Données cliniques et thérapeutiques des parodontites apicales

Les parodontites apicales, sont des lésions inflammatoires du parodonte profond péri radiculaire, principalement de la région péri apicale, consécutives à l’infection bactérienne de l’endodonte. (LASFARGUES JJ ; 41) En effet, non traitée, une pulpe malade évolue à bas bruits vers la nécrose. Les bactéries qui colonisent ainsi le système endodontique produisent des toxines qui, peu à peu se drainent dans le péri apex par le biais de canaux principaux et latéraux. (LAURICHESSE JM ; 44).

L’existence d’une parodontite apicale, signifie la présence systématique d’une voie de contamination bactérienne pulpaire associée à une réaction de défense des tissus péri apicaux. Elles résultent également de différentes agressions pouvant altérer la pulpe dentaire dont la carie, les actes opératoires, les maladies parodontales, l’absence d’étanchéité des obturations endodontiques et des restaurations coronaires qui leur sont associées.

La connaissance de parodontites apicales ainsi que l’établissement de ce profil sémiologique facilitera la définition de stratégies adaptées pour améliorer la prise en charge en termes de prévention et de traitement des parodontites apicales. Notre étude consistera à enregistrer tous les patients venus pour les soins en clinique d’Odontologie Conservatrice Endodontie et présentant une ou plusieurs dents avec parodontite apicale. Pour chaque patient, un examen clinique, une radiographie rétro alvéolaire des dents portant cette pathologie et si nécessaire une radiographie panoramique, seront réalisés.

L’ORGANE DENTAIRE

Définition

A la description classique de la dent, formée d’une couronne, d’une racine logeant la cavité pulpaire, s’est substitué le concept plus large d’organe dentaire. Cet organe dentaire est formé de l’Odonte (ou dent anatomique) et de ses tissus de soutien ou parodonte. (1) figure 1 . Ces différentes structures ont une même origine embryologique, cependant, chacune d’elles présentent des particularités du point de vue anatomophysiologique.

Embryologie

Les bourgeons dentaires se constituent dès la 6è semaine de la vie embryonnaire à partir de l’ectoderme de la cavité buccale (figure 1A) et du mésenchyme sous jacent (pulpe dentaire). La lame dentaire se fragmente en bourgeons dentaires (en forme de cloche) qui s’enfoncent dans le mésenchyme sous jacent. Les adamantoblastes proviennent de l’épithélium interne de la cloche dentaire et élaborent l’émail de la dent.

Anatomophysiologie

Odonte

L’Odonte est constitué de l’émail et du complexe dentino-pulpaire.

Email
L’émail est une structure minéralisée d’origine épithéliale qui forme un recouvrement protecteur au niveau de la couronne des dents. Dans sa forme mature, il contient plus de 95% de minéral et, à la différence des autres tissus calcifiés, peu d’eau et seulement des traces de matrices organiques. De part sa densité et sa structure hautement minéralisée, l’émail assure principalement un rôle de protection de la dent contre les agressions extérieures.

Complexe dentino-pulpaire
La dentine et la pulpe sont deux tissus indissociables d’origine éctomésenchymateuse constituant une entité biologique dite complexe pulpodentinaire qui est recouvert par l’émail au niveau de la couronne et par le cément au niveau de la racine.

Dentine
La dentine est la substance fondamentale de la dent. C’est un tissu minéralisé formé à partir d’une matrice extracellulaire particulière déposée par les odontoblastes présents à la périphérie pulpaire. (8) Elle assure le support de l’organe mais surtout lui confère ses propriétés élastiques. Minéralisée à 70 % par des cristaux d’hydroxyapatite, elle est également composée de 20 % de matière organique et 10% d’eau. La partie organique est majoritairement composée de protéines qui joueront un rôle majeur dans le processus de cicatrisation pulpaire.

La dentine est un tissu perméable ; des structures tubulaires (les tubuli dentinaires) la traversent de part en part, de la jonction amélo-dentinaire (JAD) (ou cémento dentinaire (JCD) au niveau de la racine) jusqu’à la cavité pulpaire (chambre ou canal). Ces tubuli contiennent d’une part le fluide dentinaire ainsi que des prolongements odontoblastiques.

Pulpe dentaire
La pulpe dentaire est un tissu conjonctif lâche spécialisé qui est présent au centre de la dent. Elle succède chronologiquement à la papille éctomésenchymateuse du germe dentaire.

