Soutenance mémoire
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La communication en prévention
Les campagnes de prévention peuvent sensibiliser le grand public sur les risques que comportent certains modes de vie mais se heurtent à de nombreuses limites. Leur efficacité dépend de la nature des stratégies pour dissuader les comportements à risques, pour induire des changements d’habitudes sans toutefois tendre vers un contrôle des consciences intrusif, moralisant, culpabilisant ou trop normatif.
De nombreux chercheurs en marketing, neurosciences, psychologie et économie comportementale travaillent à élaborer des messages convaincants sur les conduites à éviter, tantôt en empruntant les codes des populations ciblées, tantôt en heurtant la conscience de tous, tantôt en valorisant les comportements de modération et de prévenance. Il faut créer le besoin, le désir et l’envie de prévention pour rendre les individus réceptifs aux nécessaires pratiques de prévention. (1)
Le médecin généraliste : acteur central de la prévention
Le médecin généraliste tient, en France, une place particulière au cœur du système de santé.
Ses tâches sont variées et propices et il a un rôle majeur dans la prévention :
Il est le premier contact avec le système de soins, permettant un accès ouvert et non limité aux usagers. Il prend en charge tous les problèmes de santé, indépendamment de l’âge, du sexe ou de tout autre caractéristique de la personne concernée. Il touche une part considérable de la population.
Il existe une stabilité dans l’espace et dans le temps (80% des personnes en France ont le même médecin généraliste depuis plus de 5 ans, avec des soins sur plusieurs générations).
Son approche centrée sur la personne, orientée sur l’individu, sa famille et sa communauté.
Il existe un processus de consultation personnalisée qui établit dans le temps, une relation médecin/patient à travers une communication adaptée.
Il est garant de la continuité des soins dans la durée selon les besoins du patient.
Il permet une utilisation efficiente des ressources du système de santé, à travers la coordination des soins, le travail avec d’autres professionnels dans le cadre des soins primaires et la gestion du recours aux autres spécialités.
Il est à l’origine d’une démarche décisionnelle spécifique, déterminée par la prévalence et l’incidence des maladies dans le contexte des soins primaires.
Il s’occupe de la prise en charge simultanée des problèmes de santé aigus ou chroniques de chaque patient.
Son intervention au stade précoce et non différencié du développement des maladies, pouvant requérir une intervention rapide.
Il est à l’origine du développement de la promotion et de l’éducation de la santé par des interventions appropriées et efficaces.
Il gère les actions spécifiques en termes de santé publique.
Il apporte des réponses globales aux problèmes de santé dans leurs dimensions physique, psychologique, sociale, culturelle et existentielle. (10)
Les autres acteurs de la prévention en France
L’Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé (INPES) est « un acteur de santé publique plus particulièrement chargé de mettre en œuvre les politiques de prévention et d’éducation pour la santé dans le cadre plus général de orientations de la politique de santé publique fixées par le gouvernement ». Depuis la loi du 9 août 2004, l’INPES peut également gérer les « situations urgentes ou exceptionnelles ayant des conséquences sanitaires collectives » et participe « à la formation à l’éducation pour la santé ».
Le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) est chargé de définir les risques et les objectifs de la prévention.
L’Institut National de Veille Sanitaire (InVS) réunit les missions de surveillance, de vigilance et d’alerte dans tous les domaines de la santé publique. Créé par la loi du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et au contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l’homme, l’InVS a vu ses missions complétées et renforcées par la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, afin de répondre aux nouveaux défis révélés par les crises sanitaires récentes et les risques émergents.
Les Agences Régionales de Santé.
Les Rectorats de l’Académie pilotent l’ensemble des politiques de prévention et de dépistage concernant tous les enfants et adolescents en milieu scolaire.
Les acteurs de prévention de la santé au travail.
Les Directions régionales de l’environnement, de l’aménagement et du logement (DREAL) sont chargées de la protection des milieux et des personnes contre les nuisances industrielles (air, eau, risques chimiques) et de la lutte contre l’habitat insalubre.
Les Directions régionales de l’alimentation, de l’agriculture et de la forêt (DRAAF) sont chargées de la protection de la population contre les risques sanitaires liés à l’alimentation d’origine végétale ou animale ainsi que de la promotion de la qualité de l’offre alimentaire et de la santé dans l’Enseignement agricole.
