Effet pharmacologique en fonction de la voie d’administration

CAS 4

Il s’agit d’un homme né le 14/06/1993, victime d’un traumatisme crânien grave en juillet 2008, ayant une tétraparésie spastique prédominant au membre supérieur droit, non marchant. Il a comme principaux antécédents un traumatisme orthopédique proximal du membre supérieur droit, une hydrocéphalie traité par une dérivation ventriculo-péritonéale (DVP) un mois après son accident, ainsi qu’une gastrostomie posée 2 mois après son accident. Il a eu une ténotomie percutanée des tendons d’Achille en novembre 2010. En février 2010, une PBR lui a été posée.

Le cathéter était monté jusqu’en T12. Les objectifs principaux étaient le confort, l’antalgie et le nursing. Ce geste a été compliqué d’un mauvais positionnement du cathéter qui était alors situé en épidural. La localisation de l’extrémité supérieure du cathéter a été changée 9 mois après sa pose initiale. Avec un dosage à 600 μg/j, on obtenait d’après l’équipe soignante une bonne efficacité sur les MI, mais aucune efficacité sur la spasticité des MS.

Les injections de toxine botulique dans les MS n’ont pas été plus concluantes, et les soins de nursing restaient difficiles, comme en témoignaient des mycoses axillaires. Après concertation pluridisciplinaire, il a été décidé de poser une PBIV le 19/12/2012. L’objectif principal était de faciliter les soins de nursing des MS. Etant donnée la présence d’une DVP avec une valve de Sophy mise dans le carrefour ventriculaire droit, le cathéter pour l’administration du baclofène a été placé à travers la corne frontale gauche jusque dans le troisième ventricule. Un bolus d’amorçage a été réalisé puis la pompe a été réglée à 100 μg/j. Un surdosage en baclofène a compliqué le post opératoire immédiat, diagnostiqué par des troubles de la vigilance, des sueurs, une anisocorie. Le scanner cérébral de contrôle est inchangé.

La symptomatologie est résolutive après arrêt de la pompe, puis ré-augmentation progressive du baclofène. Avec un dosage à 650 μg/j, la mère note le 14/02/2014 une spasticité moins importante aux MI avec une amélioration de 100%. Elle ne note pas d’amélioration aux MS, qu’elle évalue à 0%. Par ailleurs, elle note une amélioration globale dans le confort à 50%. Elle referait le geste s’il le fallait. Nous n’avons malheureusement pas pu objectiver ces données par des échelles. Le patient a par la suite nécessité des interventions de chirurgie orthopédique pour réduire l’hyperadduction du bras-flexion du coude.

CAS 9

Il s’agit d’un garçon né le 04/09/1995, ayant une agénésie des corps calleux, présentant une tétraparésie spastique, non marchant, gêné par des douleurs provoquées au moindre effleurement. Il a comme principaux antécédent une arthrodèse rachidienne de T2 à S1 posée en 2011, une épilepsie contrôlée sans traitement médicamenteux, des chirurgies orthopédiques nombreuses de varisation et dérotation de hanche. Il n’a pas d’antécédent d’injection de toxine botulique. Il a été initialement décidé un traitement par PBR avec comme objectifs principaux l’antalgie. En mars 2013, la pose de la PBR s’avère impossible. Les repérages osseux étaient difficiles dans la mesure où les épineuses avaient été réséquées lors de la pose de l’arthrodèse rachidienne. Plusieurs tentatives de pénétrer le canal rachidien à l’aide de l’aiguille de Touhy sont réalisées, en vain.

Le 22/04/2013, une PBIV est posée sans difficulté technique. Un bolus d’amorçage est réalisé, puis une dose journalière de 50 μg est administrée, augmentée progressivement. Ce patient présente en Août 2013 des troubles rapportés à une intolérance au baclofène, alors qu’il a un dosage de 176 μg/j. Il présente en effet des diarrhées et des vomissements. Les explorations digestives et l’imagerie cérébrale sont inchangées.

