Données anatomiques et fonctionnelles pré-thérapeutiques

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Ethnie :

Les patients d’origine africaine ont aussi une incidence et un taux de mortalité plus élevés de CaP (10). La population asiatique de l’est a un taux d’incidence plus faible taux que les populations caucasiennes (3,4), mais des études sur la population japonaise émigré en Californie aux Etats Unis montrait que ce taux augmentait pour se rapprocher de la population caucasienne californienne. (11,12)

Age :

La fréquence du CaP détecté à l’autopsie est à peu près la même dans le monde entier (13). En 2015, une revue de la littérature des études d’autopsie a montré que la prévalence du CaP à l’âge de 30 ans ou moins était de 5%, elle augmentait d’un odds ratio de 1,7 par décennie pour atteindre une prévalence de 59% (48-71%) à partir de 79 ans (14).

Syndrome métabolique :

Ce syndrome se définit par l’existence d’au moins 3 de ces facteurs de risques cardiovasculaires : dyslipidémie, surpoids (tour de taille > 102 cm), hyperglycémie et hypertension artérielle.
Résultat surprenant, l’HTA (p=0,035) et le tour de taille (p=0,007) étaient associés à une majoration de risque de CaP. Alors que l’existence combinée de ≥ 3 des facteurs de risques suscités était associée à une baisse de ce risque avec un OR de 0.70 IC95% 0.60-0.82]. (15,16).

Obésité :

A partir de l’étude REDUCE, il avait été démontré que l’obésité était un facteur de risque CaP de haut risque (OR : 1.28; p = 0.042), alors qu’elle diminuait la survenue de CaP de faible risque (OR : 0.79; p = 0.01) (17).
Ceci semblait être plus associé au déterminents environnementaux qu’à la part génétique de l’obésité (18).

Metformine :

L’étude comparative Metformin use and prostate cancer risk, sur une population utilisant exclusivement la Metformine comme traitement de leur diabète non insulino-réquerant, a démontré un effet protecteur de cette molécule (OR : 0.84; 95% CI : 0.74-0.96) (19).
En parallèle, l’étude REDUCE n’a démontré aucune association significative (OR: 1.19; p = 0.50) (20).

Facteurs hormonaux :

Bien qu’il semble que les inhibiteurs de la 5-alpha réductase (I5AR) aient le potentiel de prévenir ou de retarder le développement du CaP (~ 25%, pour le Gleason 6 seulement), il faut pondérer ce résultat par rapport à la faible majoration de CaP de haut grade (21–23).
Cette molécule n’a pas été approuvée par l’Agence européenne des médicaments (EMA) pour cette indication.
Les hommes recevant une supplémentation en testostérone ne présentaient pas de risque accru de CaP (24).
Une étude prospective a démontré que l’alopécie pouvait être un facteur de risque de CaP (HR = 1.56; 95% CI: 1.02, 2.37) avec une population de 4316 patients et un suivi médian de 21 ans (25).
Une Fréquence d’éjaculation élevée (> 21 fois/mois contre 4-7 fois) a été associée à un risque inférieur de 20% de CaP (26).

Facteurs hygiéno-diététiques :

D’autres facteurs ont été analysés dans la littérature scientifique sans réel effet protecteur comme le carotène (27) même si une méta analyse plus récente venait la réfuter (28).
La consommation élevée d’alcool, mais aussi l’abstention totale de l’alcool ont été associés à un risque plus élevé de survenue de CaP et de mortalité spécifique de CaP (29).
Le Tabagisme était associé à une augmentation du risque de décès par CaP (RR 2.0) comme le montrait la méta-analyse d’Islami, F. & al (30).
D’autres voies notamment liées au régime alimentaire ont été explorées sans réel résultatsignificatif tel les statines (20), la dyslipidémie (31), les acides gras polyinsaturés oméga-3 à longue chaîne (32) mais une association pourrait exister avec les aliments frits (33), la consommation de viandes (34) et le Selenium et vitamine E (35).

Infections sexuellement transmissibles :

Une méta-analyse réalisée par une équipe chinoise a montré une association entre la survenue d’IST et l’augmentation d’incidence de cancer de prostate (OR:1.31; 95% CI: 1.14-1.52) (36).

Aspirine et AINS :

Les données sont contradictoires sur la consommation d’aspirine ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens et le risque de CaP (37,38).