Les associations de patients et d’usagers. (1)
MORBI-MORTALITE MATERNELLE ET INFANTILE EN FRANCE
Morbi-mortalité infantile
En France, le nombre de naissance en 2017 est de 767 000, avec un taux de natalité à 11,4, ce qui en fait l’un des plus hauts d’Europe. (2)
Les affections d’origine congénitale sont fréquentes : selon les données des registres d’anomalies congénitales, près de 28 000 fœtus ou nouveau-nés ont chaque année un diagnostic anténatal ou postnatal d’anomalie(s) congénitale(s).
Elles peuvent être morphologiques (malformations) ou chromosomiques. Elles relèvent de mécanismes endogènes (génétique, chromosomique) ou exogènes (infection, ingestion de substances tératogènes, exposition environnementale).
Elles sont cependant le plus souvent d’étiologie inconnue.
Le taux de prématurité, en France, selon les données du PMSI, est de 7,3 % (enfants nés vivants à moins de 37 semaines d’aménorrhée), proportion stable sur les quatre dernières années.
Et, parmi les naissances vivantes uniques, le taux de prématurité est de 5,7 %.
Les enquêtes nationales périnatales montrent que le taux de prématurité globale en France métropolitaine a peu évolué depuis 2003, passant de 6,3 %, à 6,6 % en 2010 puis 7,3% en 2014. Le taux de prématurité est lié à la situation sociale des femmes. Par exemple, selon les données de l’ENP en 2010, le taux chez les femmes dont les ressources du foyer ne proviennent pas d’une activité salariée (allocations chômage, RSA) est de 8,5 %, alors qu’il est de 6,3 % chez les femmes appartenant à un foyer ayant des ressources provenant d’une activité salariée. (3)
La morbi-mortalité maternelle
Les morts maternelles de cause obstétricale indirecte résultent d’une maladie préexistante ou d’une affection apparue au cours de la grossesse, qui a été aggravée par les effets physiologiques de la grossesse.
Selon une étude du CENCMM en 2012, parmi les 23 décès de cause indirecte en lien avec une pathologie préexistante, 22 (96 %) ont été analysés par le comité d’experts. Une pathologie chronique connue et préexistante à la grossesse est documentée chez 16 patientes (syndrome drépanocytaire majeur, n = 3, épilepsie traitée, n = 3, cavernomatose intracérébrale, n = 3, tumeurs gliales multifocales, n = 1, cancer du sein connu, n = 1, lupus systémique sévère, n = 1, diabète insu lino-nécessitant, n = 3, syndrome des anti phospholipides, n = 1). Chez 6 femmes, la pathologie n’était pas connue avant la grossesse (glioblastome, n = 2, épilepsie, n = 1, syndrome d’Ehlers-Danlos, n = 1, syndrome drépanocytaire majeur composite, n = 1, cancer du sein métastasé, n = 1).
Bien que jugés non évitables pour 6 de ces femmes, 13 décès ont été jugés peut-être (n = 12) ou certainement (n = 1) évitables.
Une consultation préconceptionnelle est par conséquent largement préconisée chez toute patiente souffrant d’une pathologie chronique préexistante, afin de l’informer des risques, d’adapter les traitements, d’insister sur l’adhésion au traitement et de planifier un suivi multidisciplinaire. (11)
Les contre-indications à la grossesse
Elles sont rares mais cependant elles existent. Il s’agit de l’hypertension artérielle pulmonaire, la dilatation aortique (maladie de Marfan), la pathologie cardiaque (rétrécissement mitral sévère), l’insuffisance rénale sévère, le diabète compliqué, l’insuffisance hépatique sévère, le cancer avec une chimiothérapie en cours.
Il devient nécessaire d’évaluer avec les spécialistes les possibilités de traitement ou de transplantation qui permettront une grossesse, après vérification du fonctionnement de l’organe greffé et de l’absence de rejet.
Le délai de deux ans, après la greffe, est généralement demandé. (12)
Situations à risques
FACTEURS DE RISQUES INFECTIEUX:
Hépatite B : la vaccination est recommandée pour tous. La prévention de l’infection, chez les femmes en âge de procréer, réduit le risque d’infection néonatale et maternelle ainsi que ses complications (l’hépatite fulminante, la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire) (13).
