Soutenance mémoire
Incidence et mortalité :
Le cancer du col de l’utérus est la deuxième cause de mortalité par cancer chez les femmes dans les PED et la première chez la femme africaine. On dénombre 493 000 nouveaux cas par an dans le monde et 273 000 décès, dont 80% dans les PED [5] En France, près de 3 femmes par jour meurent encore d’un cancer du col de l’utérus[6] Les plus forts taux d’incidence sont observés en Afrique Sub-saharienne, en Mélanésie, en Amérique latine et aux Caraïbes, ainsi qu’au Sud de l’Asie Centrale et au Sud-est de l’Asie. Les taux les plus bas d’incidence (moins que 15 / 100 000) sont observés en Europe (à l’exception de quelques pays de l’Europe de l’Est) en Amérique du Nord et au Japon. L’incidence est généralement la plus élevée dans les pays en voie de développement del’Amérique Latine et dans les Caraïbes (33,4 / 100 000). [7] Entre 2000 et 2009, les taux de mortalité du cancer du col de l’utérus ont baissé dans la plupart des pays de l’OCDE,à l’exception du Luxembourg, de l’Irlande, du Portugal et de la Grèce. Le Mexique a enregistré une forte baisse de la mortalité du cancer du col de l’utérus qui est tombée de 14.5 pour 100 000 femmes à 9.6, mais son taux demeure le plus élevé des pays de l’OCDE. [8] Le cancer du col utérin est place au premier rang en Afrique avec une incidence intermédiaire aux pays du Maghreb. En 2007, l’incidence standardisée de ce cancer était de 15,6/105 en Algérie contre une incidence beaucoup plus faible en Tunisie (6,8/105). [9]
Au Maroc : Au Maroc, le cancer constitue un problème majeur de santé publique. D’après les données du registre des cancers de la région du Casablanca, l’incidence annuelle nationale du cancer est estimée à 101,7 nouveaux cas pour 100 000 habitants. Ce qui correspondrait à 30500 nouveaux cas de cancer chaque année, le registre précise un pourcentage de 13% pour le cancer du col utérin, par rapport au total des cancers(RCRC).[2] De même, au niveau de la région de l’oriental, le Centre Régional d’Oncologie Hassan II (CROH II), a précisé un taux de 9% des atteintes en cancer du col de l’utérus, en l’an 2007 de l’ensemble de la population qui a fréquenté le centre pour des problèmes de cancer divers.[2]
Facteurs de risque infectieux :
a- L’infection à HPV[6] : Le virus HPV est transmis préférentiellement par contact sexuel, souvent lors des premiers rapports: c’est l’infection virale sexuellement transmissible la plus fréquente au monde. Près de 75% des femmes de 15 à 44 ans sexuellement actives ont rencontré ou rencontreront le virus à un moment de leur vie sexuelle. Cette infection est dans la grande majorité des cas inapparente, le virus étant éliminé spontanément par le système immunitaire. Mais dans certains cas, ce virus peut échapper au système immunitaire, entraînant la persistance de l’infection à l’origine du développement de lésions intra-épithéliales du col de l’utérus qui peuvent évoluer vers des lésions plus sévères de haut grade voire vers le cancer du col de l’utérus. Il est établi que les infections persistantes par des HPV oncogènes sont étroitement corrélées à la survenue des cancers du col : l’ADN des HPV y est retrouvé dans presque 100% des cas. Parmi les HPV oncogènes, les HPV16 et 18 sont les types les plus carcinogènes, responsables à eux seuls de plus de 50% des lésions précancéreuses CIN2+ et de 70% des cancers du col dans le monde. Après les HPV 16 et 18, on retrouve les types HPV 33, 45 et 31 moins fréquents mais dont la responsabilité dans l’apparition des lésions précancéreuses et cancéreuses du col est avérée. Les HPV 16, 18, 31, 33 et 45 représentent plus de 80% des types impliqués dans les cancers du col de l’utérus dans le monde. Dans les dernières données de la littérature sur la distribution des génotypes des HPV, ce chiffre atteint 86%, notamment pour les cancers du col de l’utérus en Europe.
b- L’activité sexuelle précoce : L’âge du premier rapport est un facteur important dans la survenue des lésions précancéreuses du col, les femmes ayant eu leur premier rapport avant l’âge de 16ans ont un risque deux fois plus élevé que dont le premier rapport a eu lieu après l’âge de 20 ans.[18] Selon l’étude de B. Nkegoum30 % des lésions précancéreuses dans cette série ont été notées chez des femmes ayant eu leurs premiers rapports entre dix et 15 ans. [18] Dans notre contexte marocain, le début d’activité sexuelle est déterminé par l’âge du mariage. Dans l’étude d’Acharki [19]80% des patientes ont eu un rapport sexuel avant l’âge de 18 ans, dont 45 % d’ entre elles avant la puberté. Dans notre série, 9,75% des patientes ont eu leur premier rapport sexuel avant l’âge de 15 ans et 19,51% avant l’âge de 20 ans.
c- Le nombre de partenaires sexuels masculins : Le risque de développer un cancer du col est environ trois fois supérieur chez les femmes ayant dix partenaires différents, comparativement à celles ayant un seul partenaire. Le cancer du col utérin est exceptionnel chez les femmes vierges. [20] Les études de Sellors et Fairley, concluent à un risque augmenté de positivité HPV oncogènes au-delà d’un certain nombre de partenaires sexuels qu’ils fixent dans leur étude à 3 par an, de même pour Shin qui lui considère un nombre inférieur ou égal à 4. [21] Cependant, des rapports sexuels avec un seul partenaire sont également associes a un risque accru d’infection a HPV comme l’a montré une étude anglaise sur des étudiants.[22] Dans notre série la multiplicité de partenaires n’a été retrouvée que dans 3observations.
d- Les infections génitales à répétition : Les femmes présentant des infections génitales à répétition, courent un plus grand risque de développer le cancer du col de l’utérus que celles qui ne le sont pas [23]. Le rôle du Chlamydia Trachomatis a été fortement évoqué mais des études sur biopsie n’ont pas démontré son rôle direct. Il est possible que la cervicite due au Chlamydia Trachomatis entraîne une métaplasie qui facilite l’infection par l’HPV. Dans l’étude cas-témoins réalisée par El Gnaoui [24], les anticorps anti Chlamydia Trachomatis ont été retrouvé dans 31% des cas de cancer du col utérin comparé à 11% chez les témoins. Dans notre série, nous avons noté des antécédents d’infection génitale à répétition chez 14,64 % des patientes. Elle rejoint celle de Khadiri[10] où l’infection génitale était présente dans 20%des cas. Ces résultats ne rejoint pas celle de la littérature internationale où l’infection génitale et notamment à HPV est retrouvée dans 90% des cancers du col, et ce grâce au dépistage systématique et le typage l’HPV.
Colposcopie : La colposcopie a été inventée par l’Allemand Hinselmann en 1927. Il s’agit de l’examen du col à l’aide d’une loupe binoculaire couplée à un éclairage coaxial permettant un grossissement de 5 à 15 fois. Aux Etats unis, la colposcopie est réservée aux cas ou la cytologie révèle une lésion de haut grade. Pour les lésions de bas grade, on préconise la répétition des frottis. [47] La colposcopie est très utilisée pour le diagnostic des lésions du col utérin, en particulier à la suite d’un frottis anormal, la colposcopie a été aussi proposée comme outil systématique de dépistage, ce qui parait un peu abusif en raison du nombre limite de praticiens aptes a l’utiliser et de ses limites dans la détection des lésions intra épithéliales du col : sa sensibilité en effet estimée a 90% mais sa spécificité inferieure a 60%. [48] La place de la colposcopie est indiscutable, en revanche, avec une bonne spécificité, dans l’évaluation des lésions de haut grade dépisté par frottis et elle permet de diriger les biopsies en cas de suspicion de micro-invasion ou de cancer invasif. Son utilité semble plus limitée dans l’évaluation des lésions de bas grade, avec un taux de faux positif élevé risquant d’entrainer des biopsies inutiles (30%).
