Soutenance mémoire
Echographie abdominale
DIAGNOSTIC
Endoscopie œsogastroduodénale
Associée à des biopsies, l’endoscopie permet le diagnostic dans 95% des cas. Elle doit être réalisée de principe chez des sujets à risque (voir épidémiologie affections prédisposantes page26) et en cas de signes fonctionnels évocateurs .L’examen endoscopique permet
- Le diagnostic des lésions cancéreuses.
- La caractérisation histologique du
- De préciser la taille et la localisation du cancer par rapport aux orifices et aux courbures
- La surveillance du cancer opéré
Le carcinome présente plusieurs aspects
- Une ulcération d’aspect bénin, ou ayant des caractères suspects bords bourgeonnants, fond induré. Il est recommandé de faire au moins 15 biopsies sur les berges de l’ulcération afin de limiter le risque de faux négatif(30).
- Un bourgeon intraluminal de taille variable, saignant au contact de l’endoscope.
- Une zone déprimée ou au contraire légèrement surélevée en cas de cancer
La fibroscopie permet aussi le diagnostic différentiel
- Ulcère gastrique
- Tumeur gastrique bénigne
- Envahissement gastrique de contiguïté
- Localisation gastrique de maladies hématologiques.
Le transit œsogastroduodénaL
Cet examen peut identifier à la fois les ulcères malins et les lésions infiltrantes, mais la fréquence des faux négatifs évalués de façon prospective peut atteindre 50%. De plus, cet examen ne permet pas de faire un diagnostic histologique. Cependant il peut mettre en évidence un aspect évocateur de linite ou préciser les données de l’endoscopie sur l’étendue de la lésion. D’après certaines équipes il peut être utile pour la localisation haute des tumeurs gastriques et pour le centrage d’une radiothérapie post opératoire.
L’échographie abdominale
Elle est surtout utile dans la recherche des métastases hépatiques, des ADP du pédicule hépatique ou rétro péritonéale et l’épanchement péritonéal. Elle peut mettre en évidence un épaississement de la paroi gastrique. Néanmoins, elle reste défaillante dans l’appréciation de l’extension locale et la recherche des ADP de faible taille(31).
En échographie l’adénocarcinome gastrique apparaît comme un épaississement pariétal et une masse hypo-échogène faisant saillie dans la lumière gastrique(32,33).
Dans notre série, elle a été réalisée chez 81.8 % des patients, et dans la moitié des cas où elle a été faite elle s’est révélée normale. La tumeur a été objectivée dans 5.5 % des cas, deux cas de métastases hépatiques méconnues à l’échographie abdominale ont été objectivés à la TDM et en peropératoire.
L’échoendoscopie
Elle utilise des transducteurs d’une fréquence allant de 7.5 à 20 MHZ permettant d’individualiser toutes les couches de la paroi gastrique(2).Elle permet de déterminer l’envahissement pariétal avec une concordance pTNM de 85 à 88 % et l’extension ganglionnaire périgastrique avec une sensibilité de 80 % et une spécificité de 80 à 90 %. L’ascite est détectée avec une sensibilité de 100 % mais elle n’est pas toujours associée à une carcinose macroscopique. L’échoendoscopie ne fait cependant pas du bilan d’extension systématique de tous les cancers gastriques. En revanche, il s’agit d’un examen indispensable avant une tentative de résection endoscopique d’une lésion superficielle (2, 34).Cet examen n’a pas été utilisé dans notre série, alors qu’il peut parfaitement préciser l’extension pariétale en profondeur, l’envahissement des ADP péri tumorales et des organes de voisinage, permettant ainsi un bilan d’extension pré-opératoire très précis.
Le scanner abdominopelvien
Le scanner est une étape essentielle du bilan d’extension. Cependant, cet examen a tendance à sous-estimer l’extension locorégionale. Sa précision diagnostique est de 50 à 60 % pour l’extension pariétale, de 40 à 50 % pour l’envahissement ganglionnaire et d’environ 50 % pour l’envahissement des organes de voisinage. L’ingestion d’un agent de contraste permet d’augmenter la sensibilité de cet examen dans l’évaluation du stade T mais qui reste cependant inférieure à celle de l’écho-endoscopie. En revanche, le scanner garde une place dans le bilan d’extension métastatique hépatique et pulmonaire(36).L’aspect du cancer gastrique en TDM est variable. Le plus souvent il s’agit d’un épaississement focal de la paroi gastrique possiblement associé à une masse intra-luminale exophytique, qui peut elle-même être ulcérée. Les calcifications sont très rares. La tumeur est le plus souvent rehaussée de façon hétérogène par le produit de contraste iodé. Il existe des signes associés en faveur d’une tumeur maligne infiltration de la graisse péri-gastrique, adénopathies péri-gastriques, infiltration le long des ligaments péritonéaux, envahissement des organes de voisinage (32, 37,38).
