ses amis, sa famille, s’identifier à ses patients ou sympathiser, étaient autant d’éléments rendant la mise à distance difficile voire impossible. Dans ces situations, les MG cédaient avec peu de résistance. Le Dr 1m avertissait : « Ne pas être ami avec ses patients. Ça te permet en plus de refuser. Quand t’es ami, tu plonges ».
Éléments liés à la position du médecin dans la négociation
Nombre de MG pouvaient accepter la prescription dans un but de protection du patient, que ce soit d’ordre psychologique ou social. Les exemples étaient multiples : « Si on le refuse c’est au détriment du patient » (Dr 6s) ; « J’ai pas envie de les pénaliser » (Dr 10m).
Parfois, la prescription devenait un outil de réassurance, lorsque les mots ne suffisaient pas à apaiser la peur. Le MG accédait à la demande de son patient par empathie, « pour rassurer la personne » (Dr 3m).
Une autre stratégie était très largement utilisée : l’acceptation dans le but de faire passer un message. Céder pour convaincre un patient qu’il est dans l’erreur ou pour gagner autre chose dans la négociation : « ça nous sert à leur faire prendre conscience qu’ils vont bien […] On cède à leur demande mais ça nous sert quand même. […] Ça m’a permis d’aborder autre chose à la consultation suivante. Sur ses désirs de grossesse, sur ses angoisses » (Dr 9s).
Cependant, dans certaines situations, céder était associé à une sensation d’échec. La situation tournait à l’impasse : « J’aurais pas dû céder. Mais de toute façon j’avais pas trouvé d’autre solution… » (Dr 8m).
Impasse dans la discussion, le patient restant inflexible (« Pas du tout réceptif à ce que je lui dis, hermétique », Dr 4m), ou bien impasse professionnelle, par sentiment d’incompétence du médecin. L’acceptation devenait donc une stratégie d’évitement, pour empêcher l’affrontement et la colère, ou par facilité : « C’est ou je balance un arrêt, ou alors je les engueule carrément et je les fous dehors » (Dr 1m). Certains voulaient confronter le patient aux conséquences de son erreur, avec la volonté de le punir :
« Il m’énerve, tant pis pour lui s’il se tape […] les effets secondaires, ou… après tout il l’aura voulu » (Dr 2m). Hors des rouages de la négociation, quelques MG souhaitaient rentabiliser le temps médical. Ils préféraient s’attarder sur les situations inquiétantes. Pour éviter des consultations jugées inutiles, ils acceptaient de rédiger une ordonnance sans examiner leur patient : « Si c’est pour une cystite euh… pour prescrire du Monuril euh… Je préfère voir un cas plus grave » (Dr 7s).
En parallèle, certains reconnaissaient céder sans recherche d’utilité, sans finalité dans le projet de soin.
Ils estimaient qu’il n’y avait pas de conséquences, économiques ou médicales, à prescrire (« C’est pas ça qui va aggraver le budget de la sécu » Dr 4s ; « Je leur mets Hélicidine, l’avantage c’est qu’ils peuvent me boire la bouteille » Dr 9s). Ils se déculpabilisaient, comme le Dr 5s « Les psy font plein d’arrêts de travail sans se poser la question […] non, ça me gêne pas ça ».
Enfin, les notions de conflit d’intérêt et de clientélisme se retrouvaient dans très peu d’entretiens : « Quelqu’un qui va partir dans une autre patientèle… qui va retourner chez mon confrère je peux céder aussi, y a aussi ces histoires entre guillemets de concurrence » (Dr 8s).
Éléments pondérateurs
Différents facteurs contextuels pouvaient influencer l’attitude et la réponse du MG, modifiant le résultat de la consultation. Bien que ces éléments soient propres à chacun, certaines réponses étaient communes.
Influence de la communication
Si l’on s’intéressait à la qualité de la communication dans le déroulé de la consultation, il paraissait évident à beaucoup de MG que l’intensité des arguments du patient influençait le résultat de la négociation :
« Ça dépend aussi du discours que j’ai en face » (Dr 4m) ; « Pis la force de persuasion de l’autre » (Dr 2m).
Mais deux autres éléments de communication pondéraient la réponse du MG :
Premièrement, la formulation de la demande était primordiale. D’emblée, elle positionnait le MG favorablement ou non, impactant à la fois le déroulé de la consultation et la décision finale : « Suivant la façon dont c’est demandé aussi, je cède pas de la même façon… » (Dr 9s). Les demandes injonctives et autoritaires, les « j’ai droit à » (Dr 1m) et la « liste de courses » (Drs 7m, 8s…) arrivaient en tête des a priori négatifs. Au contraire, si le patient demandait « gentiment » (Dr 6m), la prescription était plus facilement acceptée.
