Soutenance mémoire
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Le circuit effectué par le patient :
Les patients devant subir une chirurgie orthognathique requièrent une prise en charge faisant intervenir différents acteurs de santé.
L’odontologiste :
Le pivot de la prise en charge est l’odontologiste, il prend en charge le patient avant et après intervention, il s’agit la plupart du temps de l’orthodontiste :
Son rôle en premier lieu est de diagnostiquer la dysmorphose par examen clinique, radiologique et céphalométrique. Il établit ensuite le plan de traitement global du patient et pose l’indication de l’acte chirurgical correspondant à la situation clinique.
En préopératoire, la préparation orthodontique est, le plus souvent, réalisée juste avant la chirurgie, vers 15 ou 16 ans en fonction de sa durée estimée et de la date présumée de l’intervention. Cette préparation préchirurgicale remplit 4 objectifs majeurs :
– Gérer les problèmes intra-arcades (encombrements, dents incluses etc…)
– Lever les compensations alvéolaires, ce qui donne au chirurgien l’amplitude nécessaire à la correction squelettique.
– Assurer la congruence des arcades dans le but d’avoir la meilleure intercuspidation possible après intervention garante d’une bonne stabilité post-chirurgicale.
– Offrir un ancrage au dispositif de contention post-chirurgical.
Il communique avec le chirurgien maxillo-facial afin de prévoir les modalités de l’opération notamment la valeur des déplacements osseux à effectuer et la nécessité de confectionner ou non une gouttière de positionnement chirurgicale permettant pendant l’intervention de positionner les maxillaires dans la position souhaitée.
En postopératoire l’odontologiste va mettre en place un blocage intermaxillaire environ 3 jours après l’intervention pour permettre un réveil sans risque pour une durée variable, cela pérennise l’intercuspidation maximale obtenue.
Après l’intervention le suivi dure de 3 à 8 mois, il vise à asseoir l’occlusion et à corriger les effets parasites des tractions intermaxillaires sur les torques antérieurs et latéraux et à corriger les dernières imperfections. (2)
Le chirurgien maxillo-facial :
Le chirurgien maxillo-facial participe à l’élaboration du plan de traitement avec l’odontologiste, prévoit avec lui les modalités, évalue la faisabilité du projet thérapeutique et exécute l’acte chirurgicale.
Son équipe assure le suivi post-opératoire du patient jusqu’à la prise du relai par l’odontologiste pour la finalisation du traitement.
Le kinésithérapeute :
Nous parlons ici des kinésithérapeutes spécialisés en rééducation oro-maxillo-faciale. Leur rôle s’exerce surtout en post-opératoire mais une prise en charge avant chirurgie est possible aussi. Leur but va être de prendre en charge les parafonctions et de rééduquer l’appareil manducateur afin que le patient puisse s’habituer aux nouveaux volumes buccaux et aborde sa nouvelle situation avec les bons réflexes de positionnement de langue, de déglutition et de cinématique mandibulaire.
L’orthophoniste :
La phonation peut être perturbée par les changements de dimension buccaux, un orthophoniste est alors efficace pour aider le patient à s’adapter.
Son rôle se recoupe également avec celui du kinésithérapeute en ce qui concerne la prise en charge des parafonctions.
Le psychothérapeute :
Ces opérations ont un impact important au niveau psycho-social. Selon l’ampleur de la dysmorphie qui est traitée, l’apparence faciale peut être radicalement modifiée. Un suivi psychologique peut donc s’avérer nécessaire pour s’habituer à ce nouveau visage. Il faut noter tout de même que dans la grande majorité des cas le patient s’adapte seul du fait du grand bénéfice esthétique qu’il retire de ces interventions. Ce qui peut paraître paradoxal au premier abord est que plus les décalages effectués sont grands plus l’intégration est facile pour le patient, à l’inverse les opérations ayant un but surtout fonctionnel et non esthétiques ont plus de chance de créer un décalage entre le physique et le psychologique en postopératoire.
