Soutenance mémoire
Définition de l’efficacité thérapeutique
Dans cette étude, le terme « efficacité thérapeutique » réfère à l’efficacité d’une thérapie psychologique. Les termes « psychothérapie » et « thérapie » sont utilisés dans cette recherche comme des synonymes. Selon la loi au Québec, la psychothérapie est définie comme : Un traitement psychologique pour un trouble mental, pour des perturbations comportementales ou pour tout autre problème entraînant une souffrance ou une détresse psychologique qui a pour but de favoriser chez le client des changements significatifs dans son fonctionnement cognitif, émotionnel ou comportemental, dans son système interpersonnel, dans sa personnalité ou dans son état de santé. Ce traitement va au-delà d’une aide visant à faire face aux difficultés courantes ou d’un rapport de conseils ou de soutien. (Ordre des Psychologues du Québec, 2013).
L’efficacité thérapeutique est un phénomène très complexe et, bien qu’il existe de nombreuses définitions à ce sujet, les chercheurs s’entendent généralement pour définir l’efficacité thérapeutique comme les changements du client à court et à long terme en tant que résultats de la thérapie (Hill & Lambert, 2004).
Puisque l’efficacité thérapeutique est complexe, il est possible de l’étudier sous différents angles, par exemple en évaluant la diminution des symptômes psychopathologiques ou l’amélioration du bien-être au cours de la thérapie, en étudiant les processus thérapeutiques sous-jacents, etc. L’une des orientations les plus couramment utilisées dans les recherches sur l’efficacité thérapeutique reste l’étude des résultats de la thérapie {outcomes). Puisqu’il a été démontré à maintes reprises que la psychothérapie est bénéfique et qu’elle est efficace tant au niveau statistique que clinique (p. ex., Lambert & Ogles, 2004; Lecomte et al., 2004), les chercheurs tentent maintenant d’expliquer « comment » la thérapie est efficace. Encore une fois, ce questionnement peut être abordé sous différentes perspectives, comme par l’étude des déterminants spécifiques ou communs aux thérapies, aux clients ou au thérapeute.
Efficacité des thérapies de courtes durées
Comme il a été présenté en introduction, le désir des gouvernements et des tiers payeurs à rendre plus accessible les services de psychothérapie a alimenté les recherches vers l’étude du nombre de sessions minimal et optimal pour que la psychothérapie soit efficace. Koss et Shiang (1994) décrivent la «thérapie de courte durée» comme une thérapie durant 25 sessions ou moins. Il a été démontré que la thérapie de courte durée est efficace avec une clientèle spécifique, soit auprès des personnes qui présentent une problématique dans une sphère de leur vie et qui restent fonctionnelles dans les autres sphères de leur vie (p. ex. : stress au travail, dépression, troubles anxieux, attaque de panique, ESPT) (Koss & Shiang, 1994). Howard, Kopta, Krause et Orlinski (1986) ont réalisé une méta-analyse sur l’amélioration de la santé mentale chez des patients avec le temps, à l’intérieur de leur suivi psychothérapeutique. Sur 2 400 patients, 50 % se sont améliorés de façon notable en 8 sessions et 75 % se sont améliorés en 26 sessions. Environ 15 % ont rapporté se sentir mieux après la première session. Les auteurs ont remarqué que, graphiquement, l’amélioration ressemblait à une courbe logarithmique, c’est-à-dire que les gains les plus importants sont obtenus à l’intérieur des premières sessions de traitement. Aussi, ils ont noté que plus le nombre de séances de psychothérapie est grand, plus la probabilité d’amélioration est importante. Cependant, le «rendement » décroît avec l’augmentation du nombre de séances. Une limite de cette étude est qu’elle n’avait pas de groupe contrôle. En 2001, Anderson et Lambert ont reproduit l’étude de Howard et al. (1986) en corrigeant les limites méthodologiques de cette dernière et ont obtenu des résultats moins optimistes, soit que 50 % des patients ont obtenus des améliorations significatives en 11 à 16 séances et qu’au minimum 25 séances sont nécessaires pour obtenir une amélioration significative chez 75 % des patients. Ces auteurs relèvent