Vélocité et temps de doublement du PSA :

La vélocité (PSAV) et le temps de doublement (PSA-DT) évaluent la cinétique du PSA apportant valeur pronostique de surveillance du PSA après traitement (56).
Historiquement, l’utilisation du PSA-DT a été proposée initialement au début des années 1990 par d’Amico et Hanks (57) dans le cadre de la surveillance de patient traités par radiothérapie. Ces auteurs avaient alors rapporté qu’un PSA-DT inférieur à 12 mois était un facteur de risque d’une évolution métastatique de la maladie, lié à une maladie cancéreuse de haut risque et à une survie spécifique moins plus élevé. En 2002, ces résultats ont été confirmés par la même équipe (58).
 La vélocité du PSA (PSAV): c’est l’augmentation annuelle absolue du taux sérique de PSA en ng/mL/an.
 Le Temps de Doublement du PSA (PSA-DT): c’est la mesure l’augmentation exponentielle du PSA sérique au fil du temps qui s’exprime en mois ou en années (59).
Cependant l’utilisation diagnostique reste limitée en raison du bruit de fond (volume total de la prostate et HBP). Ces mesures de la cinétique du PSA par rapport au PSA seul, au stade diagnostique, ne fournissent pas d’informations supplémentaires (60–63).

Ratio PSA libre/total :

Le ratio PSA libre/total (l/t) peut être utilisé pour différencier l’HBP du CaP. Il stratifie le risque de CaP chez les hommes avec 4 à 10 ng/mL de PSA total et un TR négatif. Dans une étude prospective multicentrique, un CaP a été détecté par biopsie chez 56% des hommes présentant un PSA l/t <0,10, mais chez seulement 8% des patients présentant un taux de PSA l/t > 0,25 ng/mL (64). Le PSA libre/total n’a aucun intérêt clinique si le PSA total sérique est supérieur 10 ng/mL ou pendant le suivi du CaP connu.

Autres marqueurs :

Ils peuvent être utilisés chez des hommes asymptomatiques présentant un PSA compris entre 2 et 10 ng/mL avant d’effectuer une biopsie de prostate. Ils ne font pas partie du score pronostique de D’Amico. Nous ne ferons que les citer car leurs intérêts sont modestes test de l’indice de santé de la prostate [PHI], score à quatre kallikréines [4K] ou gène du cancer de la prostate 3 [PCA3]).

Score de Gleason :

Le score de Gleason biopsique, créé en 1966 et redéfini en 2005 puis dernièrement en 2014 (65), fut le deuxième élément utilisé pour l’évaluation tumorale pré-thérapeutique du cancer de prostate. Ce score histologique est reconnu internationalement et adopté par l’OMS. Il permet d’uniformiser les pratiques sur la détermination de la différenciation histologique de la tumeur. Il est déterminé par l’histologiste, sur les échantillons tumoraux obtenus par biopsie prostatique transrectale échoguidée. La différenciation glandulaire est évaluée selon 5 stades de différenciation. S’il existe seulement 2 grades, le score est établi en effectuant la somme des deux grades les plus représentés dans un ordre décroissant.
S’il y a 3 grades, le premier grade sera le plus représenté en terme de volume et y sera associé le grade le plus élevé indépendamment de son volume.
Dans la classification de 2005 plusieurs incohérences persistaient. Tout d’abord, la presque totalité des cancers de prostate diagnostiqués actuellement ont un score minimal de 6, correspondant à des cancers très bien différenciés. Il était de ce fait difficile pour les patients de comprendre qu’ils ont un cancer indolent, alors que leur score se situe dans la médiane de l’échelle de Gleason qui était de 4 à 10. De plus, le score de Gleason stricto sensu ne faisait pas de différence entre les scores 7 (3 majoritaire) et 7 (4 majoritaire). Enfin, beaucoup d’études définissent comme « haut grade » les scores de Gleason 8 à 10, sans différencier les scores 8 par rapport aux 9-10, dont le pronostic n’est pas le même.

Préparation pré-biopsique :

Préparation rectale 

Le lavement rectal avant les biopsies diminue le risque de bactériémie et de bactériurie (75). Cependant, il n’existe pas de preuve de son efficacité dans la prévention des infections patentes. Il diminue l’inconfort des patients pouvant être dû à la présence de matières fécales dans le rectum et diminue les artéfacts d’images. L’utilisation d’un lavement rectal par Normacol® ou d’un suppositoire type Éductyl® est optionnelle.

Antibioprophylaxie

Une antibioprophylaxie est recommandée avant les biopsies pour limiter le risque infectieux (niveau de preuve 2). Les fluoroquinolones systémiques (ofloxacine 400mg ou ciprofloxacine 500mg) sont recommandées en une prise unique par voie orale, une à deux heures avant la réalisation de l’acte (76,77). En cas d’allergie ou d’intolérance aux quinolones, ou en cas de prise récente de quinolones, l’alternative proposée est la ceftriaxone (1g) (77).

Guidage biopsique:

La biopsie prostatique peut se faire par voie trans-rectale ou par voie trans-périnéale. Elle peut être guidée par le toucher rectale quand il y a un nodule suspect palpé. Plus communément c’est le guidage échographique qui est utilisé.
Avec l’apparition de la fusion d’image avec l’IRM, s’est discuté la pratique d’IRM avant biopsie. Plusieurs études multicentriques (MRI-FIRST et PRECISION et PROMIS) ont été entreprises pour définir la valeur ajoutée de l’IRM avant la biopsie chez les patients n’ayant jamais fait l’objet d’une biopsie.
Des biopsies ciblées par IRM peuvent être obtenues par guidage cognitif, par un logiciel de fusion échographie / IRM ou par guidage direct IRM. Les études contrôlées n’ont pas montré de supériorité nette d’une technique sur les autres (78–81).
En 2018, l’EAU recommande, avant de répéter une biopsie, d’effectuer une imagerie par IRM lorsque la suspicion clinique de CaP persiste malgré des biopsies négatives. Elles recommandent, au cours de la biopsie répétée, d’inclure des biopsies systématiques et le ciblage de toutes les lésions observées à l’IRM.
Dix à douze biopsies sont recommandées (82). En l’absence de nodule suspect, il n’y a pas de bénéfice significatif avec plus de 12 carottes (83,84).

Tomodensitométrie (TDM) :

La TDM abdominale et l’IRM pondérée en T1-T2 évaluent indirectement l’invasion ganglionnaire en analysant leurs diamètre et morphologie. Cependant, la taille des ganglions non métastatiques varie largement et peut chevaucher la taille des métastases ganglionnaires, car l’invasion microscopique n’agrandit pas les ganglions. Par conséquent, le seuil de taille idéal reste incertain (96,97). La sensibilité de la tomodensitométrie et de l’IRM sont inférieures à 40% (98,99). La détection de l’invasion microscopique des ganglions par TDM est <1% chez les patients avec un score de Gleason <8, un PSA <20 ng/mL ou une maladie localisée (100–102).
En raison de leur faible sensibilité, la TDM ou l’IRM ne doivent pas être utilisées pour la classification ganglionnaire chez les patients à faible risque et doivent être réservées aux patients cancéreux à haut risque (1).

Tomoscintigraphie osseuse :

La tomoscintigraphie osseuse au 99mTc (SO) est la méthode la plus utilisée pour évaluer les métastases osseuses du CaP. Une méta-analyse réalisée en 2014 a montré une sensibilité et une spécificité de 79% (IC 95% : 73-83%) et 82% (IC 95% : 78-85%) chez le patient et de 59% (IC 95% : 55- 63%) et 75% (IC à 95% : 71-79%) au niveau de la lésion (103). Le rendement diagnostic de la SO est significativement influencé par le taux de PSA, le stade clinique et le score de Gleason. Ces trois facteurs étaient les seuls prédicteurs indépendants de la positivité de la SO dans une étude portant sur 853 patients (104). Le taux moyen de positivité de la SO dans 23 séries différentes était de 2,3% chez les patients présentant un taux de PSA inférieur à 10 ng/mL, de 5,3% chez les patients présentant un taux de PSA compris entre 10,1 et 19,9 ng/mL et de 16,2% chez les patients présentant un taux de PSA de 20,0-49,9 ng/mL. Il était de 6,4% chez les hommes atteints d’un cancer localisé et de 49,5% chez les hommes atteints de cancers localement avancés. Les taux de détection étaient de 5,6% et 29,9% pour les scores de Gleason de 7 et > 8 respectivement (96). La scintigraphie osseuse doit être réalisée chez les patients symptomatiques, et adapté aux taux de PSA, au score de Gleason et au stade clinique et n’est pas infiqué chez les patient avec un CaP de faible risque (1,96).

