Electrophysiologie et pathologie du systeme conducteur

L’engouement pour les stimulateurs cardiaques sophistiqués résulte des bénéfices apportés par cette thérapeutique. En 1958, lorsque les premiers stimulateurs implantables ont été introduits, l’indication unique de la stimulation cardiaque était d’éviter la mort par arrêt cardiaque prolongé. Aujourd’hui, la diversité offerte et les progrès techniques rapides expliquent la particulière complexité de cette thérapeutique. Alors que l’expérience de plus de trois décennies a montré que la stimulation cardiaque définitive est une des méthodes thérapeutiques les plus efficaces en cardiologie, les indications se sont élargies au fonctionnel [84].

En effet non seulement les boîtiers sont de plus en plus miniaturisés mais aussi le nombre de sondes mis en place a augmenté avec passage de la stimulation simple à la stimulation double chambre. Plus récemment, la resynchronisation cardiaque s’est développée avec utilisation de trois électrodes de stimulation. Il existe actuellement un pacemaker sans sonde placé en intracardiaque [90, 91].

LE TISSU NODAL

Il représente un tissu musculaire différencié, comportant :
● Le nœud sino-atrial (nœud de Keith et Flack), long d’environ 20 mm et large de 5 mm, est situé au pied de la veine cave supérieure, près de la base de l’auricule droit.
● Le nœud atrio-ventriculaire (nœud d’Aschoff-Tawara) est situé sur la paroi inférieure de l’atrium droit, près du septum interatrial, tout proche du sinus coronaire, en arrière de l’anneau atrio-ventriculaire droit (tricuspidien) en regard de l’insertion de la cuspide septale, en bas.
● Le faisceau atrio-ventriculaire (faisceau de His), cordon long de 10 à 15 mm, prolongeant le nœud atrio-ventriculaire. Il descend sur le versant droit du septum interventriculaire, longeant le bord inférieur du septum membraneux et croisant l’insertion de la cuspide septale de la valve atrio-ventriculaire droite : il peut être lésé lors de la chirurgie de cette valve et surtout lors de la fermeture des communications interventriculaires intéressant la portion membraneuse du septum. Il se divise en deux branches à la partie antérieure du septum membraneux :
– la branche droite chemine sous l’endocarde, puis dans le trabécule septo-marginal jusqu’au muscle papillaire antérieur de la valve atrioventriculaire droite, ensuite elle se répartit dans les parois du ventricule droit (réseau de Purkinje).
– la branche gauche traverse le septum interventriculaire à l’union des deux portions membraneuse et musculaire (au-dessus de la commissure, entre valves sigmoïdes non coronaire et coronaire droite), chemine sous l’endocarde de la face gauche du septum et se divise en deux filets, antérieur et postérieur, gagnant les muscles papillaires correspondants de la valve atrio-ventriculaire gauche ; elle se répartit dans les parois du ventricule gauche (réseau de Purkinje).

ELECTROPHYSIOLOGIE ET PATHOLOGIE DU SYSTEME CONDUCTEUR 

ELECTROPHYSIOLOGIE DU SYSTEME CONDUCTEUR 

Le nœud sinusal 

Le nœud sino-atrial assure la formation du stimulus. Ce nœud est situé au bord droit de l’oreillette droite, proche de la racine de la veine cave supérieure, alimenté par l’artère du nœud sinu-atrial, et dont le flux provient à 70% du réseau coronarien droit, et à 30% du réseau coronarien gauche.

Le groupe des cellules sinusales va se dépolariser régulièrement et engendrer la propagation de cet influx électrique de proche en proche au reste du myocarde atrial. La vitesse de conduction y est lente, de l’ordre de 0,01 à 0,05 m/sec. Le nœud sinu-atrial est le centre d’automaticité le plus haut situé du tissu nodal, et son activité est influencée par un réseau de fibres sympathiques (qui augmentent la fréquence de dépolarisation) et parasympathiques (qui diminuent la fréquence de dépolarisation). Le front de dépolarisation, né du nœud sinu-atrial se répand par trois voies préférentielles à l’intérieur de l’oreillette droite, et en direction du toit de l’oreillette gauche par le faisceau de Bachman pour dépolariser simultanément les deux oreillettes. L’onde P de l’électrocardiogramme (ECG) de surface correspond à la dépolarisation des oreillettes .

Le nœud atrio-ventriculaire 

Ce front de dépolarisation atteint le nœud atrio-ventriculaire, seule structure de communication électrique entre oreillettes et ventricules. La conduction y est décrémentielle, ce qui implique que tous les stimuli rapides parvenant au nœud atrio-ventriculaire, comme au cours d’une tachycardie atriale (fibrillation atriale par exemple), ne peuvent être conduits aux ventricules. En l’absence de tachycardie atriale pathologique, le rôle du nœud atrio-ventriculaire est de synchroniser les contractions atriale et ventriculaire. Le nœud atrio-ventriculaire est situé à la partie basse et du côté droit du septum interatrial, proche de la valve tricuspide. Il est vascularisé par l’artère du nœud atrio-ventriculaire, alimentée à 90% à partir du réseau coronarien droit et à 10% par le réseau coronarien gauche. Cette structure est également sous l’influence du système nerveux sympathique (accélérateur de la conduction atrioventriculaire) et du système nerveux parasympathique (freinateur).