Les EEG ne sont pas en faveur de manifestations comitiales. Cette intolérance a été résolue après diminution progressive du débit de la pompe jusqu’à une dose quasiment nulle de baclofène en décembre 2013. Une augmentation très progressive du baclofène de 8% tous les 15 jours est en cours. Le dosage en mars 2014 est de 42μg/ j. Lors de la consultation du 27/01/2014, le père évaluait l’amélioration sur le confort, sur les MI et sur les MS à 0%. Il ne referait pas ce geste si cela était nécessaire. On n’obtient à ce jour que peu d’efficacité sur la douleur. En conclusion, cette indication d’une PBIV a été retenue devant une tétraparésie spastique et douloureuse et un échec d’une pose de PBR chez un patient ayant une arthrodèse rachidienne. Initialement, il a présenté une mauvaise tolérance au baclofène ne permettant pas d’avoir l’administration de doses suffisantes. Après un arrêt du traitement, le baclofène est à nouveau en cours d’augmentation progressive

Quelles sont les cibles du baclofène ?

– Kroin et Albright (39) considèrent que l’effet du baclofène sur la dystonie et la spasticité d’origine cérébrale est lié à une action sur les récepteurs GABA B des circonvolutions du cortex prémoteur. Cette hypothèse est basée sur les arguments suivants : Lorsque le baclofène est injecté au niveau lombaire, la dystonie ne s’améliore pas en quelques heures, alors que la spasticité s’améliore dans ce délai. Les doses pour traiter la dystonie sont considérablement plus hautes que celles requises pour traiter la spasticité. L’efficacité est meilleure quand le cathéter rachidien est en position haute. Les auteurs en déduisent que si le site d’action du baclofène pour la spasticité est dans les couches superficielles de la moelle, les cibles pour la dystonie sont encéphaliques et nécessitent des doses suffisantes pour une diffusion au niveau des convexités cérébrales.

Johnson (54) suggère que le baclofène activerait les récepteurs GABA B dans la substance grise réticulée. En effet, dans son expérience chez le rat parkinsonien souffrant d’akinésie, le baclofène injecté dans la substance grise réticulée joue un rôle antiakinétique. Il remarque aussi qu’une injection de baclofène intraventriculaire a autant de succès que des injections ciblées sur la substance grise réticulée. Cela suggère donc une diffusion du produit injecté dans le 3e ventricule vers des cibles comme la substance grise réticulée. Liebman en 1979(55) suggère que le baclofène aurait une action sur la substance grise périaqueducale caudale, qui joue un rôle important dans la douleur. En effet, dans son expérience chez le rat recevant du baclofène en intraventriculaire, il trouve des arguments pour soutenir que le baclofène a une action sur la douleur. Cette constatation est reprise par Chung(56) en 1999. Czell(57) note que le baclofène intrathécal agirait au niveau du noyau hypothalamique paraventriculaire, clé de la régulation neuroendocrine et de l’activité autonome.

En effet son expérience animale montre une augmentation significative de l’Acide Homovanillinique, résultant du catabolisme de la dopamine et des catécholamines après injection de baclofène dans le noyau hypothalamique paraventriculaire. Ces résultats suggèrent que le noyau hypothalamique paraventriculaire est influencé par le baclofène, qui pourrait alors être facteur de modifications autonomiques et d’une diminution de la tension artérielle. Pulman(58) suggère que le nucléus accumbens, structure clef dans le rôle de l’alimentation, sont stimulés par le baclofène, agoniste des récepteurs GABA B chez le rat. Le baclofène pourrait ainsi avoir des effets sur l’alimentation. Les cibles du noyau hypothalamique paraventriculaire, des nucléi accubens pourraient être en partie responsables des effets secondaires du baclofène.

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Table des matières

Introduction
Méthode
Méthode chirurgicale
Résultats
CAS 1
CAS 2
CAS 3
CAS 4
CAS 5
CAS 6
CAS 7
CAS 8
CAS 9
CAS 10
Tableau Récapitulatif
Discussion
Effet thérapeutique de la PBIV
Complications
Comparaison de nos résultats avec ceux de la littérature
Effet pharmacologique en fonction de la voie d’administration
Indications
Conclusion
Bibliographie
Table des matières
Annexe

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