TEP à la Choline :

La tomographie par émission de positons (TEP) / TDM au 11C ou 18F-choline présente une bonne spécificité pour les métastases ganglionnaires, mais une sensibilité de 10-73% (105,106).
Dans une méta-analyse de 609 patients, la sensibilité et la spécificité regroupées de la TEP / TDM à la choline, pour les métastases ganglionnaires pelviennes étaient respectivement de 62% (IC 95% : 51-66%) et 92% (IC 95% : 89-94%) (107).
Chez les patients à risque intermédiaire / élevé, les comparaisons entre la TEP / TDM à la choline et l’IRM ont donné des résultats contradictoires, la sensibilité TEP / TDM étant supérieure (108), similaire (109,110) ou inférieure (111) à l’IRM.
En raison de sa sensibilité insuffisante, la TEP / TDM de la choline n’atteint pas une précision diagnostique cliniquement acceptable pour la détection des métastases ganglionnaires, et cet examen n’est pas recommandé à l’étape diagnostique dans les cas de CaP de faible risque (1).

Prises-en charge du cancer de prostate de Faible Risque :

Le cancer de prostate de faible risque est un cancer indolent dans la majorité des cas.
La mortalité par CaP dépistés chez les patients non traités avec des scores de Gleason de 5 à 7 était de 7% à 15 ans de suivi (112).
Des analyses rétrospectives et des études randomisées prospectives montraient que les hommes atteints de CaP de faible volume et de faible risque avaient un taux de progression de la maladie inférieur à 6% en une décennie à partir du diagnostic (112).
De nombreux hommes dépistés et atteints de CaP localisée n’avaient pas bénéficié d’un traitement curatif (112) et 45% d’entre eux étaient candidats à une prise en charge différée. Il existe deux stratégies distinctes de gestion conservatrice visant à réduire le traitement excessif et les morbidités associées à ceux-ci : la surveillance simple et la surveillance active (SA).
Quand l’espérance de vie et l’état général du patient le permettent, des traitements curatifs, et souvent invasifs, sont proposés. Nous allons les commenter dans les paragraphes suivants.

Surveillance simple :

La raison d’être de la surveillance simple est que le CaP progresse souvent lentement et est principalement diagnostiqué chez les hommes plus âgés avec une incidence élevée de comorbidité et d’autres causes de mortalité (113). Une surveillance attentive est possible chez les patients présentant un CaP localisé et une espérance de vie limitée.
Les études sur la surveillance simple ont inclus des patients avec jusqu’à 25 ans de suivi, avec analyse de la survie globale (SG) et spécifique. Plusieurs séries ont montré un taux survie spécifique de 82-87% à dix ans (114–119) et de 80-95% pour le score cT1 / cT2 et Gleason <7 (120). Dans trois études avec un suivi de plus de 15 ans, la survie spécifique était de 80%, 79% et 58% (116,118,119).
Dans une analyse sur dix ans de suivi, chez 19 639 patients âgés de plus de 65 ans n’ayant pas reçu de traitement curatif, la plupart des hommes ayant un indice de comorbidité de Charlson (ICC)> 2 sont décédés d’autres causes en dix ans quel que soit leur âge initial. L’agressivité des tumeurs a eu peu d’impact sur la SG, suggérant que les patients auraient pu être épargnés par la biopsie et le diagnostic de cancer. Les hommes avec un score ICC <1 avaient un faible risque de décès à dix ans, en particulier pour les lésions bien différenciées ou modérément différenciées (121). Cela souligne l’importance de vérifier l’ICC avant d’envisager une biopsie.

Surveillance active :