Plusieurs MG s’interrogeaient sur une possible manipulation par leurs patients qui sauraient comment leur demander (chantage, mise sur le fait accompli) « Les patients savent ce qu’ils doivent raconter pour que le médecin puisse leur donner ce qu’ils veulent » (Dr 3s).
L’origine de la demande avait également une importance. Si elle émanait d’un acteur de médecine parallèle, un refus était plus fréquent. « Les demandes de prescription des… comment dire, des thérapeutes en tous genres, les ostéo-, les naturo-, fascia-, machintructhérapeutes » incitaient le Dr 6m à refuser.
Au sujet des demandes itératives et des patients insistants, la majorité des MG était encline à céder. Le Dr 8s évoquait « des gens qui essaient de nous… de nous pousser jusqu’à ce qu’à temps qu’ils obtiennent ». Enfin, face aux patients agressifs, les réponses s’opposaient. Certains cédaient rapidement, d’autres refusaient.
Deuxièmement, le profil du patient avait une incidence sur l’implication et la réponse du MG. Les données des entretiens n’ont pas permis de définir une typologie des « patients qui font céder ». Interrogé sur cette notion, chacun a décrit des représentations différentes. N’ont été citées en commun que deux catégories de patients induisant une plus grande facilité d’acceptation. D’une part, les « psys » (la définition de ce terme variait selon le MG, recouvrant essentiellement les « anxieux » et les « hypochondriaques ») et d’autre part les patients en situation sociale précaire.
Citons en illustration le Dr 2s, à propos des « psys » : « Je vais pas leur dire non parce que je sais que s’ils demandent c’est qu’ils sont malades, donc ce sont des malades, ils ne font pas exprès ». Citons aussi le Dr 1s « Un contexte psycho-social défaillant, ça avec moi ça risque de bien marcher ». Notons également que, sans citer de catégorie socioprofessionnelle particulière, ils étaient plusieurs à évoquer leurs patients antipathiques (« les emmerdeurs » du Dr 7s).
Impact de la relation médecin-patient
L’ancienneté et la qualité de la relation installée avec le patient semblait influencer la réponse du MG. Plusieurs se méfiaient des inconnus, auxquels ils refusaient plus. D’autres cédaient plus aux patients connus, car ils avaient confiance : « Je ferais sans doute pas ça pour un patient que je ne connais pas » (Dr 10m).
Une minorité a tenu le discours exactement inverse, dont le Dr 5m, au sujet d’antibiotiques « C’aurait été un patient à moi, je… j’aurais été plus… à l’aise, et plus catégorique [pour refuser]».
Cette confiance dans le patient, cette volonté de le laisser évaluer lui-même son état et ses capacités,se retrouvait souvent. « Y a pas qu’une seule façon de soigner […] Peut–être que le patient, il est assez bien placé pour savoir comment il doit être soigné » (Dr 2m). « Ils ont peut-être raison. Je pars de là, de ce principe-là […] Cette échographie, je l’aurais pas faite si elle m’avait pas dit « Je pense que c’est un cancer du pancréas » avec l’angoisse que je sentais chez elle » (Dr 9m).
Pour la majorité des MG, la demande la plus difficile à refuser était l’arrêt de travail. Beaucoup disaient avoir « transgressé » les règles administratives de prescription, comme le Dr 10m « J’ai donc fait un arrêt de travail. Injustifié. Sur le papier ». Fallait-il arrêter le patient, et pendant combien de jours ? C’était dans ce cas le malade lui-même qui donnait son avis, en position de décideur. « Si ils demandent un arrêt, quelque part c’est que c’est peut-être euh… Éventuellement justifié » (Dr 3m).
Contexte personnel du médecin
De nombreux MG ont parlé de leur difficulté à conjuguer contraintes d’exercice et contexte personnel.
Parmi les éléments contextuels incitant les MG à céder, on pouvait identifier trois notions communes, souvent associées entre elles dans les entretiens : le temps, la vie privée et la difficile gestion de l’incertitude.
Le temps, dans toutes ses composantes, était le principal facteur, cité de façon presque unanime.
La pression du retard arrivait en tête : on cédait plus si on était pressé : « Quand on a une demi heure de retard, on n’a pas envie de négocier » ; « Il y a du monde qui attend dans la salle d’attente » (Drs 9s, 7m).
L’instant était une composante citée par la majorité des MG : le moment de la journée, de la semaine, de l’année. « Le matin je pinaille et le soir je cède plus facilement » (Dr 9s).