également que plus le niveau de détresse initial est élevé plus le nombre de séances nécessaire au rétablissement est important. Dans son plus récent chapitre sur l’efficacité thérapeutique, dans le livre Handbook of psychotherapy and behaviour change (6e édition.), Lambert (2013) rapporte que les recherches les plus récentes indiquent qu’un bon nombre des patients vont s’améliorer après 7 séances et que 75% des patients vont atteindre un niveau d’amélioration plus rigoureux sur le plan statistique et clinique après 50 séances. Ambresin, Zimmermann, de Rotena et Despland (2009) ont, pour leur part, avancé que le type de population traitée (plus ou moins gravement atteinte), le type de symptômes, le diagnostic, l’aspect aigu ou chronique du trouble, ainsi que la dimension caractérologique peuvent moduler la pente générale de ces courbes d’amélioration, et peuvent ainsi influencer le pronostic et la durée moyenne du traitement. Dans la méta-analyse de Shadish, Navarro, Matt et Phillips (2000), il a été démontré que l’impact de la psychothérapie augmente avec la durée du traitement, et que néanmoins l’efficacité à court terme est notable, indépendamment de l’approche utilisée et de la clientèle. En somme, l’efficacité de la thérapie de courte durée est bien établie au sein de la communauté scientifique et clinique. Il y a plusieurs raisons pour lesquelles les chercheurs étudient la thérapie en utilisant des formats de thérapie de courte durée. Selon Koss & Shiang (1994), d’une part, les variables et processus sont similaires à la thérapie de plus longue durée, d’autre part, la thérapie de courte durée présente davantage de facilité à contrôler les variables externes. Enfin, la logistique au niveau de la gestion est plus facile (Koss & Shiang, 1994). Il est généralement admis que l’impact majeur de la thérapie se fait dans les premières 6 à 8 rencontres (Smith et al., 1980, cité dans Koss & Shiang, 1994). Après, il y a une diminution de l’impact de la thérapie pour les 10 autres sessions. La présente étude explorera spécifiquement l’efficacité des thérapies de courtes durées.
Déterminants de l’efficacité thérapeutique
Concernant les recherches sur les déterminants de l’efficacité thérapeutique, deux perspectives s’en dégagent, soit celle qui attribue le changement à des traitements spécifiques et celle qui attribue les changements aux facteurs communs des psychothérapies (variables non-spécifiques). Au sujet des thérapies, lorsque des problématiques spécifiques ne sont pas ciblées, il existe peu d’évidence à l’effet qu’une approche est supérieure aux autres (Lambert & Ogles, 2004). En ce qui a trait aux variables non-spécifiques, l’on retrouve, entre autres, les variables reliées aux thérapeutes et aux clients ainsi que celles qui réfèrent à la relation thérapeute-client. Au niveau des variables du client, 40 % de l’efficacité thérapeutique y serait reliée contre 30 % qui serait attribuable aux facteurs communs à tous les modes de traitements et 15 % aux attentes ainsi qu’aux effets placebo (Lambert, 1992). Selon Garfield (1994), les facteurs prédictifs de l’efficacité de la thérapie se démarquent davantage à la 3eme ou 4 ème séance.
Déterminants reliés au thérapeute. Carkhuff et Truax (1967) sont parmi les premiers à avoir soutenu que les caractéristiques du thérapeute sont un déterminant important de l’efficacité thérapeutique. Depuis ce temps, de nombreuses recherches ont étudié une pluralité de caractéristiques du thérapeute en lien avec l’efficacité de la thérapie et leur impact sur le client. Par exemple, une méta-analyse récente a conclu que le thérapeute en tant qu’individu peut avoir beaucoup d’influence sur son client, indépendamment de son sexe, de son orientation théorique, de son domaine de formation et de sa scolarité (Okiishi, Lambert, Eggett, Nielsen, Dayton, & Vermeersch, 2006). Cela indique donc que le thérapeute peut avoir de l’influence sur les résultats de la thérapie, mais peu de recherches ont étudié le lien entre l’attitude du thérapeute et la motivation de son client. C’est d’ailleurs l’un des objectifs de la présente étude qui sera élaboré plus en détails dans une prochaine section.