La surveillance active (SA) est actuellement réservée à une population à faible risque bien sélectionnée. Aucun essai randomisé n’est disponible comparant cette modalité au traitement standard. L’essai ProtecT (122) est discuté plus tard car il ne s’agissait pas d’une stratégie SA conventionnelle.
Dans une des plus grandes cohortes publiées avec le plus long suivi dans une population à faible risque est 993 patients (âge moyen : 67,8 ans) (123), ils avaient un CaP stade T1c ou T2a et un PSA <10 ng/mL, un âge <70 ans et un score de Gleason ≤ 6 ou > 70 ans avec un score de Gleason ≤ 7. Après un suivi médian de 6,4 ans, les SG à dix et quinze ans étaient respectivement de 80% et 62% et les taux de survie spécifique étaient respectivement de 98,1% et de 94,3%. Dans cette cohorte, 27% des patients ont finalement subi un traitement radical, provoqué par un PSA-DT < 3 ans (43,5%), une progression du score de Gleason sur des biopsies répétées (35%) et la préférence du patient (6%). Trente hommes (3%) ont développé des métastases au cours du suivi : 2% de ceux initialement classés comme Gleason 6 contre 9,7% si initialement Gleason 7. 15 hommes sont décédés (124).
Les critères de sélection pour la SA sont limités par un manque d’études randomisées contrôlées prospectives. Les critères les plus souvent publiés incluent: Gleason 6, lorsque spécifié <2-3 carottes positives avec cancer présent dans moins de 50% dans chaque carotte positive, un stade cT1c ou cT2a, un PSA <10 ng/mL et une densité de PSA <0,15 ng/mL/cc (125,126). Ce dernier seuil reste controversé (129,130). Un groupe d’experts a suggéré d’exclure les hommes de la SA lorsque l’une des caractéristiques suivantes était présente : carcinome canalaire prédominant (y compris carcinome intra-ductal pur), carcinome sarcomatoïde, carcinome à petites cellules, extension extra prostatique ou envahissement lympho-vasculaire.
Un groupe de consensus canadien estimait que la SA était le traitement de choix pour le CaP à faible risque, sans stratification pour les résultats de biopsie. Les mêmes auteurs ont estimé que les patients avec un faible volume de Gleason 7 (3 + 4) (<10% de grade 4) pouvaient également être candidat à la SA.
Cependant, des découvertes récentes suggéraient que toute tendance de grade 4 était associée à un risque de métastases trois fois plus élevé par rapport à Gleason 6, tandis qu’un PSA atteignant 20 ng/ml pourrait être un seuil acceptable (128–130).
Dans ce contexte, une nouvelle biopsie dans les six à douze mois pour exclure l’erreur d’échantillonnage est obligatoire (125,128).
Plusieurs études récentes cherchent alors à évaluerr la place IRM dans la SA.
L’imagerie par IRMmp a un intérêt particulier en raison de sa valeur prédictive négative élevée et pour la stadification des lésions antérieures de la prostate (133,134).
La valeur ajoutée du IRMmp et des biopsies ciblées pourrait être prometteuse pour :
1. réduire les erreurs de classification lors du diagnostic initial et du suivi.
2. réduire les biopsies inutiles (ciblées ou systématiques) au moment du suivi.
3. aider à surveiller les patients sous SA.
La valeur ajoutée de l’IRM peut intervenir à différents moments de la SA. A la biopsie de confirmation chez les hommes n’ayant pas eu d’IRM, le taux de reclassification dû aux biopsies ciblées était estimé à 2-22% (132–135). La valeur ajoutée de l’IRM pour la surveillance par biopsies répétées (donc plus d’un an après l’évaluation de biopsie de confirmation) n’a pas encore été évaluée. Cependant, les données combinées des biopsies répétées de confirmation et de surveillance montraient des taux de reclassification dû à des biopsies ciblées de 2 à 14% (136–138).
La concordance des biopsies systématiques et ciblées aux biopsies de confirmation est d’environ 80%. Cependant, l’omission de biopsies systématiques pouvait induire un taux de classification erroné de 3 à 13% (133–135,137–140). Par conséquent, des biopsies systématiques doivent être systématiquement réalisées, en cas d’une IRM normale ou montrant une cible biopsique (140).

La conservation des bandelettes vasculo-nerveuses :