Selon le profil psychologique du patient il peut également être nécessaire d’assurer un suivi directement en postopératoire afin de gérer le ressenti que procure l’oedème volumineux. (7)
Le dialogue entre ces différents spécialistes, et tout particulièrement entre le chirurgien et l’odontologiste, est la clé du succès de ces traitements. Il assure, en effet, la concordance des stratégies optimisant ainsi la préparation orthodontique préchirurgicale et facilite le soutien psychologique du patient. L’unité du discours et la cohérence du plan de traitement proposé renforcent la confiance du patient et le sécurisent pendant ce traitement long dont les répercussions psychologiques ne doivent pas être négligées (8)
DTM et patients candidats aux chirurgies orthognathiques :
Particularités des patients candidats aux chirurgies orthognathiques :
Les patients qui doivent subir une chirurgie orthognathique possèdent un dysmorphisme osseux inné ou acquis qui peut concerner la taille, la position, l’orientation, la forme ou la symétrie des maxillaires mais aussi des procès alvéolaires. Ce dysmorphisme ne peut pas être compensé par un moyen autre que la chirurgie pour plusieurs raisons, les principales étant :
– Les décalages présents sont trop importants.
– Les thérapeutiques orthodontiques classiques ont échoué.
– Le patient a fini sa croissance et les amplitudes de déplacement envisageables sont trop faibles.
– Le dysmorphisme est comorbide avec une autre affection (principalement l’apnée obstructive du sommeil).
Ces dysmorphismes des bases osseuses maxillaires et alvéolaires peuvent prendre des formes cliniques très variées et sont souvent associés à des malocclusions.
Le tableau suivant regroupe les différentes formes cliniques en fonction de l’orientation dans l’espace des éléments anatomiques.
Au niveau musculaire :
La présence de malocclusions entraine une baisse des forces masticatoires dues à une baisse de l’activité et de l’équilibre neuromusculaire. Cette baisse d’activité mesurée par électromyogramme est améliorée de façon significative après chirurgie notamment par l’obtention d’un meilleur stabilité occlusale.(10) Ceci a naturellement un impact sur la qualité de mastication.
Les dysmorphies squelettiques perturbent également la croissance musculaire menant à des asymétries d’activité et des sur ou sous-développement de certains muscles masticateurs. Les forces musculaires influençant la croissance osseuse, c’est un cercle vicieux qui se met en place ; c’est pourquoi les dysmorphies ont tendance à l’aggravation au fil du temps notamment en période de croissance.
Au niveau fonctionnel :
Au niveau fonctionnel l’altération des tissus musculaires décrite précédemment entraine par conséquent une diminution du pouvoir masticatoire, Nagamine et al. ont montré que plus de 75% des patients atteints de classe III ressentent une nette amélioration de leurs capacités masticatoires après chirurgie orthognathique. (11)
Les dysmorphies peuvent entrainer également des limitations de mouvement de la mandibule comme c’est le cas souvent chez les patients atteints de classe III. (12)
Lors d’inversés d’articulés unilatéraux le patient va la plupart du temps adopter une mastication uniquement unilatérale posant des problèmes de croissance à moyen et long terme.
On note aussi qu’elles sont souvent corrélées avec la présence de parafonctions ou de dysfonctions qui sont causes ou conséquences de celles-ci. Parmi elles nous pouvons noter la déglutition atypique, la ventilation orale, l’hyperactivité des muscles péribuccaux ou des problèmes phonétiques. (13) (14) (15)
Au niveau respiratoire :
Les dysmorphies osseuses peuvent être à l’origine de divers syndromes d’apnées du sommeil en entraînant un collapsus des voies aériennes supérieures. Pour le cas des patients ayant une classe III par rétrognathie maxillaire c’est la réduction des espaces respiratoires postérieurs nasopharyngés et palatins postérieurs qui en sont la cause. Dans le cas d’une classe II par rétrognathie mandibulaire le collapsus est pharyngé, dû à la position trop postérieure de la mandibule. (16) (17) (18)
Mise en relation avec les facteurs étiopathogéniques des DTM :
Ces patients semblent plus enclins à présenter certains facteurs déclenchants, prédisposant ou entretenant de DTM. Nous pouvons soupçonner en conséquence une plus grande prévalence à ces pathologies ou du moins une plus grande fragilité vis-à-vis d’elles.
Cependant rappelons que le modèle étiopathogénique des DTM comme décrit précédemment n’est pas binaire, ainsi nous ne pouvons pas faire de corrélations directes entre les particularités anatomiques, fonctionnelles et psychosociales précédemment décrites et la prévalence de DTM. Le débat pour savoir si les patients présentant des malocclusions ont une plus grande prévalence ou sont plus à risque de DTM est toujours vivant dans la littérature, les résultats sont souvent opposés et ne laissent que peu de place à un entre-deux.