HIV : si l’infection est diagnostiquée avant la conception, le traitement antiviral et une charge virale négative diminue fortement le risque d’infection fœto-maternelle et d’infection néonatale. De plus, la connaissance du statut sérologique maternel influence certaines décisions sur le plan obstétrical (en particulier pour choisir la voie d’accouchement) (14).
Rubéole : chez les femmes non immunisées pour la rubéole, la vaccination procure une séropositivité protectrice et prévient le syndrome de rubéole congénitale. On retrouve des malformations dans 20% des cas : anomalies oculaires (8ème SA), surdité (9ème SA), malformations cardio-vasculaires et du SNC (5ème à 10ème SA).
Les infections génitales à Chlamydia ou Gonocoque favorisent les grossesses extra-utérines, l’infertilité, et augmentent le risque de fausses couches.
CMV : possibilité au 2ème trimestre des microcéphalies, hydrocéphalie, hépato-splénomégalie, retards mental et psychomoteur mais atteinte asymptomatique dans 90% des cas.
Toxoplasmose : c’est une infection parasitaire fréquente en France : environ 50% de la population adulte est infectée généralement sans symptômes apparents. On estime que 200 000 à 300 000 nouvelles infections surviennent chaque année. Chez les sujets en bonne santé, la toxoplasmose est le plus souvent bénigne. Les formes graves sont avant tout observées, en cas d’infection d’une mère pendant sa grossesse et transmission secondaire à son fœtus (toxoplasmose congénitale) et chez les patients immunodéprimés.
Le nombre d’infections acquises au cours de la grossesse est estimé à 2700 par an. 244 cas de toxoplasmose congénitale ont été diagnostiquées en France en 2010.
Plusieurs mesures d’hygiènes permettent de limiter la contamination.
-lavage des mains avec brossage des ongles, avant et après toute manipulation des aliments, après avoir jardiné ou touché des objets souillés par de la terre.
-lavage soigneux des crudités pour éliminer toute trace de terre.
-lavage soigneux des surfaces et des ustensiles utilisés après chaque manipulation d’aliments.
-cuisson suffisante de la viande (rouge ou blanche) avant consommation (température à cœur de 67°C).
-congélation de la viande pour détruire les kystes du parasite à une température de – 12 °C à cœur, pendant 3 jours minimum.
-si chat au domicile, faire laver son bac à litière avec de l’eau bouillante tous les jours, si possible par une autre personne que la femme enceinte ou en mettant des gants. Les griffures du chat ne sont pas à risque. Les chats résidant strictement en appartement et recevant une alimentation traitée par la chaleur (conserves et croquettes indemnes de parasites) ne sont pas concernés par cette mesure car ils ne sont pas exposés au danger. (15)
ADDICTIONS:
Tabac : le tabagisme est associé à l’infertilité et favorise les fausses couches spontanées, les grossesses extra-utérines, l’accouchement prématuré et l’hypotrophie.
Alcool : risque majeur de syndrome d’alcoolisme fœtal ou de malformations. (16)
Toxicomanie : quel que soit les toxiques (cannabis, ecstasy, amphétamines ou opiacées) ceux-ci doivent être interrompus. En effet, la cocaïne favorise les hématomes rétro placentaires et les pathologies neurologiques néonatales. Le cannabis entraîne des petits poids de naissance et des troubles du comportement du nouveau-né (altération du sommeil et augmentation de l’impulsivité).
PATHOLOGIE CHRONIQUE:
Hypertension artérielle (prééclampsie) : augmente le risque de retard de croissance intra-utérin, et de mort fœtale in utero. Un bilan de thrombophilie est parfois nécessaire dans le cadre de ces pathologies. Un traitement précoce par aspirine peut être proposé.
Obésité/Maigreur : la prévalence de l’obésité (IMC supérieur à 30), augmente rapidement en France. Les complications les plus fréquentes sont les anomalies du tube neural, le diabète gestationnel, l’hypertension artérielle, la prématurité et les pathologies thrombo-emboliques. Un amaigrissement précédant la conception réduit ces risques. A l’inverse, une grossesse chez une patiente maigre (IMC inférieur à 18) augmente le risque de retard de croissance intra-utérin et d’accouchement prématuré.
