Le concept de neurodynamique

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Technique

« La méthode repose sur le fait d’influencer la physiologie de la douleur via un traitement mécanique des tissus neuraux et des structures non neurales entourant le système nerveux.»
Le concept de neurodynamique s’appuie sur des tests qui ont pour but de déplacer les tissus neuronaux et les stimulent mécaniquement, afin de se faire une idée de leur mobilité et de leur sensibilité aux contraintes mécaniques.
C’est-à-dire que le test est une manoeuvre qui joue sur la mécanosensibilité nerveuse, ce dernier est souvent considéré comme positif s’il existe une reproduction des symptômes du patient (douleur, dysesthésie ou paresthésie). On l’associe aux manoeuvres de différenciation structurelles qui ont pour but de mettre l’accent sur les tissus nerveux par opposition aux tissus musculo-squelettiques, à l’aide d’un mouvement d’un segment du corps éloigné de la localisation des symptômes provoqués. La modification des symptômes lors de cette manoeuvre va suggérer un « mécanisme neurodynamique de la symptomatologie ».
Dans le cas du test du nerf médian, il s’agira de demander une inclinaison controlatérale du rachis cervical. [26]
Ces tests ont donc pour but de se faire une idée de la neuropathie présente cependant ils ne sont pas interprétables seuls, ils doivent être effectués en comparatif du coté sain et doivent être recoupés avec la clinique du patient. Ces tests sont souvent associés au DN4 [Annexe 8]. [24]
Les tests existant en neurodynamique sont nombreux, on en retrouve certain bien connus comme, le « Straight Leg Raise » (SLR), le « Prone Knee Bend » (PKB), le « passive neck flexion » (PNF) ou encore le Slump test, mais nous nous intéresserons au test des membres supérieurs le ULNT (upper limb neural tension tests) qui connait de nombreuses variantes (ulnt1 à 4).
Ces variantes des tests sont permises grâce à ce que M. Shacklock nomme la séquence neurodynamique, c’est-à-dire que « la séquence d’application des composants de mobilisation d’un même test neurodynamique a un effet sur la distribution des symptômes ». Ainsi, les symptômes ont tendance à se développer localement par rapport à l’articulation soumise à la mobilisation la plus forte. Cette séquence va donc nous permettre de privilégier une zone par rapport à une autre l’autre du test. [25]

Critères d’éligibilité des études

Tout d’abord, afin d’être le plus précis dans les recherches de cette revue il est important de comprendre la question dont nous allons traiter :
Cette revue a donc pour but de répondre à une question thérapeutique, et dans notre cas nous traiterons de la partie curative, c’est-à-dire de l’efficacité d’un traitement.
Nous étudierons dans cette revue les patients atteints d’un syndrome du canal carpien, de tout âge et sans pathologie associée hors neuropathie compressive (double crush syndrome). En sélectionnant les syndromes du canal carpien de niveaux 1 et 2 sur l’échelle de Rosenbaum et Ochoa, le niveau 0 n’ayant aucun symptôme et le niveau 4 présentant une interruption axonale. On étudiera l’utilisation de techniques neurodynamiques passives et les mobilisations actives utilisant les glissements nerveux. Ces dernières seront soit contrôlées par un kinésithérapeute, soit réalisées en auto-rééducation.
Afin de juger de l’efficacité de ces interventions, nous les comparerons aux traitements conservateurs (orthopédiques, médicaux et kinésithérapiques) utilisés actuellement pour soulager les syndromes du canal carpien et de retarder la chirurgie. Il serait également intéressant de pouvoir comparer ces interventions à la chirurgie elle-même dans cette revue. Nous accepterons également de comparer ces interventions en association à un ou plusieurs autres traitements. Concernant les critères de jugement, il s’agit d’un indicateur mesurable dont les auteurs d’un essai pensent qu’il peut être modifié au cours du traitement, pour cela nous utiliserons l’évolution des symptômes du syndrome du canal carpien, il existe deux types de variables principalement utilisées dans notre cas :
 Les variables ordinales : Echelle de douleur, cotation du bilan moteur, valeur de l’ENMG, les points d’un questionnaire (ex : BCTQ ou DASH) …
 Les variables nominatives ou qualitatives par la positivité et négativité des tests cliniques, présence ou pas de paresthésie dysesthésie…