La résonance magnétique nucléaire
L’IRM est légèrement plus sensible que le scanner pour l’extension pariétale mais elle est moins performante pour déterminer l’envahissement ganglionnaire. Elle peut être une alternative au scanner en cas de contre indication de celui-ci. L’apparition récente de l’endo-IRM devrait améliorer ses résultats(40).L’aspect IRM des adénocarcinomes gastriques est assez superposable à l’aspect TDM. Le signal est le plus souvent hypo-intense en pondération T1 et légèrement hyper-intense en pondération T2. La lésion est rehaussée de façon très variable après injection de chélates de gadolinium(32).
La laparoscopie
La laparoscopie permet une exploration visuelle directe de la cavité abdominale et sa valeur diagnostique dans la recherche d’une carcinose péritonéale est supérieure à 90 %. Les meilleurs résultats sont obtenus dans la recherche de micrométastases péritonéales et de petites métastases hépatiques de surface. Elle peut être proposée pour les tumeurs gastriques classées T3 ou T4 aux examens d’imagerie conventionnelle dans le but d’éviter une laparotomie inutile et parfois morbide et permettre éventuellement d’inclure le malade dans un protocole de traitement néo-adjuvant(41).
Les marqueurs tumoraux
Les marqueurs tumoraux sérologiques n’ont pas d’intérêt à visée diagnostique. L’ACE, le CA19-9 et plus récemment le CA72-4 sont élevés chez 30 à 40% des patients atteints de cancers métastatiques. En revanche, ils peuvent être utiles dans le suivi après traitement curateur ou l’évaluation de l’efficacité d’une chimiothérapie(42).
TRAITEMENT
Le traitement du cancer gastrique invasif repose essentiellement sur l’exérèse chirurgicale de la portion envahie de l’estomac et de ses extensions ganglionnaires. Cependant, les taux médiocres de survie après exérèse à visée curative ont incité au développement de traitement adjuvants et néoadjuvants basés sur la chimiothérapie et la radiothérapie qui sont actuellement en cours d’évaluation(2).
OBJECTIFS
Le but de la chirurgie du cancer de l’estomac est d’aboutir à une résection complète sans laisser de résidus macroscopiques ou microscopiques. Elle doit emporter la totalité des tissus néoplasiques grâce à une gastrectomie partielle ou totale éventuellement élargie à des viscères voisins envahis, sans oublier la résection des adénopathies satellites (43).
Un geste chirurgical palliatif sera préconisé pour des patients se présentant avec es tumeurs très évoluées, leur permettant une meilleure qualité de vie(44).
Bilan d’opérabilité
Bilan pré-anesthésique
En fonction de la consultation d’anesthésie et du terrain
- Etat nutritionnel (% d’amaigrissement, protidémie, albuminémie)
- Hémogramme
- Ionogramme
- Bilan de coagulation
- Fonction rénale
- Examen cardiaque (ECG, +/- échographie)
Cas particulier
Si splénectomie possible vaccination anti-pneumococcique préopératoire.
Bilan complémentaire selon chimiothérapie envisagée
- ECG et consultation éventuelle de cardiologie pour 5 FU, épirubicine et cisplatine
- Examen neurologique et créatinémie pour cisplatine
- Bilirubinémie pour irinotécan.
METHODES
Chirurgie
Chirurgie curative L’exérèse est curative, quand elle ne laisse pas en place des reliquats tumoraux macroscopiques, c’est pour cela que la marge de sécurité en amont da la tumeur est de 4cm dans les formes histologiques différenciées, alors que dans les formes indifférenciées ou diffuses, cette marge est de 8cm.L’union internationale contre le cancer (UICC) utilise une certaine dénomination pour caractériser les résections chirurgicales, la lettre (R), ainsi on distingue (44)
# R0 absence de résidu tumoral histologique
# R1 présence d’un résidu tumoral histologique
# R2 présence d’un résidu tumoral macroscopique
La réalisation d’un curage ganglionnaire satisfaisant se fait au dépens du pédicule vasculaire autour duquel sont regroupés les ganglions, en particulier la coronaire stomachique, hile splénique, gastro-épiploique. Par contre le curage du hile hépatique se doit de respecter l’artère hépatique
Voie d’abord L’abord chirurgical peut faire appel, en fonction du terrain et de l’expérience de l’opérateur à une laparotomie ou à une laparoscopie. Seule laparotomie a été réalisée chez les patients de notre série.