Par exemple Al Moraissi et al. montrent que les patients possédant une malocclusion ont avant chirurgie bel et bien un plus grand risque de DTM et que cette tendance s’annule pour redevenir identique à la population témoin après intervention. (23)
A l’inverse, Manfredini et al. ne trouvent aucune corrélation entre les différentes malocclusions qu’elles soient statiques ou dynamiques et la prévalence ou incidence de signes et symptômes de DTM.(24)
De manière générale la revue de littérature de Belotte-Laupie et al. couvrant une période de 2000 à 2009 montre que les résultats varient considérablement selon les études tant concernant la malocclusion incriminée que le type de DTM, aucun consensus ne peut être posé. (25)
Ces débats contradictoires nous montrent que la présence d’un DTM impose d’avoir une vision globale du patient. La grande diversité de forme clinique des malocclusions couplée au modèle étiopathogénique des DTM nécessite de considérer les choses de façon pragmatique et de nous orienter vers une réflexion au cas par cas plutôt qu’à essayer de faire des généralités. Klasser et Greene montrent que les traitements de DTM réussissent dans 75% des cas indépendamment de la méthode utilisée (y compris l’absence de traitement) (26). Dans la démarche il est donc important pour parvenir à soigner les 25% restants d’éviter les oppositions sectaires et choisir une approche individualisée au patient.
Il ne peut être affirmé que les patients qui vont subir une chirurgie orthognathique sont plus exposés ou plus à risque de DTM. Cela étant dit, cela ne veut pas dire que corriger les malocclusions n’aura pas d’effets dans la guérison de ces pathologies.
Nous allons voir comment les chirurgies orthognathiques par les changements tissulaires qu’elles engendrent permettent dans la plupart des cas de guérir un DTM préexistant et dans quelles circonstances elles peuvent aggraver voire créer ces pathologies.
Au niveau myoarticulaire :
Par électromyogramme Di Palma et al. montrent que la chirurgie orthognathique permet une nette amélioration de l’activité musculaire et de l’équilibre neuromusculaire. (10) Elle permet également une augmentation en volume des muscles masticateurs. (27) Ces améliorations qui permettent selon les études d’avoisiner voire d’égaler après chirurgie les valeurs des groupes témoins sont en grande partie dues à l’amélioration de l’occlusion offrant une meilleure stabilité et une meilleure symétrie au travail musculaire.
Au niveau articulaire la chirurgie orthognathique va provoquer plusieurs changements. En déplaçant les maxillaires elle engendre une modification de la répartition des forces au niveau du condyle ainsi que des modifications d’axes de travail et de tonus musculaire. Ces éléments vont déclencher un processus de remodelage condylien physiologique permettant à l’articulation de s’adapter à ses nouvelles conditions. On peut donc avoir au niveau des condyles une modification de forme, de volume, de taille et d’orientation. Il faut noter que ces changements ne sont pas bilatéraux, chaque côté est indépendant au niveau de son adaptation et va être influé par différents facteurs comme par exemple les habitudes de mastication du sujet.
Concernant la modification de la position du disque articulaire à la suite d’une chirurgie orthognathique les études sont disparates, il est observé une plus grande fréquence de déplacement antérieur du disque articulaire chez les patients atteints de classe II. (28) (29)
Au niveau fonctionnel et occlusal :
De nombreuses études montrent que les patients ayant subi une chirurgie orthognathique présentent une nette amélioration de leur force et donc de leur pouvoir masticatoire. L’amélioration est encore plus importante pour les patients qui présentaient au départ une latérognathie mandibulaire. Les valeurs maximales sont atteintes environ 1 an à 1 an et demi après chirurgie et égalent celles des groupes témoins. (30) (31) (32)
La chirurgie orthognathique permet également au niveau de la cinématique mandibulaire d’augmenter l’enveloppe limite d’amplitude des mouvements dans les cas de classe III. (33)
Au niveau respiratoire la chirurgie d’avancement permet de prendre en charge les syndromes d’apnées obstructives du sommeil et des troubles respiratoires provoquées par des dysmorphismes maxillaires qui engendrent des collapsus ou des gênes liés à une position trop postérieure de l’un ou l’autre des maxillaires.(34)
Au niveau de l’occlusion, le but premier des chirurgies est de rétablir une occlusion de classe I et, en agissant de paire avec l’orthodontie, de supprimer les malocclusions. Les bénéfices en termes d’occlusion sont donc considérables.