LE CERTIFICAT PRÉNUPTIAL
Il s’agissait d’un certificat médical nécessaire pour le mariage civil, mis en place par le régime de Vichy (loi du 16 décembre 1942) et réglementé par les articles 63 du Code civil français et L153 du code de santé publique. Il était à remplir par un médecin, en deux exemplaires, après deux consultations médicales séparées et des examens biologiques.
Son objectif était triple : un bilan médical, la prévention obstétricale et l’information des futurs époux (grossesse, contraception, maladies sexuellement transmissibles, hygiène de vie).
La vaccination anti rubéoleuse était systématiquement proposée, si la femme n’était pas immunisée.
Par ailleurs, en cas de future mère rhésus négatif, il convenait de prévenir sur le risque d’allo-immunisation materno-fœtale.
Le médecin ne pouvait ni interdire le mariage, ni alerter l’autre futur conjoint d’une anomalie qu’il aurait détectée chez son partenaire. Le certificat ne contenait aucune indication médicale, afin de préserver le secret médical lié à l’examen.
La pratique fréquente de la cohabitation prénuptiale et les naissances hors mariage ont considérablement réduit la portée du certificat prénuptial. En 2007, 47% des naissances avaient lieu hors mariage.
Le Conseil des ministres du 12 juillet 2006 a autorisé le ministre du Budget et de la Réforme de l’État Jean-François Copé, à présenter un projet de loi de simplification du droit, envisageant notamment pour les particuliers la suppression du certificat prénuptial.(22)
Depuis le 1er janvier 2008, ce certificat n’est plus obligatoire.
Il concernait tous les ans 270 000 couples et le coût des consultations médicales pour la sécurité sociale était de 14 millions d’euros (chiffre de 2007)
RECOMMANDATIONS HAS (MIS A JOUR EN MAI 2016) : SUIVI ET L’ORIENTATION DES FEMMES ENCEINTES EN FONCTION DES SITUATIONS A RISQUES IDENTIFIEES
Les objectifs des recommandations sont :
D’améliorer l’identification des situations à risque pouvant potentiellement compliquer la grossesse .
D’adapter le suivi en conséquence (type de suivi et lieu d’accouchement).
Deux types de suivi (suivi A et suivi B) et deux procédures d’orientation (demande d’avis A1 et demande d’avis A2) sont définis par accord professionnel, en fonction des professionnels de santé impliqués ou à solliciter.
• Suivi A : lorsque la grossesse se déroule sans situations à risque ou faible niveau de risque => sage-femme ou un médecin.
• Avis A1 : l’avis d’un gynécologue-obstétricien et/ou d’un autre spécialiste est conseillé.
• Avis A2 : l’avis d’un gynécologue-obstétricien est nécessaire.
• Suivi B : le suivi régulier doit être assuré par un gynécologue-obstétricien.
A l’issue de la demande d’avis A1 ou A2, si le risque est infirmé ou si le pronostic est favorable, la grossesse est maintenue dans le suivi d’origine (suivi A). Dans le cas contraire, si le risque est confirmé ou si l’évolution est défavorable, la grossesse est considérée à haut risque et le suivi devient un suivi B.
ÉTUDES ANTERIEURES (THESES ET MEMOIRES) SUR LA CONSULTATION PRECONCEPTIONNELLE
En 2011, Céline Barré-Epenoy, cherche à évaluer la pratique de la consultation préconceptionnelle par les Médecins Généraliste. Elle retrouve un intérêt majeur de ces derniers pour cette consultation, avec un désir d’améliorer leur formation sur le sujet. (32)
En 2012, Céline Puget Dupanloup qui a réalisé une thèse qualitative auprès des femmes en âge de procréer, démontre que le premier frein à la consultation préconceptionnelle est le manque d’information sur son existence.
Il en ressort que ces femmes ont besoin de conseils et sont prêtes à écouter les recommandations de leur médecin. (33)
En 2016, Claire Pacchion étudie les connaissances des femmes nullipares. Elle en conclut qu’elles ont de bonnes connaissances sur la santé préconceptionnelle mais qui sont incomplètes, sur certains sujets (alcool, supplémentation acide folique).