Le faisceau atrio-ventriculaire 

Le faisceau atrio-ventriculaire (ou faisceau de His) prolonge le nœud atrioventriculaire; dans le faisceau, la conduction s’effectue à haute vitesse (entre 1et 2 m/sec), de sorte que l’ordre de contraction parvient aux cellules myocardiques ventriculaires quasi instantanément. Le faisceau atrio-ventriculaire se divise en deux branches : la branche droite, constituée d’un faisceau unique jusqu’aux fibres de Purkinje (bandelette ansiforme ou trabécule septo-marginale), et la branche gauche, qui s’étale comme un ruban sur la face gauche du septum interventriculaire et que l’on subdivise en deux hémibranches sur le plan électrophysiologique (antérieure et postérieure).

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Table des matières

INTRODUCTION
1. LE TISSU NODAL
2. ELECTROPHYSIOLOGIE ET PATHOLOGIE DU SYSTEME CONDUCTEUR
2.1. ELECTROPHYSIOLOGIE DU SYSTEME CONDUCTEUR
2.1.1. Le nœud sinusal
2.1.2. Le nœud atrio-ventriculaire
2.1.3. Le faisceau atrio-ventriculaire
2.1.4. Le réseau de Purkinje
2.1.5. Les centres d’automaticité
2.1.6. La conduction antérograde et rétrograde
2.1.7. Les périodes réfractaires
2.1.7.1. La période réfractaire absolue
2.1.7.2. La période réfractaire relative
2.1.7.3. Les périodes réfractaires des différentes structures cardiaques
2.2. PATHOLOGIE DU SYSTEME CONDUCTEUR
2.2.1. La pathologie du sinus
2.2.1.1. La clinique
2.2.1.2. Les signes électrocardiographiques
2.2.2. Le bloc atrio-ventriculaire
2.2.2.1. La clinique
2.2.2.2. Les signes électrocardiographiques
2.2.3. blocs intraventriculaires
2.2.3.1. Les blocs de branches
2.2.3.2. Les hémiblocs
2.2.3.3. Le bloc alternant
2.2.3.4. Le bloc bifasciculaire ou trifasciculaire
3. LA STIMULATION CARDIAQUE
3.1. HISTORIQUE
3.2. EPIDEMIOLOGIE
3.3. GROUPES
3.4. MATERIELS DE STIMULATION
3.4.1. Le stimulateur
3.4.2. Les sondes de stimulation
3.4.3. Caractéristiques des stimulateurs
3.4.3.1. Programmabilité
3.4.3.2. Télémétrie
3.5. TYPES DE STIMULATION CARDIAQUE
3.5.1. Code international
3.5.2. Modes de stimulation
3.5.2.1. Stimulation mono-chambre
3.5.2.2. Stimulation double chambre
3.5.2.3. Stimulation triple chambre
3.5.2.4. Stimulation à fréquence asservie
3.5.2.5. Stimulation anti-tachycardique
4. LES INDICATIONS DE LA STIMULATION CARDIAQUE
4.1. INDICATIONS DE LA STIMULATION CARDIAQUE TEMPORAIRE
4.2. INDICATIONS DE LA STIMULATION CARDIAQUE DEFINITIVE
4.2.1. Les dysfonctions sinusales
4.2.2. Les blocs auriculo-ventriculaires
4.2.3. Les blocs de branche
4.2.4. Indications de stimulation cardiaque en cas de syncope réflexe non documentée
4.2.5. Indications de stimulation cardiaque dans des situations spécifiques
5. L’IMPLANTATION DE PACEMAKER
5.1. LA PREPARATION A L’IMPLANTATION DU PACEMAKER
5.1.1. Compétences requises pour l’implantation d’un pacemaker (PM)
5.1.2. Centre d’implantation
5.1.2.1. Locaux et équipement
5.1.2.2. Personnel médical
5.1.2.3. L’instrumentation
5.1.2.4. L’environnement
5.2. L’IMPLANTATION PROPREMENT DITE DU PACEMAKER
5.3. LES SUITES POST-OPERATOIRES
6. LA SURVEILLANCE
6.1. PRINCIPES ET ELEMENTS DE SURVEILLANCE
6.2. LE CONTROLE SIMPLE
6.3. LE CONTROLE COMPLET
6.4. LA TELECARDIOLOGIE
7. LES COMPLICATIONS
7.1. LES COMPLICATIONS PER ET/OU POST-OPERATOIRES PRECOCES
7.1.1. Les complications locales au site d’implantation
7.1.2. Les complications liées à la voie d’abord
7.1.3. Les complications cardiaques
7.1.4. Les complications liées au système de stimulation
7.2. LES COMPLICATIONS TARDIVES
7.2.1. Les complications locales et loco-régionales au site d’implantation
7.2.2. Les complications liées à la sonde de stimulation
7.2.3. Les complications liées au stimulateur ou au mode programmé
8. DEVENIR DU PATIENT STIMULE
CONCLUSION

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