Effets secondaires et complications au cours du travail

Critères d’inclusion et d’exclusion

Il a été inclus les IMG et MFIU survenant sur utérus uni ou pluri cicatriciel, quel que soit le terme de la grossesse. L’utérus cicatriciel est défini par un antécédent de césarienne, quel que soit le type de cicatrice utérine, ou par un antécédent de chirurgie gynécologique le classant comme tel au moment du déclenchement. Les grossesses multiples et les patientes présentant une anomalie de la placentation ont été exclues. Il a également été exclu les patientes ayant subi une aspiration, du fait d’un terme très précoce (inférieur à 14 ou 15 SA selon les centres), ou une césarienne d’emblée, pour motif obstétrical. Les patientes en travail spontané (donc sans prise de misoprostol ou sulprostone) et les patientes chez qui le protocole initial n’avait pu être respecté ont également été exclues. A noter que les patientes prises en charge à l’hôpital de Robert Debré pour une MFIU ont été exclues en totalité devant un protocole différent (prise de mifépristone pendant 48 heures et absence de pose de dilatateurs).

Données recueillies et Définitions

Les caractéristiques maternelles recherchées étaient les suivantes âge, ethnie, antécédents obstétricaux, motifs de déclenchement et modalités, évaluation des conditions locales au moment du déclenchement. Concernant le travail, les données suivantes ont été recherchées doses médicamenteuses, durée du travail, notion de phase de latence ou de stagnation, modalités d’expulsion et de délivrance, quantification des saignements, anomalie survenant en cours de travail. Il y avait trop de données manquantes dans les dossiers analysés pour évaluer la douleur entre les 2 groupes, ainsi que la survenue d’anomalie de la dynamique utérine. Pour la période du post-partum (donc jusqu’à 6 semaines après l’accouchement), il a été relevé la durée d’hospitalisation, la survenue d’une complication infectieuse/thrombo-embolique/hémorragique, la nécessité d’une reprise chirurgicale, la notion d’une consultation après la sortie d’hospitalisation en lien avec l’accouchement. Le critère de jugement principal était l’efficacité de chaque molécule, définie par son délai entre l’induction du travail et l’expulsion du foetus (DIE) et le taux de succès à 24 heures. Le début du déclenchement correspond à la 1ère prise de misoprostol ou à la mise en place de sulprostone par voie veineuse.

Données générales et antécédents obstétricaux – Tableau I Quatre-vingt dix patientes reçurent du misoprostol (60,8%) et 58 de la sulprostone (39,2%). Cent vingt-sept patientes (85,8%) eurent une IMG, et 21 (14,2%) furent déclenchées à la suite d’une MFIU. Les caractéristiques générales des patientes et leurs antécédents obstétricaux sont reportés dans le tableau I. La totalité des patientes incluses avait pour antécédent une césarienne, avec hystérotomie segmentaire transversale. Environ 80% des patientes de chaque groupe présentaient un utérus uni-cicatriciel, avec une différence non significative de patientes ayant accouché au moins une fois par voie vaginale entre le groupe misoprostol et le groupe sulprostone (26,7% versus 36,2% ; p = 0,22). Cependant, les patientes ayant un antécédent d’accouchement par voie vaginale entre leur dernière césarienne et le déclenchement étaient minoritaires, de façon significative, dans le groupe misoprostol (7,8% versus 22,4% ; p = 0,01). Aucune ne présentait un antécédent de rupture ou déhiscence utérine. Les modalités de déclenchement sont également reportées dans le tableau I, les 2 groupes sont comparables. Le terme médian était de 24 SA [19-27]. La majorité des patientes ne présentèrent pas un col favorable (score de Bishop < 6). Pour 79 des 127 patientes déclenchées pour IMG, il fut nécessaire de réaliser un foeticide avant l’induction du travail, en raison d’un terme supérieur ou égal à 22 SA.

Comparaison de l’efficacité – Tableau II

Le délai médian entre l’induction et l’expulsion était de 5 heures [3-7,7], sans différence significative entre les deux protocoles 5 [3-8] pour le misoprostol versus 6,5 [3-7,5] pour la sulprostone (p = 0,5). Dans le groupe misoprostol, 58,9% des patientes accouchèrent en moins de 6 heures, 90% en moins de 12 heures et 97,8% en moins de 24 heures. Pour la sulprostone, la répartition est respectivement de 62%, 87,9% et 96,6%, soit des résultats équivalents (p = 0,7 ; 0,69 ; 0,65). Dans chaque groupe, le DIE moyen entre les patientes n’ayant jamais accouché par voie basse et celles ayant accouché au moins une fois par voie basse ne présenta pas de différence significative (Misoprostol 9,7h versus 5,3h p = 0,09 ; Sulprostone 7,9h versus 5,6h p = 0,18). Ces résultats sont également non significatifs selon le protocole de déclenchement utilisé (p = 0,62 et 0,85).

Analyse en sous-groupe – Tableaux V et VI Il a été réalisé une analyse en sous-groupe portant sur les patientes au 3ème trimestre, soit entre 28 et 41 SA. Trente-six patientes furent déclenchées au cours du 3ème trimestre, 21 dans le groupe misoprostol et 15 dans le groupe sulprostone (tableau V). 75% des patientes présentaient un utérus uni-cicatriciel. Le délai d’expulsion est comparable entre chaque groupe (6,3h [3-8,4] pour le misoprostol contre 3,5h [3-7,5] pour la sulprostone ; p=0,46). La totalité des patientes fut délivrées en moins de 24 heures. La morbidité maternelle est similaire quel que soit le protocole

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Table des matières

INTRODUCTION
MATERIELS ET METHODES
Protocoles de déclenchement
Critères d’inclusion et d’exclusion
Données recueillies et Définitions
Analyse statistique
RESULTATS
Données générales et antécédents obstétricaux – Tableau I
Comparaison de l’efficacité – Tableau II
Effets secondaires et complications au cours du travail – Tableau II
Caractéristiques du post-partum – Tableau IV
Analyse en sous-groupe – Tableaux V et VI
DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE