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ECHOENDOSCOPIE DIGESTIVE
DEFINITION
La définition des tumeurs stromales digestives était auparavant morphologique. Le terme de GIST était introduit pour designer de manière objective les tumeurs qui n’étaient ni des léiomyomes, ni des schwannomes. Actuellement ce terme désigne un groupe spécifique de tumeurs comprenant la majorité des tumeurs conjonctives gastro-intestinales et ayant des caractéristiques immunohistochimiques particulières (1,2).
La définition actuellement retenue est : les GIST sont des tumeurs mésenchymateuses du tube digestif présentant un aspect histologique particulier, celui d’une prolifération de cellules le plus souvent fusiformes, parfois épithélioïdes, plus rarement pléomorphes et exprimant habituellement, mais non constamment, la protéine c-Kit à un niveau suffisant pour permettre sa détection par une technique immunohistochimique (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,10). Ces tumeurs sont développées au dépend du tube digestif de l’oesophage à l’anus (11,12).
HISTOGENESE
L’histogenèse des tumeurs stromales du tractus digestif (TSD) a longtemps été source de confusion et de controverse. La découverte récente de mutations du gène c-kit (13) et l’expression de la protéine c-kit par les cellules tumorales (14) ont permis de préciser l’origine histologique de ces tumeurs.
Elles se développent à partir des cellules interstitielles de Cajal « cellules mésenchymateuses pacemaker », présentes à l’état normal entre les couches circulaire interne et longitudinale externe de la musculeuse digestive. Ces cellules interviennent dans la régulation de la motilité digestive (15, 16,17).
Ces cellules présentent en effet les mêmes caractéristiques phénotypiques et génétiques que celles des tumeurs stromales et expriment le gène c-kit qui code pour la protéine c-kit (10, 17,18,).
La protéine c-kit est un récepteur transmembranaire dont la partie extracellulaire a pour ligand un facteur de croissance stem cell factor et dont le domaine intracellulaire possède une activité tyrosine kinase responsable de l’activation de protéines cibles impliquées dans la prolifération cellulaire (19).
Des mutations du gène codant pour la protéine c-kit ont été rapportées dans une proportion significative de TSD (20) aboutissant à une stimulation de la prolifération cellulaire (6, 19, 21,22) ainsi qu’à une inhibition de l’apoptose (Fig.1).
Ces mutations touchent préférentiellement le domaine juxtamembranaire de la protéine (exon 11) (23,24). Cependant, certaines TSD comportent des mutations dans d’autres secteurs de la protéine (25), notamment dans la région extracellulaire (exon 9) et au niveau du domaine enzymatique intracellulaire (exon 13). Cette mutation qui est vraisemblablement l’un des évènements les plus précoces de la tumorogénèse est ponctuelle (26).
CLASSIFICATION
Les tumeurs stromales se classent au sein des tumeurs conjonctives du tube digestif.
La classification de ces tumeurs conjonctives s’est précisée au fil des années. Au départ elle se basait sur les éléments de différentiation histologique.
Actuellement cette classification repose sur des critères anatomopathologiques et immunohistochimiques.
ETUDE CLINIQUE
EPIDEMIOLOGIE
FREQUENCE ET INCIDENCE
L’incidence exacte des GIST n’est pas connue. Ces tumeurs représentent classiquement 10 % environ de l’ensemble des sarcomes, 150 à 300 nouveaux cas devraient être attendus par an en France. Cette incidence est vraisemblablement sous-estimée si l’on tient compte de l’incidence annuelle de ces tumeurs estimées aux Etats-Unis à environ 5000, soit une incidence annuelle d’environ 300 à 500 en France (8, 19, 28,29).
Les GIST représentent 80 % des tumeurs mésenchymateuses du tube digestif (30, 31,32).
Elles représentent uniquement 0.1% à 3% de l’ensemble des tumeurs gastro-intestinales (33) : 1 à 3% des cancers gastro-intestinaux mais près de 20% des cancers de l’intestin grêle.
Leur incidence serait de 2.1 à 15 nouveaux cas par an pour un million d’habitants (30,31). Dans notre série, les GIST représentent 1% de l’ensemble des tumeurs gastrointestinales.
AGE ET SEXE
L’incidence de ces tumeurs selon l’âge est unimodale, avec un pic de fréquence entre 50 et 70 ans et un âge moyen de survenue de 58 ans. Elles peuvent néanmoins se rencontrer chez des patients plus jeunes, mais exceptionnellement chez l’enfant. Le sex ratio est globalement de 1/1, avec une légère prédominance masculine dans certaines études (34).
I. Ahmed (35) dans une série de 185 cas de tumeurs stromales retrouve un âge moyen voisin de 64,4 ans avec des extrêmes d’âge allant de 18 à 93 ans.
S. Hinz (36) dans l’étude de ses 40 cas de tumeurs stromales digestives retrouve une moyenne d’âge de 64 ans avec des extrêmes allant de 30 à 90 ans.
C.Y. Tzen (37) dans une série de 134cas de tumeurs stromales retrouve une moyenne d’âge voisine de 60 ans et des extrêmes d’âge allant de 17 à 90 ans. Parmi les 134 malades, il avait 70 masculins et 64 féminins.
Dans notre série l’âge moyen est de 51ans et 2 mois avec des extrêmes allant de 40 à 73 ans, et un sexe ratio de 1,8 à prédominance masculine.
LA LOCALISATION ANATOMIQUE
La plupart des GIST sont découvertes au niveau de l’estomac (50 %-70 %) et de l’intestin grêle (20%-30%), moins de 5% des GIST sont situées au niveau de l’oesophage, et environ (5-15%) sont découvert au niveau du côlon et du rectum (38,40). Les localisations appendiculaires, mésentériques et retro péritonéale sont estimées à moins de 1% (39,40).
Ces tumeurs sont le plus souvent uniques, mais parfois multiples dans moins de 5 % des cas (8).
Dans notre série 64,28 % des GIST étaient de localisation gastrique.
LES CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
La présentation clinique des tumeurs stromales gastrointestinales est variable, selon leur degré d’agressivité et leur localisation. De nombreux cas sont découverts fortuitement, à l’occasion d’une imagerie, d’une endoscopie ou d’une laparotomie. Elles peuvent donner lieu à une symptomatologie digestive peu spécifique lorsqu’elles sont volumineuses : Fièvre, douleurs abdominales, masse abdominale, hémorragie digestive, tableau d’occlusion intestinale, perforation intestinale (41, 42,43).
Enfin les tumeurs stromales peuvent se révéler par une altération de l’état général en rapport avec une extension locorégionale ou métastatique (7, 18, 19, 21,44).
Dans notre série, La symptomatologie clinique était polymorphe, dominée par l’hémorragie digestive (9 malades) et les douleurs abdominales (8 malades).
LES PRESENTATIONS CLINIQUES
La présentation clinique est fonction du site digestif et du stade évolutif de la tumeur lors du diagnostic.
LA LOCALISATION GASTRIQUE
Les GIST de l’estomac peuvent se révéler par un saignement gastro-intestinal à type d’hématémèse ou de mélaena, qui traduisent une ulcération de la muqueuse gastrique (20 %-50 %), une douleur abdominale (40-50%) ou une masse palpable (25%- 40%) (45).
LA LOCALISATION GRELIQUE
Les tumeurs stromales du grêle apparaissent le plus fréquemment au niveau du duodénum, rarement au niveau du jéjunum et de l’iléum (48, 49,50). Elles se manifestent par des symptômes vagues et non-spécifiques tel qu’une douleur abdominale dans (50% à 70%), une hémorragie gastro-intestinale dans (20% à 50%) et une masse abdominale dans (2,46 ,47).
LA LOCALISATION OESOPHAGIENNE
Les symptômes les plus fréquents des GIST oesophagiennes sont la dysphagie et la perte de poids (51,52).
LA LOCALISATION COLIQUE
Au niveau du colon, les signes cliniques sont en général la constipation, la diarrhée, les hémorragies digestives basses, l’altération de l’état général et les douleurs abdominales. Un tableau d’occlusion peut également être un élément d’appel clinique (51,53).
LA LOCALISATION RECTALE
Les GIST rectales sont extrêmement rares, le tableau clinique peut se présenter par des rectorragies ou des douleurs rectales (54 ,55).
LA LOCALISATION EXTRA-DIGESTIVE
Les GIST peuvent se développer à partir de n’importe quel segment digestif et dans le péritoine. Les tumeurs stromales extra gastro-intestinales par définition sont des tumeurs prenant naissance au niveau des tissus mous de l’abdomen et du retropéritoine sans rapport avec la séreuse ou la paroi du tube digestif (56 ,57).
Les GIST primitives de l’épiploon, du mésentère ou du rétropéritoine se présentent typiquement comme des masses intra abdominales solitaires et les symptômes majeurs sont la douleur abdominale et une masse palpable (58).
Leurs aspects histologiques et immunohistochimiques sont comparables à ceux de leur homologue gastrointestinale (56).
Contrairement à leurs homologues gastro-intestinales, ces lésions sont de très grande taille lors de leur diagnostic, et la majorité mesure plus de 10 cm (59).
ASSOCIATIONS PATHOLOGIQUES
LA TRIADE DE CARENEY
Elle survient chez des femmes jeunes et associe des tumeurs stromales gastriques malignes multiples, un chondrome pulmonaire et un paragangliome extrasurrénalien (60,61).
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODE
DISCUSSION
I) DEFINITION
II) HISTOGENESE
III) CLASSIFICATION
IV) ETUDE CLINIQUE
1) EPIDEMIOLOGIE
1-1) Fréquence et incidence
1-2) Age- Sexe
1-3) Localisation anatomique
2) CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
3) PRESENTATIONS CLINIQUES
3-1) Localisation gastrique
3-2) Localisation grelique
3-3) Localisation oesophagiennes
3-4) Localisation colique
3-5) Localisation rectale
3-6) Localisation extradigestive
4) ASSOSSIATIONS PATHOLOGIQUES
V) ETUDE PARACLINIQUE
1) ENDOSCOPIE DIGESTIVE
2) ECHOENDOSCOPIE DIGESTIVE
3) ECHOGRAPHIE ABDOMINALE
4) TOMODENSITOMETRIE
5) BIOPSIE A L’AIGUILLE FINE
VI) ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
1) ETUDE MACROSCOPIQUE
1-1) La taille
1-2) L’aspect
2) ETUDE EN MICROSCOPIE OPTIQUE
3) ETUDE IMMUNOHISTOCHIMIQUE
3-1) Le CD 117
3-2) Le CD 34
3-3) Autres marqueurs
4) GENETIQUE TUMORALE
VII) ETUDE PRONOSTIQUE
1) FACTEURS PRONOSTIQUES
1-1) Facteurs cliniques
1-1-1) Le sexe
1-1-2) L’âge
1-1-3) La localisation anatomique
1-1-4) Le stade clinique
1-2) Facteurs anatomopathologiques
1-2-1) Facteurs macroscopiques
1-2-1-1) La taille
1-2-1-2) L’ulcération de la muqueuse
1-2-1-3) La nécrose tumorale
1-2-1-4) Les remaniements hémorragiques
1-2-2) Facteurs histologiques
1-2-2-1) La densité cellulaire
1-2-2-2) Les atypies cytonucléaires
1-2-2-3) Le compte mitotique
1-2-3) Facteurs immunologiques
1-2-3-1) L’index PCNA
1-2-3-2) L’index Mib-1
1-3) Facteurs génétiques
2) CLASSIFICATION PRONOSTIQUES
VIII) TRAITEMENT
1) La CHIRURGIE
2) LA CHIMIOTHERAPIE-LA RADIOTHERAPIE
IX) EVOLUTION
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGR.APHIE
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