Pourtant, une femme nullipare sur deux souhaite recevoir des informations sur la santé préconceptionnelle et deux tiers pensent qu’il est important de consulter un professionnel de santé lors d’un désir de grossesse. (34)
Après lecture de ces différentes thèses, il apparait un intérêt commun sur le sujet aussi bien de la part des médecins que de la part des patientes.
Or pour moi, les facultés de Médecine ont un rôle primordial à jouer dans la formation des médecins généraliste.
Qu’en est-il au niveau de ce sujet ? Les jeunes médecins estiment-ils avoir été suffisamment informés sur la consultation préconceptionnelle ?
Choix de la population cible
Il a été décidé d’interroger d’anciens internes de la faculté d’Aix-Marseille. La promotion ECN 2015 a été choisie pour plusieurs raisons :
• Elle était l’une des plus proches de la fin de son internat lors de la diffusion du questionnaire. Le biais de mémorisation était donc plus faible.
• Les jeunes médecins devaient avoir effectué des remplacements, ou être déjà installés (en libéral ou salariat) pour avoir pu être confrontés à des demandes de consultations préconceptionnelles. Un seul critère d’exclusion a été retenu : les internes ayant fait un droit au remord (donc n’étant pas médecin généralistes) ou n’ayant à ce jour pas terminé leur internat.
Envoi et recueil du questionnaire
Début février 2020, le questionnaire a été soumis à une phase de pré-test sur un échantillon d’anciens internes des facultés de Montpellier, de Nice, et à d’anciens internes de la faculté d’Aix-Marseille (autre que ceux de la promotion ECN 2015), par mail.
Cette démarche a permis de vérifier la simplicité du questionnaire, la bonne compréhension des questions, et de mesurer l’intérêt qu’ils portaient à la recherche.
Par la suite, le questionnaire a été envoyé par mail aux anciens internes de médecine générale promotion ECN 2015. Le recueil s’est déroulé de mars à juin 2020.
Trois relances furent effectuées durant ces 3 mois, la première le 15/03/2020, puis la seconde le 10/05/2020 et la dernière le 02/06/2020.
Les réponses au questionnaire se faisaient de manière bénévole, déclarative et sur la base du volontariat. Elles ont été reportées au fur et à mesure dans le logiciel Microsoft Excel.
Ces réponses étaient anonymes.
Lors de l’envoi du questionnaire, il a systématiquement été proposé aux médecins de recevoir par retour de mail une fiche récapitulative sur les bonnes pratiques au cours de la consultation préconceptionnelle, basé sur les recommandations de la HAS. (Annexe 2)
Calcul échantillon nécessaire
Dans notre étude, la population cible était les ex-étudiants en médecine générale ayant passé leur ECN en 2015 et fait leur internat à la faculté d’Aix-Marseille. Les adresses mails de 218 personnes ont pu être récupérées.
Lors de l’envoi du questionnaire par mail, 9 adresses mails étaient incorrectes.
Notre population cible comprenait donc au total 209 médecins généralistes répondant à tous nos critères d’inclusions.
Pour avoir des résultats qui puissent être représentatifs nous avons jugé qu’il fallait un minimum de 40% de médecin qui participent au questionnaire, soit 84 réponses.
Statistiques
Les résultats statistiques ont été obtenus à l’aide du logiciel Microsoft Excel. Il a été réalisé un test Khi2 pour déterminer la corrélation (ou non) entre les variables.
En raison de l’échantillon et du taux de réponses trop faible dans notre étude, l’utilisation d’un p<0.05 n’a permis de montrer aucun lien de corrélation sur toutes les hypothèses testées.
Nous avons donc choisi risque alpha à 10% avec p<0.10. Ce choix ne permet pas d’avoir des résultats hautement significatifs, mais plutôt une probable corrélation entre les valeurs.
