Soutenance mémoire
Le syndrome d’immunodépression acquise ou SIDA est la conséquence grave de l’infection due au virus de l’immunodéficience humaine (VIH) [1]. Isolé en 1983, à PARIS à l’Institut Pasteur à partir d’un prélèvement de ganglion lymphatique (VIH-1), ce virus réalise une pandémie depuis sa découverte jusqu’à nos jours [2]. A l’échelle mondiale, on estime à 33,3 millions de personnes vivant avec le VIH/SIDA (PVVIH/SIDA) dont 30,8 millions d’adultes et 2,5 millions d’enfants avec 2,6 millions de nouveaux cas en 2009 [3]. En Afrique sub-saharienne, on enregistre 22,5 millions des cas de VIH/SIDA et 1,8 millions de nouveaux cas en 2009 [3]. Tandis qu’en Amérique Latine, on note 1,4 millions de PVVIH/SIDA en 2009 [3], en Amérique du nord et en Europe de l’Ouest et Central, 2,32 millions des PVVIH/SIDA et 1,01 million nouveaux cas en 2009 [3]. Au MALI, la prévalence du VIH/SIDA est de 1, 3% chez les personnes âgées de 15 à 49 ans avec une estimation de 66 392 personnes en 2006 [4]. Les ARV permettent d’obtenir une charge virale basse et de maintenir le système immunitaire en élevant le nombre de lymphocytes TCD4. Ils permettent de réduire la fréquence des complications, améliorer l’état de santé et prolonger la survie des patients [5]. Les connaissances concernant la toxicité associée aux antirétroviraux se sont beaucoup améliorées avec l’accumulation de l’expérience des combinaisons thérapeutiques dispensées aux patients à long terme [6]. Malgré ces succès, les patients sont exposés aux toxicités des molécules antirétrovirales. Les troubles digestifs sont les plus fréquents et les plus précoces. Les atteintes neurologiques peuvent persister et devenir invalidantes. Une étude à Conakry de 1031 patients avait trouvé 54,6 % des effets indésirables. Toutes les molécules d’ARV disponibles sont reconnues impliquées dans la survenue de ces effets secondaires [7]. L’hémato toxicité est dose et durée dépendante [7].
La cohorte sénégalaise après 18 mois de traitement qui a comporté 470 patients avait observé 35 % de neuropathies et 22 % d’anémies [8]. Au Mali, les études antérieures réalisées en 2005, 2008, 2009 et 2012 sur les effets secondaires des ARV se sont avérées insuffisantes à cause des échantillons limités [9, 10, 11, 46]. Ce qui nous a motivés dans le choix de ce thème: les effets indésirables des ARV chez les patients adultes infectés par le VIH
Définition des ARV
Les antirétroviraux constituent un ensemble de médicaments anti infectieux actifs sur le virus du syndrome de l’immunodéficience acquise (VIH1 et VIH2). Il s’agit de médicaments essentiellement virustatiques.
Classification des ARV
Les inhibiteurs de la transcriptase inverse
Les INTI ont constitué la première classe d’antirétroviraux mis sur le marché. Leur développement a débuté dès 1985 lorsque l’activité inhibitrice de la transcriptase inverse des dérivés didéoxynucléosidiques a été montrée in vitro. Ils agissent sur l’enzyme permettant la synthèse de l’ADN pro viral à partir de l’ARN viral précédant son intégration dans le génome de la cellule hôte. Ils sont repartis en deux sous classes : les inhibiteurs nucléosidiques et les inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase.
Les inhibiteurs nucléosidiques et nucléotidiques de la reverse transcriptase (INRT)
– Les différentes molécules disponibles sont :
• La zidovudine (AZT)
• La didanosine (DDI)
• La stavudine (d4T)
• La lamivudine (3TC)
• L’abacavir (ABC)
• Le Tenofovir (TDF) .
ZIDOVUDINE
C’est un analogue nucléosidique de la thymidine. L’AZT est le premier INRT, inhibe la transcriptase inverse dont l’efficacité a été prouvée en 1987.
Présentations : gélule à 100 mg, 250 mg, boîte de 100 gélules ;
o Comprimé à 300 mg boîte de 60 Cp ;
o Sirop : 10 mg/ml.
o Flacon pour perfusion 200 mg/20ml.
Indications :
o Infection à VIH de l’adulte et de l’enfant ;
o Traitement préventif de la transmission materno-fœtale du VIH ;
o Accidents d’exposition au sang (AES).