Au niveau psychosocial :
Les chirurgies orthognathiques ont un impact bénéfique sur les conséquences qu’ont les dysmorphoses maxillaires sur la qualité de vie des patients. Elles permettent d’avoir une meilleure confiance en soi, d’améliorer le bien-être social, diminue le taux de dépression et également entraîne une amélioration considérable dans l’investissement qu’ont les patients dans leur santé bucco-dentaire. (35) (36)
Etude des résultats des chirurgies orthognathiques par rapport aux DTM à travers la littérature :
Efficacité des chirurgies orthognathiques face aux DTM :
Les études traitant de l’efficacité des chirurgies orthognathiques face aux DTM sont d’une extrême hétérogénéité. On peut expliquer cette discordance de résultats par le fait que les DTM sont des pathologies éminemment multifactorielles et il est donc difficile de dire si la modification de tel ou tel autre facteur dans le tableau clinique a un impact réel sur la pathologie.
Par exemple les chirurgies orthognathiques tendent à améliorer l’occlusion, c’est un de leur but premier, or nous avons vu que l’étude du rapport entre occlusion et DTM est déjà un sujet qui fait polémique dans la littérature. Ces chirurgies ont un impact sur plusieurs autres facteurs qui, pris séparément, font déjà débat lorsqu’on les place en rapport des DTM.
Par conséquent, il est impossible actuellement d’avancer de façon scientifiquement étayée que les chirurgies orthognathiques puissent prendre en charge, à elles seules, les DTM.
Cette disparité au niveau des résultat nous pousse à voir les choses plus globalement. On observe à travers les études qu’il existe tout de même des régularités et des concordances.
L’étude des méta-analyses sur le sujet permet de dire que dans la majorité des cas, la chirurgie orthognathique permet une amélioration considérable des signes et symptômes de DTM et voire même, pour certains auteurs, leur guérison. On observe cependant toujours une proportion plus faible où la chirurgie n’a pas d’effet, ou aggrave la situation. (37) (38) (39) (40)
La création d’un DTM chez un patient qui ne présentait initialement aucun signe ou symptôme est un phénomène rare. Sousa et Turrini ont en 2012 réalisé une revue de littérature sur le sujet estimant à 2.1% la proportion de patient dont le DTM peut être considéré comme directement dû à la chirurgie.(37)
Ce qui est intéressant de montrer est que les études peinent à expliquer leurs résultats, elles cherchent à trouver des corrélations avec le type de dysmorphisme de départ, le type d’acte chirurgical effectué ou des critères propres aux patients mais leurs conclusions restent timorées et discordantes d’une étude à l’autre.
Un exemple de ce phénomène est cette méta-analyse d’importance réalisée sur le sujet par Al Moraissi et al. en 2017 analysant les résultats de 5029 patients dans 29 études différentes et cherchant à répondre enfin à l’interrogation que pose l’efficacité des chirurgie orthognathiques face aux DTM. Les conclusions tirées sont peu pertinentes, souvent en demi-teinte et peinent à se recouper. (38)
Une autre grande méta-analyse sur le sujet réalisée par Al Riyami et al. en 2009 conduite en deux parties et compilant 53 études ne donne comme conclusion que le fait que les patients souffrant de DTM ont plus de chance après chirurgie de voir leur situation s’améliorer que l’inverse mais qu’aucune garantie ne doit être donnée aux patients en amont de la chirurgie. Elle souligne la grande hétérogénéité des méthodes et résultats trouvés et ne peut s’avancer sur aucun facteur prédictif concret des résultats des chirurgies qui soit scientifiquement prouvé au travers d’études. (41) (42)
Les chirurgies orthognathiques sont donc d’une efficacité certaines face aux DTM mais il semble impossible de dire avec certitude pourquoi.
Recherche d’explications :
Les résultats positifs peuvent s’expliquer par le fait que les chirurgies orthognathiques ont de nombreuses répercussions sur plusieurs tissus et plusieurs fonctions comme nous avons vu dans la partie consacrée à leurs effets : amélioration de l’occlusion, du travail musculaire, des fonctions manducatrices, diminution du stress et harmonisation des contraintes articulaires pour ne citer qu’eux. Autant d’éléments qui ne possèdent pas de liens avérés directs avec l’apparition de DTM mais qui mis ensemble peuvent avoir un impact positif compte tenu du caractère multifactoriel de ces pathologies.