Comme tous les tissus conjonctifs lâches, la pulpe est composée des cellules dispersées dans une matrice extra cellulaire peu dense. Ces cellules appartiennent à différents groupes qui sont responsables des propriétés dentinogénétiques (odontoblastes, cellules sous odontoblastiques de la « zone riche en cellule »), nutritives (fibroblastes de la pulpe centrale), et sensorielles (fibres nerveuses myéliniques et amyéliniques) du tissu.

Sont également présentes, des cellules associées à la vascularisation (cellules endothéliales, péricytes, cellules musculaires lisses) et à la défense du tissu (cellules dendritiques, macrophages, lymphocytes T), ainsi que des cellules mésenchymateuses indifférenciées. La répartition des cellules dans la pulpe n’est pas uniforme, on distingue : une région périphérique dite dentinogénétique et une région centrale. (56) La pulpe mature est confinée dans un espace presque totalement clos, inextensible, divisé en une portion large située à l’intérieur de la couronne, la chambre pulpaire, et une portion plus étroite située à l’intérieur de la racine, le canal radiculaire. La chambre pulpaire présente de surcroit des cornes plus ou moins larges, situées sous les cuspides. A côté du canal principal (A), le tiers apical de la racine contient souvent des canaux accessoires (D), secondaires (C) ou latéraux (B), qui contiennent des diverticules pulpaires.

Au niveau de l’apex, situé à l’extrémité de la racine, subsiste un orifice, le foramen apical, par lequel arrivent les éléments assurant la vascularisation et l’innervation du tissu   Le foramen apical constitue le moyen privilégié de communication entre l’endodonte et le parodonte et notamment pour le passage des microorganismes et de leurs sous-produits. Ces multiples portes de sortie de l’endodonte vers le parodonte expliquent la possibilité de contamination du parodonte par l’endodonte.

Parodonte

Le terme parodonte signifie littéralement « autour de la dent » et englobe les différents tissus de soutient de la dent. Ce système fonctionnel se subdivise en parodonte superficiel (gencive) et en parodonte profond (desmodonte, cément, os alvéolaire).

Gencive

La gencive est la partie de la muqueuse buccale qui recouvre la portion coronaire des procès alvéolaires et les septa osseux interdentaires. Elle est attachée à la surface de la dent par l’épithélium de jonction qui constitue le fond du sillon gingivo-dentaire ou sulcus gingival.

La gencive se subdivise en différentes zones topographiques :
– la gencive libre ou marginale,
– la gencive attachée,
– la gencive papillaire ou interdentaire.

La gencive joue le rôle fondamental de protection des structures parodontales sous-jacentes.

Desmodonte (ou ligament parodontal)

Le desmodonte est un tissu conjonctif non minéralisé situé entre le cément et l’os alvéolaire. C’est la structure qui permet le lien entre la dent et son alvéole. Le desmodonte est richement vascularisé et contient des mécanorécepteurs sensoriels et des propriocepteurs. Il est en continuité avec la lamina propria de la gencive mais limité par les fibres crestales. Les fibres de collagène constituent 50 à 70 % du desmodonte. En forme de sablier, son épaisseur varie en fonction de la région de la racine et en général, diminue avec l’âge. Le desmodonte assure la fixation de la dent dans son alvéole grâce à ses fibres. Il a un rôle amortisseur des forces occlusales. Sa présence est essentielle pour la laxité dentaire.

Cément
Le cément est tissu minéralisé semblable à l’os qui recouvre les surfaces radiculaires et occasionnellement, des petites parties de la couronne dentaire. Il ne constitue pas une partie de la dent elle-même mais du parodonte. On distingue un cément acellulaire à fibres extrinsèques, un cément cellulaire à fibres intrinsèques et un cément à fibres mixtes. Contrairement à l’os, le cément n’est pas vascularisé et son épaisseur varie en fonction des zones de la racine. Il peut se résorber et du néo-cément se forme alors dans certaines régions.

