Soutenance mémoire
Protocole Pizzamiglio et al. 1990
La thérapie procède en quatre étapes :
1. Visual scanning training : Le patient doit détecter des chiffres apparaissant en séquence sur un grand écran (2x3m) comportant 48 points différents. Dans la session d’après, les chiffres sont présentés dans une séquence linéaire et le patient doit appuyer sur un clavier et citer chaque chiffre à voix haute le plus rapidement possible. Au fur et à mesure que les capacités du patient s’améliorent, les séquences de présentation deviennent moins prédictibles et moins linéaires. Le temps de réponse et le nombre d’omissions sont enregistrés. Au départ, le patient est stimulé par une barre lumineuse en bas de l’écran, un signal d’alerte et des signaux tactiles induits par le thérapeute. Au fur et à mesure les stimulations disparaissent. En moyenne chaque session dure 30 minutes et le patient reçoit 20 sessions de 20 cibles.
2. Reading and copying training : Des titres de journaux et des phrases manuscrites sont présentés au patient, qui les lit et les copie. Les mots et les phrases sont de différents degrés de complexité linguistique et / ou perceptive (à savoir la longueur des phrases, la taille des documents écrits, etc.). Le patient est aidé au départ par une stimulation lumineuse du côté gauche et encouragé à lire l’ensemble du texte avant de commencer. Les sessions durent environ 30 minutes.
3. Copying of line drawings on a dot matrix : Dans cette procédure, des dessins reliant des points sont présentés sur le côté gauche ; le patient est tenu de les copier sur une matrice située sur son côté droit. Le nombre de points (de 4 à 20) et de lignes augmentent progressivement. Chaque session dure environ 15 minutes.
4. Figure description. Des images en noir et blanc sont présentées au patient qui doit les décrire en détail. La difficulté croissante est représentée par plusieurs éléments à décrire dans la scène. Le patient peut être stimulé par des phrases comme “êtes-vous sûr de n’avoir rien oublié?”. Il reçoit 40 sessions au total.
SYNTHESE ET INTERPRETATION DES RESULTATS
L’héminégligence a des conséquences notoires sur l’indépendance fonctionnelle des patients post-AVC. Le VST fait partie des outils de traitement retrouvés dans la littérature. Nous avons tenté dans cette étude de voir si le VST seul ou combiné avec un autre traitement avait un effet sur la récupération fonctionnelle (évaluée par le CBS et le ZOC) en comparaison avec un autre traitement standard. Après analyse des résultats de cinq RCT, quatre des cinq articles montrent une amélioration fonctionnelle significative intragroupe lors de l’utilisation du VST. Le VST n’a par contre pas plus d’effet que les autres traitements standards d’après les résultats intergroupes non significatifs pour toutes les études. L’héminégligence est un syndrome multimodal décrit dans notre cadre théorique qui influence la récupération fonctionnelle des patients post-AVC (Peskine, 2010). La stimulation de la neuroplasticité joue un rôle prédominant dans la recrudescence des symptômes moteurs et sensoriels (Takeuchi et Izumi, 2013). Les exercices d’exploration visuelle sont axés principalement sur les trois versants (visuel, sensoriel et représentationnel) de la pathologie. On peut donc supposer que ces exercices pourraient avoir un rôle dans la stimulation de cette neuroplasticité.
Le VST a pour but l’exploration de l’espace contra-lésionnel en tenant compte de ces trois versants mais s’applique principalement dans l’espace extrapersonnel et péripersonnel. La thérapie s’adapte au niveau du patient, intègre des encouragements, des stimuli tactiles, visuels et auditifs qui diminuent en fonction de la progression du patient. La diminution de ces paramètres permet également de donner un feedback positif au patient ce qui peut augmenter sa motivation. Cette motivation est un aspect fondamental qui nous est enseigné en neurologie et qui a pour but principal d’augmenter l’adhésion du patient au traitement en le rendant acteur de sa prise en charge. Malgré cela, le VST n’a pas montré un bénéfice supplémentaire comparé à un autre traitement standard. La qualité de nos études variait de 4/10 à 8/10 sur le score de PEDro, ce qui reflète une qualité moyenne à médiocre. Il se peut que la qualité des études ait influencé le résultat. De plus, la taille des échantillons était plutôt petite pour chaque article (groupes de 12 à 29 patients) et le calcul de l’échantillon était absent. L’effet intergroupe et la plus-value du VST ont donc pu être sous-estimés à cause d’un manque de puissance statistique. Plus le nombre de patients est important, plus l’essai est puissant. L’intervalle de confiance de nos résultats peut également compromettre ce paramètre en lien avec ces petits échantillons.
Nous pensons que notre hypothèse selon laquelle le VST aurait une influence sur la récupération fonctionnelle par rapport à un autre traitement standard a dû être rejetée par l’absence d’effets supérieurs du protocole. Nous avons obtenu des résultats intergroupes non significatifs qui peuvent être expliqués par deux critères différents. Une différence non significative pourrait prouver une réelle absence d’effet du traitement mais pourrait aussi être la conséquence du manque de puissance de l’étude. Ceci fait encore référence aux petites tailles d’échantillon dans les cinq articles ce qui a donc peu de chance de mettre en évidence l’effet du traitement. Un point supplémentaire pourrait être la forme des traitements. En statistique, il faut plus de patients pour comparer deux traitements actifs que pour comparer un traitement actif à un traitement placebo. Dans nos études, les groupes intervention et contrôle sont des traitements actifs. Lié à la petite taille des populations, il devient alors difficile de mettre en évidence cette puissance et ceci pourrait donc expliquer l’impossibilité de conclure sur une inefficacité absolue du VST. « L’absence de preuve n’est pas la preuve de l’absence et devant un résultat non significatif, il n’est pas possible de conclure à l’absence des faits » Michel Jouvet (1992).
Il se peut aussi que le choix de la population ait influencé le résultat. Pour trois des articles, les patients souffrant d’antécédents psychiatriques ou de troubles de la compréhension ont été exclus. En effet, le VST et les autres traitements de l’héminégligence requièrent un niveau cognitif important et ce critère est donc essentiel. Deux autres articles, celui d’Antonucci (1995) et de Van Kessel (2013) n’ont par contre pas appliqué ce critère d’exclusion, ce qui pourrait expliquer la différence élevée du score du Zoccolotti de la population de ces deux derniers articles comparé aux trois autres. Deux autres critères d’exclusion qui semblent être pertinents mais qui n’ont pas été appliqués dans deux études (Van Kessel, 2013 et Spaccavento, 2015) sont l’hémianopsie et le déficit visuel qui peuvent perturber l’exercice de balayage visuel. Parmi la population totale des cinq articles (103 patients), la fourchette du temps post-AVC varie de 18 à 160 jours. De manière générale il a été démontré que le niveau de négligence ne se modifiait pas entre la phase subaiguë et chronique (Zarit et Khan, 1974; Zoccolotti et al. 1989). On peut donc affirmer que la différence de niveau de négligence entre la population des articles n’a pas de lien avec le temps écoulé post-AVC. Les auteurs étant d’accord sur le fait que le temps écoulé post-AVC avant le début du traitement n’a pas d’influence sur l’efficacité du traitement, nous pouvons donc affirmer que le niveau de négligence et le temps post-AVC ne sont pas à l’origine des résultats intergroupes non significatifs.
Durée et fréquence
Le protocole d’origine de Pizzamiglio est prévu pour une heure, cinq fois par semaine et ceci pendant huit semaines pour un total de quarante sessions. L’article de Luukkainen-Markkula et al. 2009 n’applique que seize sessions au total. Des résultats intragroupes non-significatifs pour le VST en comparaison aux autres articles nous amène à penser que seize sessions au total ne suffisent pas à voir une amélioration significative au sein du groupe. Le protocole étant fait pour durer quarante sessions à la base, mais la présence de résultats intragroupes significatifs pour les autres articles nous amènerait à conseiller une période de traitement d’au moins trente sessions. Antonucci et al. 1995 ont commencé le traitement sur le groupe intervention immédiatement pendant quatre semaines, le groupe contrôle recevait en parallèle une intervention générale cognitive (jouer aux cartes, échecs…). A la fin des quatre semaines de l’intervention, le groupe contrôle commençait à son tour le VST pendant quatre semaines.
Au final les deux groupes ont reçu la même intervention en différé, afin qu’il y ait un groupe contrôle. Le résultat a été que le groupe expérimental a démontré une amélioration significative à la fin des quatre semaines par rapport au groupe contrôle. Lorsque que le groupe contrôle a reçu lui aussi les quatre semaines d’intervention, il n’y avait plus de différence significative entre les deux groupes à la fin des huit semaines. Cela a créé une ambiguïté en termes de temps, l’intervention ne durait que quatre semaines mais la recherche s’établissait sur huit. Enfin cette étude a pu confirmer par ce procédé que le temps du début d’un traitement après un AVC n’influençait pas la récupération fonctionnelle, de zéro à quatre semaines post AVC. Nous avons émis une réserve importante pour l’article de Van Kessel et al. 2013. En effet, les sessions reçues de VST ont lieu du lundi au mercredi et la combinaison avec un autre traitement standard du jeudi au vendredi. Ceci rend difficile l’interprétation des résultats quant à l’efficacité d’une combinaison de traitement qu’il aurait fallu voir constante sur l’ensemble des jours.
|
Table des matières
1. INTRODUCTION
2. CADRE THEORIQUE
2.1 L’ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL
2.1.1 Origine
2.1.2 Définition et incidence
2.1.3 Epidémiologie
2.2 HEMINEGLIGENCE
2.2.1 Définition
2.2.2 Localisation
2.2.3 Epidémiologie
2.2.4 Signes cliniques
2.2.4.1 Héminégligence sensorielle
2.2.4.2 Héminégligence motrice
2.2.4.3 Héminégligence représentationnelle
2.2.5 Conséquences fonctionnelles
2.2.6 Atteintes des sphères
2.2.7 Troubles associés
2.3 TRAITEMENTS DE L’HEMINEGLIGENCE
2.3.1 Le Visual scanning training (VST)
2.3.2 Protocole Pizzamiglio et al. 1990
2.4 EVALUATION FONCTIONNELLE DE L’HEMINEGLIGENCE
2.4.1 Catherine Bergego scale (CBS)
2.4.2 Echelle semi-structurée pour l’évaluation de l’héminégligence (ZOC)
3. PROBLEMATIQUE
4. METHODOLOGIE
4.1 STRATEGIE DE RECHERCHE
4.1.1 Bases de données
4.1.2 Mots-clés et équation de recherche
4.1.3 Critères d’inclusion et d’exclusion des articles
4.1.4 Evaluation de la qualité des articles
4.2 METHODE D’ANALYSE DES DONNEES
4.2.1 Extraction des données
5. RESULTATS
5.1 RESULTATS DE LA RECHERCHE
5.2 RESULTAT DE L’EVALUATION DE LA QUALITE DES ETUDES
5.3 PRESENTATION DES ETUDES RETENUES
5.3.1 Généralités
5.3.2 Interventions
5.3.3 Outcomes
5.4 RESULTATS DES ETUDES RETENUES
6. DISCUSSION
6.1 SYNTHESE ET INTERPRETATION DES RESULTATS
6.1.1 Intervention
6.1.1.1 Groupe intervention
6.1.1.1.1 Protocole
6.1.1.1.2 Traitement combiné
6.1.1.1.3 Durée et fréquence
6.1.1.2 Groupe contrôle
6.1.1.2.1 Traitement standard
6.1.2 Outcomes
6.1.3 Résultats
6.1.4 Discussion
6.2 CONFRONTATION A LA LITTERATURE
6.3 IMPLICATION CLINIQUE
6.4 POINTS FORTS ET LIMITES DE NOTRE TRAVAIL
6.5 PISTES POUR DE FUTURES RECHERCHES
7. CONCLUSION
8. REFERENCES BIBIOGRAPHIQUES
9. TABLE DES ILLUSTRATIONS
9.1 FIGURES
9.2 TABLEAUX
Télécharger le rapport complet