Extraction et analyse des données

La recherche initiale sur les différentes bases de données nous a permis d’obtenir 150 résultats sur PubMed, 29 sur cochrane et 57 sur PEDro.
Par la suite, il a fallu retirer les revues de littératures et les essais non randomisés, ce qui nous donné 93 articles.
Et enfin après élimination des articles en doublon et lecture du titre, les résultats ont été réduits à 30 articles. De plus, seuls les articles en français et en anglais ont été retenus.
De la lecture de l’abstract ont été exclus les articles restants n’étant pas des essais cliniques randomisés, donc entre autres les essais sans groupe contrôle, les protocoles ou études pilotes… Ont également été exclus les articles possédant un échantillon <20 ou traitant de pathologies associées (ex : diabète) ou de femmes enceintes. Les articles récents ont également été privilégiés c’est-à-dire ayant une parution postérieure aux années 2000.
La sélection des articles s’est poursuivie par la lecture du texte et l’étude de la validité des 18 articles restants, cependant le texte intégral de trois d’entre eux s’est révélé être inaccessible.
De plus, il a été fait le choix de ne pas sélectionner plus de deux essais réalisés par le même auteur.
Et en toute transparence, un mémoire datant de l’année dernière ayant été réalisé sur un thème similaire, la sélection finale des articles de cette revue ne devra pas comprendre plus de deux articles identiques afin d’éviter les redondances.
Concernant les articles restants, leur validité interne a été étudiée à l’aide de l’échelle PEDro (Physiotherapy Evidence Database) [Annexe 10]. L’échelle PEDro est une liste de 11 critères, inspirée de la liste de Delphi, cette échelle créée par le « Center of Evidence-based Physiotherapy » en Australie a pour but de juger de la qualité de la réalisation d’un essai clinique aléatoire ou présumé aléatoire. Pour cela, l’échelle s’intéresse à la validité interne à travers différents biais (critères 2 à 9) et aux informations statistiques pour que leurs résultats puissent être interprétés (critères 10 et 11) :
 Biais de sélection (critère 2 à 4).
 Biais d’évaluation (critère 5 à 7).
 Biais de suivi (critère 8).
 Biais d’attribution (critère 9).
 Quantité d’informations statistiques suffisante pour l’interprétation des résultats (critère 10 et 11)
Un critère additionnel (critère 1), lié à la validité externe a été retenu, pour compléter l’échelle mais ce critère ne sera pas utilisé pour calculer le score PEDro (score entre 0 et 10). [36]
Concernant cette revue seuls les essais cliniques randomisés ayant un score PEDro ≥ 5 seront retenus.
Au final seulement 8 essais cliniques randomisés ont été inclus dans la revue, de plus le choix a été fait d’avoir autant d’articles traitant de la neurodynamique passive que des articles traitant des glissements de nerfs et tendons actifs.
Les résultats seront présentés sous forme de tableaux comprenant 5 parties :
 Méthode.
 Participants.
 Interventions.
 Critères de jugements.
 Résultats.

Inclusion des études

Comme expliqué précédemment dans la méthode et par soucis de clarté, les résultats des études incluses vont être présentés par une succession de tableaux.
Les 8 essais cliniques randomisés inclus vont donc être présentés sous forme de tableaux distincts comprenant chacun 5 parties : Méthode, participants, interventions, critères de jugements et résultats.
Les 4 premiers tableaux présenteront les essais étudiant la neurodynamique passive et les 4 tableaux suivant présenteront les essais concernant les mobilisations actives de glissements de nerf et tendons.
Afin de faciliter la compréhension des résultats qui apparaitront dans les tableaux, les valeurs utilisées vont être brièvement expliquées ci-dessous :
 Moyenne : Somme d’un ensemble de données divisée par leur nombre, elle correspond à l’indicateur le plus simple pour résumer les résultats mais seule, elle ne permet pas de juger de leur efficacité.
 Ecart type : Il sert à mesurer la dispersion des données autour de leur moyenne. Plus l’écart-type est faible, plus la population est homogène.
 Intervalle de confiance à 95 % : Signifie que cet intervalle a 95 % de chances de contenir la valeur qu’aurait donnée une interrogation exhaustive.
 Taille d’effet : Différence post traitement de chaque groupe, elle peut parfois être donnée en différence des changements pré-post traitement de chaque groupe, lorsque les groupes ne sont pas similaires au départ.
 Valeur p : mesure statistique comprise entre 0 et 1, utilisée pour donner une indication qui détermine si un résultat observé dans un essai clinique peut être dû au hasard ou non. Plus p est proche de 1 plus la différence a de chance d’être due au hasard. Pour la plupart des scientifiques un résultat est statistiquement significatif si p<0,05 donc si le hasard a moins de 5 chances sur 100 (p < 0,05) d’expliquer les différences observées.