Enfin, beaucoup ont insisté sur la notion de durée : durée de la consultation ou de la journée de travail : « On a vingt minutes pour réfléchir » (Dr 9m). Pour beaucoup, « quand on refuse, ça prend du temps […] c’est très… chronophage » (Dr 2m) et « au fur à mesure [de la journée] la combativité s’étiole un petit peu » (Dr 7m).
Cette notion était presque systématiquement intriquée avec la fatigue : « C’est plus fréquent le soir,
quand t’es fatiguée » (Dr 6m). Beaucoup décrivaient une lassitude, parfois intense : « On baisse les bras » ; « C’est qu’ils m’épuisent ! C’est un petit peu de guerre lasse, quoi ! » (Drs 2m, 1m).
L’état de forme modifiait la réponse : « Si on a la grippe […] et qu’on a en plus mal à la tête et qu’on a faim [rire] pfff je garantis pas que… que notre pratique va pas être un peu plus expéditive ! » (Dr 2s).
Citons également l’agenda privé, le « truc perso urgent » du Dr 2s et de beaucoup d’autres.
De nombreux MG ont abordé la problématique de l’incertitude : la peur des conséquences d’un refus pouvait les inciter à céder. Conséquences médico-légales ou bien principe de précaution : « Si jamais un jour ou l’autre y a quelque chose, sans avoir la peur du procès effectivement, si vous voulez, euh… ou on ouvre le parapluie » (Dr 3m). Cette peur pouvant parfois résulter d’une expérience antérieure : « Je me suis faite avoir une fois […] en essayant de différer et puis en fait… c’était pas la bonne personne chez qui il fallait différer » (Dr 9s).
Deux MG ont parlé du poids des habitudes médicales. Pour eux, la constante évolution des connaissances scientifiques, rendant la vérité médicale relative dans le temps, était difficile à appréhender pour
les patients. Citons le Dr 8m, pour le dosage du PSA : « Ils comprennent pas pourquoi on leur a fait tous les ans pendant dix ans, et qu’aujourd’hui, moi, jeune médecin j’arrive, et je leur dis « Non ! Je vais pas le faire ! […] Hier c’était bon pour vous, et aujourd’hui ça l’est pas ».
Concernant les éléments incitant au refus, il n’en a été repéré qu’un : le vécu d’une expérience antérieure. Ainsi, lorsqu’ils avaient cédé auparavant et qu’ils l’avaient regretté, les MG s’efforçaient de ne pas réitérer la situation : « J’aurais dû être encore un peu plus ferme […] J’essaierai la prochaine fois de… » (Dr 4s).
Éléments de refus
Hormis les situations précédentes où le refus s’imposait, dire non était difficile et mal vécu par beaucoup de MG : « Moi j’ai beaucoup de mal à leur refuser » (Dr 10m). S’opposer à son patient, refuser sa demande, « ce n’est pas toujours évident, c’est dur » (Dr 3s). Le déroulé de la consultation, le processus de négociation étaient qualifiés ainsi : « combat » (Dr 2m), « me battre » (Dr 9s), « corps à corps » (Dr 1m)…
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Table des matières
LISTE DES ABREVIATIONS
RESUME
INTRODUCTION
MÉTHODES
RÉSULTATS
1. Récolte des données
2. Idées fortes
3. Éléments d’acceptation
3.1. Éléments liés au patient et son contexte
3.2. Éléments liés à l’interaction médecin/patient
3.3. Éléments liés à la position du médecin dans la négociation
4. Éléments pondérateurs
4.1. Influence de la communication
4.2. Impact de la relation médecin-patient
4.3. Contexte personnel du médecin
5. Éléments de refus
6. Stratégies de refus
DISCUSSION ET CONCLUSION
1. Biais, limites et critiques de la méthode
2. Idées fortes
3. Exploration des éléments de justification
4. Protection du patient et de la relation
5. Construction de la relation de soin
6. Conséquences d’une mise à distance difficile
7. Limites de la subjectivité du praticien
8. Influence des expériences antérieures
9. Empathie et représentations sociales du médecin
10. Élaboration de la décision : balance bénéfices/risques
11. Contraintes d’organisation et d’accès aux soins
12. Éléments liés à la position du médecin dans la négociation
12.1. Conflits
12.2. Incompétence
12.3. Punition
13. Éléments pondérateurs
14. Contexte personnel du médecin
15. Stratégies de réponse
16. Image professionnelle, prise de pouvoir et pouvoir partagé
17. Apprendre à dire « non »
18. Conclusion
BIBLIOGRAPHIE
TABLE DES MATIERES
ANNEXES
1. Guide d’entretien
2. Entretien avec le Dr 6s
3. Entretien avec le Dr 1m
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