Déterminants reliés au client, Clarkin et Levy (2004) ont fait la recension des recherches faites au sujet des variables du client pouvant influencer la thérapie dans l’ouvrage de Bergin et Garfield (2004). Ces auteurs ont conclu que l’étude des variables des clients comme déterminants de l’efficacité thérapeutique est complexe en raison de l’interaction entre les caractéristiques de l’individu, celles du thérapeute ainsi que de la dynamique du processus thérapeutique et des variables externes. Ils suggèrent donc que les caractéristiques du client seraient davantage des variables médiatrices et modératrices de l’efficacité thérapeutique que des déterminants spécifiques et indépendants. Toutefois, l’implication du client dans sa thérapie brève serait l’un des meilleurs prédicteurs de résultats positifs (Gomes-Schwartz, 1978, cité dans Bergin & Garfïeld, 1994).
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Table des matières
Introduction
Contexte théorique
Efficacité thérapeutique
Définition de l’efficacité thérapeutique
Efficacité des thérapies de courtes durées
Déterminants de l’efficacité thérapeutique
Mesures de l’efficacité thérapeutique
Motivation
Définition générale de la motivation
Motivation en psychothérapie
Conceptualisation de la motivation en psychothérapie
Critiques méthodologiques sur la conceptualisation de la motivation
Motivation selon la TAD
Soutien à l’autonomie, à la compétence et à l’affiliation
Définition de l’autonomie, de la compétence et de l’affiliation
Théorie de l’évaluation cognitive
Soutien à l’autonomie
Soutien à la compétence
Soutien à l’affiliation à autrui
Relation entre la motivation et le soutien aux besoins
Soutien à l’autonomie et motivation autodéterminée
Soutien à la compétence et motivation autodéterminée
Soutien à l’affiliation et motivation autodéterminée
Soutien aux besoins dans un contexte thérapeutique
Motivation et soutien aux besoins dans un contexte de psychothérapie
Relation entre la motivation et l’efficacité thérapeutique
Motivation et impacts positifs
Motivation et impacts en santé mentale et en psychothérapie
Efficacité thérapeutique et variable exploratoire
Satisfaction face à la thérapie
Conclusion de la recension d’écrits
Objectifs, hypothèses et questions de recherche
Objectifs de recherche
Hypothèses de recherche
Questions de recherche
Méthode
Participants
Variables et instruments de mesure
Efficacité thérapeutique
Motivation face à la thérapie
Soutien aux besoins d’autonomie, de compétence et d’affiliation
Satisfaction face à la thérapie
Variables sociodémographiques
Scheme de recherche
Déroulement de la recherche
Psychothérapeutes
Déroulement de la recherche
Résultats
Analyse des données
Calcul des scores pour les variables à l’étude
Analyses statistiques utilisées
Présentation des résultats
Analyses préliminaires
Analyses principales
Analyses complémentaires
Discussion
Rappel des objectifs de l’étude
Analyses des résultats en fonction des hypothèses de recherche
Hypothèse 1
Hypothèse 2
Hypothèse 3
Hypothèse 4
Hypothèses
Analyses des résultats en fonction des questions de recherche
Question 1
Question 2
Interprétation des résultats aux questions de recherche
Analyses complémentaires
Motivation globale et nombre total de séances
Motivation non-autodéterminée et état psychologique
Soutien aux trois besoins
Efficacité de la thérapie et nombre de séances
Satisfaction face à la thérapie
Synthèse de l’analyse des résultats
Forces de l’étude
Implications pour la TAD
Qualités méthodologiques
Limites de l’étude
Taille de l’échantillon
Type de motivation étudié
Scheme de recherche
Limites des instruments de mesure
Recherches futures
Conclusion
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