Les déplacements importants des bases osseuses dans le cadre de dysmorphies sévères sollicitant fortement les ATM sont associés statistiquement à plus d’effets délétères au niveau articulaire. Or ces actes ne sont pas la norme, la plupart des actes chirurgicaux effectuent des déplacements dont l’amplitude ne met pas en danger les capacités d’adaptation des ATM qui sont, rappelons-le, importantes.
Il faut noter également que les protocoles chirurgicaux des chirurgies orthognathiques ont beaucoup évolué avec le temps ainsi que les moyens techniques. Elles sont aujourd’hui des chirurgies bien maîtrisées et fiables. (43) L’ostéotomie de LeFort I a été décrite pour la première fois telle que nous la connaissons par René LeFort en 1901 d’après les descriptions de Cheever datant de 1864. (44) Les ostéotomies mandibulaires sont quant à elles également pratiquées depuis les années 1900 mais ne se sont réellement démocratisées qu’après des modifications apportées vers les années 60 les rendant moins délétères.(45) Ce sont des chirurgies bien connues et couramment pratiquées, le taux de complications peropératoires est faible.
Malgré cela le geste chirurgical, et ce quel que soit le type d’ostéotomie pratiqué, doit réussir à composer avec la position du disque lors de l’intervention. En cas d’avancement mandibulaire il est impossible de connaître la position des disques par rapport aux têtes condyliennes lors de la mise en place des plaques d’ostéosynthèse, ce qui peut mener à l’obtention d’un ou deux disques déplacés après mise en place des fixations. (voir figure 1)
Pour une chirurgie maxillaire, le risque de bascule du plan d’occlusion dans le plan frontal (en particulier dans la zone molaire) ou une impaction postérieure excessive peut créer une compression articulaire uni ou bilatérale. Sur un disque aux attaches postérieures affaiblies le déplacement permanent est inévitable. (voir figure 2)
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Table des matières
1 INTRODUCTION ET OBJECTIFS DE LA THESE
1.1 INTRODUCTION
1.2 OBJECTIFS
2 DEFINITIONS ET MISE EN PLACE DU CADRE DE REFLEXION
2.1 LES CHIRURGIES ORTHOGNATHIQUES
2.1.1 Ostéotomies totales
2.1.2 Ostéotomies segmentaires
2.2 LES DTM
2.3 LE CIRCUIT EFFECTUE PAR LE PATIENT
2.3.1 L’odontologiste
2.3.2 Le chirurgien maxillo-facial
2.3.3 Le kinésithérapeute
2.3.4 L’orthophoniste
2.3.5 Le psychothérapeute
3 DTM ET PATIENTS CANDIDATS AUX CHIRURGIES ORTHOGNATHIQUES
3.1 PARTICULARITES DES PATIENTS CANDIDATS AUX CHIRURGIES ORTHOGNATHIQUES
3.1.1 Au niveau musculaire
3.1.2 Au niveau fonctionnel
3.1.3 Au niveau respiratoire
3.1.4 Au niveau esthétique
3.1.5 Au niveau psychosocial
3.2 MISE EN RELATION AVEC LES FACTEURS ETIOPATHOGENIQUES DES DTM
4 EFFETS DES CHIRURGIES ORTHOGNATHIQUES
4.1 AU NIVEAU MYOARTICULAIRE
4.2 AU NIVEAU FONCTIONNEL ET OCCLUSAL
4.3 AU NIVEAU PSYCHOSOCIAL
5 ETUDE DES RESULTATS DES CHIRURGIES ORTHOGNATHIQUES PAR RAPPORT AUX DTM A TRAVERS LA LITTERATURE
5.1 EFFICACITE DES CHIRURGIES ORTHOGNATHIQUES FACE AUX DTM
5.2 RECHERCHE D’EXPLICATIONS
5.3 POSITION DISCALE ET ADAPTATIVITE DES ATM
6 CRITERES DECISIONNELS DANS LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT
6.1 EN PREOPERATOIRE
6.2 EN PEROPERATOIRE
6.3 EN POSTOPERATOIRE
7 CONCLUSION
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