REMARQUES DES PARTICIPANTS SUR LE QUESTIONNAIRE ET LE SUJET
• « Oubli à mesure des connaissances et recommandations par manque de pratique »
• « Certaines questions devraient pouvoir être répondues par « je ne sais pas » ou « j’ai oublié » »
• « Je suis CAMU ainsi ne fais-je que du SAU / SAMU »
• « Médecin de la légion étrangère j’ai 0 femmes dans ma patientèle »
• « La pratique de la gynécologie en médecine générale est d’autant plus appréciable dans les villes < 20 000 habitants, ou le recours à un/une gynécologue est plus difficile »
• « Ce thème particulièrement adapté (et à renforcer !!!!) en médecine générale, formation insuffisante ! »
• « Je pratique des frottis tous les 2 ans, réponse indisponible dans le questionnaire »
Peu de remarques ont été faites.
Deux participants ont mis en avant qu’ils avaient oublié les connaissances acquises au fur à mesure des années, et en raison du manque de pratique.
Deux autres participants ont signalé qu’ils ne pratiquent pas de gynécologie actuellement.
Un participant n’a pas pu choisir la réponse qu’il aurait souhaité à la question suivante « à quelle fréquence réalisez-vous des frottis à vos patientes, n’ayant pas de facteurs de risque particulier ? »
Enfin, deux participants trouvent le sujet très adapté à la pratique en médecine générale. L’un d’eux précise qu’il juge la formation reçue insuffisante.
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Table des matières
INTRODUCTION
I. LA PRÉVENTION PRIMAIRE EN FRANCE
1. Définition
2. Histoire de la prévention en France
3. Principaux axes de prévention actuellement en France
4. La communication en prévention
5. Le médecin généraliste : acteur central de la prévention
6. Les autres acteurs de la prévention en France
II. MORBI-MORTALITE MATERNELLE ET INFANTILE EN FRANCE
1. Morbi-mortalité infantile
2. La morbi-mortalité maternelle
3. Les contre-indications à la grossesse
4. Situations à risques
III. EMBRYOGENESE ET ORGANOGENESE
IV. LE CERTIFICAT PRÉNUPTIAL
V. RECOMMANDATIONS HAS (MIS A JOUR EN MAI 2016) : SUIVI ET L’ORIENTATION DES FEMMES ENCEINTES EN FONCTION DES SITUATIONS A RISQUES IDENTIFIEES
VI. RECOMMANDATION HAS (SEPTEMBRE 2009) : PROJET DE GROSSESSE INFORMATIONS, MESSAGES DE PREVENTION, EXAMENS A PROPOSER
1. Quelles informations recueillir ?
2. Quel examen clinique réaliser ?
3. Quels examens biologiques proposer ?
4. À quels traitements médicamenteux être attentifs ?
5. Quelles vaccinations proposer ?
6. Quelle prévention proposer pour les risques liés au mode de vie et à l’environnement ?
VII. INTERET DE LA CONSULTATION PRECONCEPTIONNELLE (ETUDES SCIENTIFIQUES)
1. Acide folique
2. Alcool
3. Tabac
4. Obésité/ Surpoids
VIII. ÉTUDES ANTERIEURES (THESES ET MEMOIRES) SUR LA CONSULTATION PRECONCEPTIONNELLE
MATERIEL ET METHODES
I. CHOIX DE LA METHODE
1. Objectif du travail et choix de la méthode
2. Critères de jugement
II. MATERIEL
1. Elaboration du questionnaire
2. Choix de la population cible
3. Envoi et recueil du questionnaire
4. Calcul échantillon nécessaire
5. Statistiques
RESULTATS
I. NOMBRE DE REPONSES AU QUESTIONNAIRE
II. ANALYSE DE LA POPULATION
III. ANALYSE DE LA GYNECOLOGIE LORS DE L’INTERNAT
IV. FORMATION COMPLEMENTAIRE EN GYNECOLOGIE
V. CONNAISSANCE DES MEDECINS GENERALISTE SUR LA CONSULTATION PRECONCEPTIONNELLE
VI. REMARQUES DES PARTICIPANTS SUR LE QUESTIONNAIRE ET LE SUJET
DISCUSSION
I. DISCUSSION SUR LA METHODE
II. ANALYSE DES RESULTATS
III. ANALYSE DES RESULTATS EN FONCTION DE LA LITTERATURE
IV. PROPOSITIONS D’AMELIORATION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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