La laparotomie L’installation du malade et la voie d’abord sont identiques à celle proposées pour une gastrectomie pour ulcère. L’incision est une médiane allant vers le haut au dessus de la xiphoïde, et vers le bas 2 cm sous l’ombilic. On préfère utiliser un abord médian qui permet au mieux d’exposer le cardia et de s’étendre vers le bas en cas de nécessité. Une large incision bi-sous-costale étendue sur la gauche est également réalisable(45).
La laparoscopie
L’abord laparoscopique est considéré comme la méthode de référence pour la chirurgie fonctionnelle de l’estomac. Les gastrectomies laparoscopiques restent de réalisation plus difficile et nécessite une bonne pratique de la cœlioscopie. Les résections gastriques réglées par voie laparoscopique reproduisent les procédures effectuées par un abord conventionnel. Toutefois, les anastomoses sont souvent réalisées par l’incision requise pour extraire la pièce opératoire(46).L’intervention peut être divisée en quatre temps principaux(46,47)
# exploration de la cavité abdominale, de l’estomac et définition des limites de la résection.
# Mobilisation et section de l’estomac
# Réalisation de l’anastomose
#Minilaparotomie pour extraction de la pièce opératoire.
Exploration peropératoire
Elle représente le premier temps de l’intervention. Elle permet de préciser le siège exact de la tumeur, son extension en surface et en profondeur, l’extension œsophagienne et duodénale, l’envahissement du pancréas, du colon transverse. Elle permet aussi la recherche de métastases hépatiques, péritonéales, ovariennes chez la femme et la recherche d’envahissement ganglionnaire. Un examen histologique extemporané est parfois utile avant de juger de l’envahissement ganglionnaire. Ainsi l exploration peropératoire permet un meilleur bilan d’extension locorégionale.
Gastrectomies (48, 49,50)
La gastrectomie subtotale distale La gastrectomie subtotale distale est réservée exclusivement aux tumeurs de la partie distale de l’estomac, c’est-à-dire l’antre ou la partie horizontale de la cavité gastrique. Elle emporte les trois quarts de l’estomac. Elle comprend l’exérèse du grand épiploon et un curage ganglionnaire.
La gastrectomie totale
L’exérèse intéresse l’estomac, la partie mobile du duodénum, la partie terminale de l’œsophage abdominale et les petit et grand épiploon. Cette intervention peut être réalisée par voie abdominale ou par voie abdomino-thoracique.
La gastrectomie totale élargie
Il s’agit d’une exérèse monobloc de l’estomac, d’une portion de l’œsophage abdominal et du duodénum mobil, de la rate et de la queue du pancréas
- Soit dans un but de réaliser une lymphadénectomie aussi complète que possible, c’est une gastrectomie totale élargie de principe
- Soit par nécessité devant des adénopathies spléniques ou devant un envahissement du pancréas caudal, c’est une gastrectomie de nécessité.
L’exérèse s’étend par nécessité aux organes de voisinage qui ont été plus ou moins envahis par le processus tumoral gastrique. La décision de réaliser ce genre d’exérèse est prise en peropératoire, après une exploration soigneuse et complète de la tumeur et de son extension.
La gastrectomie subtotale proximale
Réservées aux cancers proximaux de l’estomac, la résection gastrique peut intéresser les deux tiers de l’estomac et une partie de l’œsophage. La vagotomie constamment associée nécessite la confection d’une pyloroplastie.