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Table des matières

INTRODUCTION
PARTIE I ELEMENTS FONDAMENTAUX
1. ORGANE DENTAIRE
1.1. Définition
1.2. Embryologie
1.3. Anatomophysiologie
1.3.1. Odonte
1.3.1.1. Email
1.3.1.2. Complexe pulpo-dentinaire
a. Dentine
b. Pulpe
1.3.2. Parodonte
1.3.2.1. Gencive
1.3.2.2. Desmodonte
1.3.2.3. Cément
1.3.2.4. Os alvéolaire
2. PARODONTITES APICALES
2.1. Définition
2.2. Intérêt
2.3. Epidémiologie
2.3.1. Prévalence
2.3.2. Facteurs associés
2.4. Etiologies
2.4.1 Causes infectieuses
2.4.1.1. Infections pulpaires
2.4.1.2. Inoculation septique du desmodonte
2.4.1.3. Défaut d’étanchéité des obturations
a. Défaut d’étanchéité apicale
b. Défaut d’étanchéité coronaire
2.4.1.4. Autres causes
2.4.2. Causes physiques
2.4.3. Causes chimiques
2.5. CLASSIFICATIONS
2.5.1. Classification histopathologique
2.5.2. Classification radiologique
2.5.2.1. Selon REIT et GRÖNDHAL
2.5.2.2. Le « Probability Index » (PRI)
2.5.2.3. Indice péri-apical (PAI)
2.5.3 Classification clinique
2.5.3.1. Ligne pathogénique aiguë
2.5.3.2. Ligne pathogénique chronique
2.6. Diagnostic
2.6.1. Ligne pathogénique aiguë
2.6.1.1. Parodontite apicale aiguë débutante ou pulpo-desmodontite
2.6.1.2. Parodontite apicale aiguë installée
2.6.1.3. Parodontite apicale aiguë abcédée ou abcès péri-apical aigu primaire
2.6.1.4.Parodontite apicale aiguë secondaire
2.6.1.5 Parodontite apicale chronique abcédée ou abcès péri-apical aigu secondaire: abcès Phoenix
2.6.2. Ligne pathogénique chronique
2.6.2.1. Parodontite apicale chronique avec granulome ou kyste
2.6.2.2. Parodontite apicale chronique avec fistule d’origine endodontique
2.6.2.3. Ostéite condensante
2.7. Complications
2.8. Prise en charge
2.8.1. Traitement d’urgence
2.8.2. Traitement endodontique
2.8.2.1. Traitement endodontique initial
2.8.2.2. Retraitement endodontique
2.8.2.3. Chirurgie endodontique
2.8.2.4. Dynamique de la cicatrisation
2.8.3. Facteurs pronostiques
2.8.3.1. Facteurs pré-opératoires
2.8.3.2. Facteurs per-opératoires
2.8.3.3. Facteurs post-opératoires
PARTIE II ETUDE CLINIQUE
1. Justificatifs
2. Objectifs
3. Type d’étude
4. Matériel et méthode
4.1. Population d’étude
4.1.1. Recrutement
4.1.2. Critères de sélection
4.2. Matériels et matériaux
4.2.1. Fiches d’enquête
4.2.2. Matériels et matériaux d’examen clinique
4.2.3. Matériels et matériaux de traitement de parodontites apicales
4.3 Méthodologie
4.3.1. Examen clinique
4.3.1.1. Interrogatoire
4.3.1.2. Examen visuel et palpation
4.3.1.3. Test à la percussion
4.3.1.4. Test thermique
4.3.1.5. Sondage parodontal
4.3.1.6. Examen radiologique
4.3.2. Prise en charge thérapeutique
4.3.2.1. Traitement d’urgence
4.3.2.2. Traitement endodontique initial
4.3.2.3. Retraitement endodontique
4.3.2.4. Chirurgie endodontique
4.3.4. Taille de l’échantillon
4.3.5. Méthode d’analyse des données
5. RESULTATS
5.1. Caractéristiques des patients
5.1.1. Sexe
5.1.2. Age
5.1.3. Niveau socio-économique
5.1.4. Etat général
5.2. Données cliniques
5.2.1. Circonstances de découverte des parodontites apicales
5.2.2. Hygiène bucco-dentaire
5.2.3. Type de denture
5.2.4. Dents atteintes de PA
5.2.5. Etiologie et caractéristiques des lésions
5.2.6. Sémiologie des parodontites apicales
5.2.6.1. Résultats globaux
5.2.6.2. Parodontites apicales et localisation des dents
5.2.6.3. Parodontites apicales : signes cliniques et radiologiques
5.3. Traitement
5.3.1. Types de traitement
5.3.2. Préparation et désinfection canalaire
5.3.3. Obturation canalaire
5.3.4. Restauration coronaire
6. DISCUSSION
6.1. Méthodologie
6.2. Patients
6.3. Données cliniques
6.4. Profil sémiologique des parodontites apicales
6.5. Traitement
CONCLUSION
REFERENCES
BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE

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