Applicabilité en pratique clinique

Dans cette revue, nous avons pu voir que toutes les études n’ont pas eu un résultat unanime vis-à-vis de l’efficacité des mobilisations nerveuses sur un syndrome du canal carpien.
En effet, concernant les études traitant de la neurodynamique, un effet significatif sur la douleur et l’état fonctionnel a été relevé dans 3 des 4 études. Deux d’entre elles ont même montré un effet plus rapide que celui de la chirurgie [60] [61]. Cependant une étude vient contrebalancer ces résultats en ayant obtenu des effets non significatifs par rapport à l’utilisation d’une technique factice [58].
Pour ce qu’il en est des exercices de glissement de tendons et de nerf, deux études ont donné des effets significatifs sur l’état fonctionnel et la diminution des symptômes [62] [63], cependant deux autres études ont montré des résultats non significatifs et semblables à l’utilisation d’attelle mais il faut prendre en compte que ces deux études avaient de faibles échantillons et que l’une d’entre elles a donné peu de résultats interprétables [61] [64].
Cette revue a donc montré une majorité de résultats en faveur de l’utilisation des mobilisations nerveuses, néanmoins la diversité méthodologique des études que ce soit sur la manière d’effectuer la mobilisation, sur son association ou non au port de l’attelle ou encore sur la durée de traitement, ne nous permet pas d’intégrer une méthode reproductible à notre pratique.
En revanche, les techniques de mobilisations nerveuses n’ont montré, dans aucune étude, un effet négatif, leur mise en place fut simple et pour la plupart des études, elles ont pu être poursuivies en autonomie par les patients.
Toutefois, même si certaines études tendent à prouver l’efficacité de ces techniques, un manque d’études comparables, homogènes et comparant une même technique reproductible est toujours présent.

Qualité des preuves

Le système GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) est issu d’une méthodologie de la Haute Autorité de Santé, il a pour but de classer les recommandations de pratiques d’élevé à très faible.
Dans cette revue, le choix des études s’est uniquement porté sur les essais cliniques randomisés, ce qui fournit généralement des données scientifiques de qualité élevée (voir méthode)
De plus, 4 des 8 essais ont montré une qualité élevée avec un score Pedro égale à 8, les 4 autres ont montré une qualité modérée avec un score supérieur ou égal à 5.
Cependant, à travers ces essais, certains biais ont été retrouvés (voir résultats) et une petite hétérogénéité des résultats est présente.
Malgré cela, 6 des 8 études ont montré un effet significatif sur la douleur ou la sévérité des symptômes et 5 des 8 sur l’état fonctionnel.
Au vu des résultats rencontrés dans cette revue et des possibles biais, la pratique des mobilisations nerveuses sur un syndrome du canal carpien pourrait être gradée comme modérée, c’est-à-dire que « Nous avons une confiance modérée dans l’estimation de l’effet : celle-ci est probablement proche du véritable effet, mais il est possible qu’elle soit nettement différente » [67] Il est donc important que des études futures viennent confirmer la confiance que nous avons dans l’estimation de l’effet.

Biais potentiels de la revue

Le but de cette revue de littérature a été de rechercher et d’informer sur l’efficacité des mobilisations nerveuses tout en restant objectif. Toutefois la revue elle-même a aussi pu rencontrer des biais.
Malgré le souhait de rester le plus neutre possible, quelques « spin » ou embellissements ont pu avoir lieu, cependant les résultats statistiques sont là pour éviter cela.
De plus un biais de sélection a pu être présent car la barrière de la langue n’a pas permis de sélectionner des études en langue étrangère hormis l’anglais. De plus comme expliqué dans la méthode certaines études n’ont pas été sélectionnées afin d’éviter les redondances avec un autre mémoire.
De même, la traduction des articles, a également pu créer un biais de compréhension.

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Table des matières

I. Introduction
I.I. Syndrome du Canal carpien
I.I.I. Anatomie
I.I.II. Epidémiologie
I.I.III. Physiopathologie
I.I.IV. Etiologie
I.I.V. Symptômes
I.I.VI. Diagnostic
I.I.VII. Traitement
I.II. La neurodynamique
I.II.I. Historique
I.II.II. Le système nerveux
I.II.III. Technique
I.II.V. Application au SCC
II. Méthode
II.I. Critères d’éligibilité des études
II.II. Méthodologie de recherche des études
II.III. Extraction et analyse des données
III. Résultats
III.I. Description des études
III.I.I. Diagramme des flux
III.I.II. Exclusion des études
III.I.III. Inclusion des études
III.II. Risques de biais des études inclues
III.II.I. Validité interne
III.II.II. Résumé des biais
III.III. Effets de l’intervention sur les critères de jugements
IV. Discussion
IV.I. Analyse des principaux résultats
IV.II. Applicabilité en pratique clinique
IV.III. Qualité des preuves
IV.IV. Biais potentiels de la revue
V. Conclusion
VI. Bibliographie

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