Cette intervention ne doit pas être effectuée par voie abdominale seule car elle est imparfaite sur le plan carcinologique et expose au risque de fistule anastomotique et d’oesophagite par reflux biliaire. Elle peut être menée par voie abdomino-thoracique gauche (opération de Sweet) ou par voie abdominale et thoracique droite (opération de Lewis-santy).
|
Table des matières
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
I-MATERIEL D’ETUDE
II-METHODE DE TRAVAIL
RESULTATS
I-REPARTITION PAR SEXE ET ÂGE
1-Âge
2-Sexe
II-ATCD
III-DIAGNOSTIC CLINIC
1-Délai du diagnostic
2-Signes fonctionnels
3-Signes physiques
IV-DIAGNOSTIC PARACLINIQUE
1-Fibroscopie digestive haute
2-Echographie abdominale
3-TDM abdomino-pelvienne
4-RX thoracique
5-Transit oesogastroduodénale
6-Biologie
7-Marqueurs tumoraux
V-TRAITEMENT
1-Chirurgie
1-1.Malades non opérés
1-2.Malades opérés
a-La voie d’abord
b-L’exploration peropératoire
c-L’abstension chirurgicale
d-Le type d’intervention
e-Le rétablissement de continuité digestive
f-Le type de curage ganglionnaire
g-Le stade TNM
2-La chimiothérapie
VI-EVOLUTION
1-Immédiate
1-1.Les complications postopératoires
1-2.La mortalité postopératoire
2-A long terme
2-1.Les malades opérés
2-2.Les malades non opérés
DISCUSSION EPIDEMIOLOGIE
I-FREQUENCE ET VARIATIONS GEOGRAPHIQUES
II-ÂGE ET SEXE
III-FACTEURS DE RISQUE
1-L’infection à HP
2-L’alimentation
3-Facteurs génétiques
4-Facteurs socio-économiques
5-Tabac et alcool
IV-AFFECTIONS OU CIRCONSTANCES PREDISPOSANTES
1-Gastrite chronique atrophique
2-Polypes gastriques
3-L’ulcére gastrique chronique
4-Maladie de Ménétrier
5-Gastrectomie partielle
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
I-MACROSCOPIE
II-MICROSCOPIE
1-Classification OMS
2-Classification Lauren
3-Classification GOSEKI
III-FORMES HISTOLOGIQUES
1-Les lymphomes malins non hodgkiniens
2-Les sarcomes
3-Les tumeurs endocrines
4-Le carcinome à stroma lymphoïde
5-Le carcinome hépatoide
6-Le carcinome épidermoide
IV-FORMES PARTICULIERES
1-Le cancer superficiel
2-Linite plastique
V-MODE D’EXTENSION TUMORALE
1-Par contiguité
2-La voie lymphatique
3-La voie péritonéale
4-La voie sanguine
VI-CLASSIFICATION HISTOPRONOSTIQUE D’EXTENSION
ETUDE CLINIQUE
I-MANIFESTATIONS CLINIQUES
II-DIAGNOSTIC
1-Endoscopie œsogastroduodénale
2-Transit œsogastroduodénale
III-BILAN D’EXTENSION
1-Radiographie thoracique
2-Echographie abdominale
3-L’échoendoscopie
4-Le scanner abdominopelvien
5-La résonance magnétique nucléaire
6-La laparoscopie
7-Les marqueurs tumoraux
TRAITEMENT
I-OBJCTIFS
II-BILAN D’OPERABILITE
III-METHODES
1-La chirurgie
1-1.Chirurgie curative
a-Voie d’abord
b-Exploration peropératoire
c-Gastrectomies
d-Rétablissement de continuité
e-Lymphadénéctomie
1-2.Chirurgie palliative
a-Gastrectomies
b-Gestes de dérivation interne
c-Sondes nutritionnelles
d-Prothèses
2-Traitement endoscopique
3-La chimiothérapie
a-La chimiothérapie adjuvante et néoadjuvante
b-La chimiothérapie palliative
c-La chimiothérapie intrapéritonéale
d-La chimio-hyperthérmie
e-L’immunochimiothérapie
4-La radiothérapie
LES INDICATIONSTHERAPEUTIQUES RESULTATS
I-LA MORTALITE OPERATOIRE
II-LAMORBIDITE OPERATOIRE
LES FACTEURS PRONOSTIQUES
I-FACTEURS LIES A LA TUMEUR
1-Le siège de la tumeur
2-La taille de la tumeur
3-Le type histologique
4-L’aspect macroscopique
5-L’extension pariétale
6-Le statut ganglionnaire
7-Le type d résection
II-FACTEURS RELATIFS AU PATIENT
III-AUTRES FACTEURS PRONOSTIQUES
LA SURVEILLANCE POST THERAPEUTIQUE
I-EVOLUTION FAVORABLE
II-EVOLUTION DEFAVORABLE
III- SYNDROMES FAMILIAUX
CONCLUSION
Télécharger le rapport complet