Posologie :
o Chez l’adulte elle est habituellement de 600 mg/jour en 2 prises (300 mg matin et soir) ; avec ou sans repas.
o Femme enceinte (après 14 semaines de grossesse) 500 mg/jour par voie orale ; au début du travail, 2 mg/kg/heure administrés par perfusion intraveineuse continue jusqu’au clampage du cordon.
Effets indésirables :
• Cliniques : ce sont les nausées, l’asthénie, l’anorexie, les céphalées, les douleurs abdominales, la fièvre, l’insomnie, les paresthésies, les rashs cutanés et les vomissements. Les atteintes musculaires sont essentiellement les myalgies .Une myosite dont il faut surveiller la survenue par le dosage sanguin des créatines phosphokinases (CPK) qui augmentent. La lipodystrophie est parfois observée, une anémie et une neutropénie sont observées ainsi qu’une hypertrichose ciliaire.
• Biologiques : la toxicité la plus fréquente de l’AZT est hématologique. L’anémie et la leucopénie à type de neutropénie. Elle est dose dépendante et s’observe surtout au stade avancé de l’infection à VIH lorsque le taux de lymphocytes CD4+ est inférieur à 100/mm3 ou lorsqu’il existe les troubles médullaires préexistants. Un hémogramme de contrôle est alors recommandé au cours du traitement.
Contre-indications :
o Allergie à la zidovudine ;
o Troubles hématologiques sévères.
Les inhibiteurs de protéases (IP)
Ils agissent au niveau du processus d’assemblage des protéines virales nouvellement synthétisées en utilisant l’action d’une enzyme clé qui est la protéase. Les IP actuellement disponibles sont des peptidomimétiques qui se lient compétitivement sur le site de la protéase. L’inhibition de cette étape clé de la réplication virale conduit à la production de virions défectifs qui sont incapables d’infecter de nouvelles cellules et sont éliminés de la circulation par un mécanisme encore mal connue.
Ils se composent :
• L’indinavir (IDV)
• Le ritonavir (RTV)
• Le saquinavir (SQV)
• Le nelfinavir (NFV)
• Lopinavir / ritonavir (LPV/RTV)
INDINAVIR :(IDV)
Présentations :
o Gélules à 200 mg boite de 360 gélules ;
o Gélules à 400 mg boite de 18, 90 et de 180 gélules.
Indications :
o Infection à VIH de l’adulte.
Posologie :
o gélules 3 fois/jour à jeun, si boosté avec ritonavir 1 gélule 2fois /jour
avec ou sans repas.
Effets indésirables :
• Cliniques :
Troubles digestifs à type de nausée, vomissement, diarrhée, douleur abdominale ;
Céphalée, asthénie, sécheresse de la peau, lithiases des voies urinaires.
• Biologiques :
Une augmentation des aminotransférases, du cholestérol, des triglycérides, et de la bilirubinémie non conjuguée.
Contre-indications :
o Grossesse et allaitement ;
o Insuffisance hépatique.
RITONAVIR : (RTV)
Présentations :
o Gélule à100 mg ; solution buvable à 80 mg.
Indications :
o VIH de l’adulte et de l’enfant de plus de 2 ans.
Posologie :
o Doses croissantes les 14 premiers jours ;
o 1 gélule 2 fois/jour à jeun ou au cour d’un repas léger.
Enfant : 250 mg / m2 fois /jour et augmenter de 50 mg tous les 2 à 3 jours jusqu’à 700 mg/ m2/jour en 2 prises toutes les 12 heures.
Le Ritonavir peut être << boosté >> par un autre IP. Ceci permet une diminution du nombre de prises, de comprimés et une action plus efficace.
Effets indésirables :
• Cliniques :
o Troubles digestifs à type de nausée, vomissement, diarrhées, douleur abdominale ;
o Troubles neurologiques à type de paresthésie péribuccale, neuropathies périphériques.
• Biologiques :
o Augmentation des aminotransférases, des triglycérides, des gammas GT et du cholestérol, augmentation de CPK, anémie.
Contre indications :
o Allergie connue à l’un des constituants ;
o Insuffisance hépatique sévère.
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Table des matières
I- INTRODUCTION
II- GENERALITES
-Définition des ARV
-Protocole thérapeutique
-Classification des ARV
-Les effets indésirables
III- METHODOLOGIE
-Cadre et lieu de l’étude
-Période, type, technique et déroulement de l’étude
-Population de l’étude
-Score OMS des effets indésirables
-Analyse des données
IV- RESULTATS
-Sociodémographique
-Les effets indésirables
-Tableau analytique
V- COMMENTAIRES et DISCUSSION
-Profil sociodémographique
-Protocole thérapeutique
-Effets indésirables
VI- CONCLUSION
VII- REFERENCE BIBLIOGRAPHIQUES
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