Une revue de la littérature faite par Ritter en 1995 trouve une meilleure concordance du trépied cytologie-colposcopie-histologie dans les lésions de haut grade que dans les lésions de bas grade. Le premier but du colposcopiste est donc de décider, à partir des images qu’il perçoit par les trois temps de l’examen, si la zone de transformation est normale ou atypique, et dans ce dernier cas de la délimiter, afin de pouvoir en assurer ultérieurement la destruction si la biopsie confirme l’existence d’une anomalie. Il est recommandé de faire une colposcopie après une cytologie anormale. Si la colposcopie est considérée comme normale avec jonction pavimento-cylindrique parfaitement vue, on propose un nouveau frottis après un intervalle de 3 à 6mois. Au cours de cette surveillance, une nouvelle positivité de la cytologie évoquant une lésion de haut grade impose une conisation même si la colposcopie est normale. [49-47]
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
I-MATERIEL
II-METHODES
RESULTATS
I-FREQUENCE 8 II-CARACTERISTIQUES EPIDEMIOLOGIQUES
1-Âge des patientes
2-Parité 10 3-Statut marital
4-Âge du début de l’activité sexuelle
5-Âge de la première grossesse
6-Multiplicité des partenaires
7-Infections génitales
8-Les méthodes contraceptives
9-Tabagisme passif et actif
10-Statut hormonal
11-Dépistage par frottis cervico-vaginal
12-Antécédents médico-chirurgicaux
III-CARACTERISTIQUES CLINIQUES 16 1-Le délai à la consultation
2-Signes fonctionnels
3-Examen clinique
IV-CONFIRMATION HISTOLOGIQUE
V-BILAN D’EXTENSION
1-Echographie Abdomino-pelvienne 22 2-Scanner abdomino-pelvien
3-Imagerie par résonance magnétique
4-Systoscopie
5-Rectoscopie
6-Radiographie pulmonaire
7-Résultats du bilan d’extension
VI-STADIFICATION
VII-TRAITEMENT
1-Modalités thérapeutiques
2-Stratégies thérapeutiques
3-Résultats anatomopatholgiques
VIII-DUREE D’HOSPITALISATION
IX-COMPLICATIONS THERAPEUTIQUES
1-Mortalité
2-Les complications consécutives à la chirurgie
3-Les complications post-radiques
X-LA SURVEILLANCE
1-Bilan post-thérapeutique
2-Récidive locorégionale
3-Extension métastasique
XI-EVOLUTION
1-Les 29 patientes vues en consultation
DISCUSSION 40 I-EPIDEMIOLOGIE 41 1-Incidence et mortalité
2-L’âge
3-Les facteurs de risque
II-PROFIL CLINIQUES
1-Délai la consultation
2-Signes fonctionnels
3-Examen clinique
III-MOYENS DIAGNOSTIQUES
1-Forttis cervico-vaginal
2-Colposcopie
3-Biopsie
IV-ANATOMIE PATHOLOGIE
1-Macroscopie
2-Type hstologique
3-L’envahissement ganglionnaire
V-BILAN D’EXTENSION
1-Echologie pelvienne
2-Scanner abdomino-pelvien
3-Imagerie par résonance magnétique
4-Endoscopie :
5- La radiographie thoracique de face et de profil
VI-STADIFICATION
VII-TRAITEMENT
1-Stratégies thérapeutiques
2-Complications
VIII-PROFIL EVOLUTIF
1-Surveillance
2-Récidive lacrorégionale
3-Extension métastatique
4-Facteurs pronostiques
IX-PREVENTION ET PERSPECTIVES
1-Le dépistage par frottis cervico-utérin
2-La vaccination
CONCLUSION
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
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