La préservation nerveuse repose sur les travaux de Walsh et Donker (150). C’est eux qui ont pour la première fois décrit les bandelettes neuro-vasculaires contenant les nerfs caverneux situés dans les ailerons latéraux de la prostate. Ceci était possible en raison des travaux antérieurs de Walsh privilégiant une hémostase du plexus veineux de Santorini, ceci permettait de disséquer le reste de la prostate sereinement dans la mesure où le sang n’imposait pas la rapidité du geste et ne gênait pas la vision per-opératoire.
Cette chirurgie de préservation nerveuse se heurtait à un certain nombre de difficultés anatomiques : Les nerfs caverneux sont variables dans leur situation par rapport à l’aileron prostatique comme l’ont montré les travaux de Quinlan (151) et dans leur distribution. En effet, les nerfs caverneux peuvent se ramifier plus ou moins haut et tout peut se voir depuis le tronc principal courant tout le long du bord latéral de la prostate jusqu’aux branches elles-mêmes descendant tout le long du bord latéral de la prostate.
Une difficulté supplémentaire est lié aux facteurs intrinsèques du patient. En effet le même traumatisme nerveux ne récupéra pas avec la même rapidité en fonction de l’âge, l’ethnie et la dysfonction érectile pré-opératoire. JL Stanford a montré le lien avec l’âge et l’ethnie. Dans leur étude, avant prostatectomie, 92% des homme âgés de moins de 60 ans n’avaient pas de dysfonction érectile (DE) , un an après 29%, deux ans après 39%. Au-delà de 60 ans, pour un taux d’absence de DE variable de 84 à 48% un an après le taux moyen était de 15%, deux ans après de 20%. Quant au facteur racial, avant prostatectomie radicale en moyenne 80% des américains sont puissants, deux ans après près de 40% des afro-américains et 25% des hispaniques et 20% des caucasiens (150).
Il s’agit d’une notion anatomique qualitative (l’isolement des bandelettes neuro-vasculaires contenant les nerfs caverneux) et l’absence de notion quantitative physiologique (car la préservation nerveuse ne rend pas compte des tiraillements, des étirements que peut subir le pédicule vasculo-nerveux voire même les coagulations). Le point important est que de toute façon avec une bonne préservation nerveuse les érections ont toutes les chances de revenir spontanées ou médicalement assistées.
La conservation des bandelettes lors de la PT peut être réalisée en toute sécurité chez la plupart des hommes atteints de CaP localisé (152,153). Les contre-indications claires sont les patients chez qui il existe un risque élevé de maladie extracapsulaire, comme le CaP cT2c, cT3 ou cT4, et tout Gleason biopsique > 7. Des nomogramme prédisant l’extension extracapsulaire spécifique au ont été établis pour aider à guider la prise de décision (154,155). L’IRM multiparamétrique peut être utile pour choisir une approche épargnante.
S’il subsiste un doute sur la présence éventuelle d’effraction de cancer, le chirurgien doit retirer la bandelette neuro-vasculaire.

RTE conformationnelle 3D :

C’est une technique où les données anatomiques sont acquises en balayant le patient en position de traitement. Les données sont transférées dans le système de traitement tridimensionnel (3D), qui visualise le volume cible clinique et ajoute ensuite une marge de sécurité environnante. La vérification en temps réel du champ d’irradiation à l’aide de l’imagerie de portail permet de comparer les champs traités et de corriger les écarts lorsque le déplacement est supérieur à 5 mm. Dès 1995, Hanks & al concluaient dans une étude comparative, qu’à dose totale équivalente, la radiothérapie conformationnelle 3D était supérieure à la technique conventionnelle, avec des taux de survie sans récidive biochimique à 5 ans de 39% pour la technique conventionnelle, contre 50% pour la technique conformationnelle 3D (170).
En 1999, Dearnaley & al confirmaient dans une étude comparative randomisée, une réduction de la toxicité rectale avec la technique de radiothérapie conformationnelle par rapport à la technique conventionnelle : rectite de grade ≥1 à 37% vs 56% (p=0,004), rectite de grade ≥2 à 5% vs 15% (p=0,01). Malgré l’augmentation de la dose totale, le taux de complications urinaires n’était pas supérieur avec la technique conformationnelle. Cette diminution de toxicité était corrélée à une réduction de 30% du volume cible par la technique conformationnelle, sans pour autant nuire aux résultats carcinologiques puisque le taux de récidive biochimique était identique dans les 2 groupes : 78% versus 83% de contrôle local à 5 ans (171).

RTE avec modulation d’intensité :

Il est possible d’utiliser la radiothérapie avec modulation d’intensité (IMRT).
Il s’agit d’une forme de radiothérapie externe permettant de cibler plus précisément la tumeur et d’ainsi mieux préserver les tissus sains avoisinants. Cette technique permet d’augmenter la dose d’irradiation de la tumeur tout en réduisant les séquelles causées par l’irradiation des organes avoisinants. La peau, le rectum et la vessie sont mieux préservés lors de l’irradiation d’un CaP. A ce jour, aucun essai randomisé comparant l’escalade de dose en utilisant IMRT et la RTE 3D n’a été publié.
Avec l’augmentation de la dose en utilisant la technologie IMRT, le mouvement des organes devient un problème critique, en termes d’irradiation de la tumeur et de toxicité sur les organes adjacents. Les techniques évolutives vont donc combiner l’IMRT avec la radiothérapie guidée par l’image (IGRT), avec laquelle le mouvement des organes peut être visualisé et corrigé en temps réel (172).

Irradiation des aires ganglionnaires :

Il n’y a pas de preuve de niveau 1 pour l’irradiation pelvienne totale à titre prophylactique, car les essais randomisés n’ont pas démontré de bénéfice d’une irradiation prophylactique (46-50 Gy) des aires ganglionnaires pelviennes dans les CaP haut risque. Plusieurs études l’ont évalué, on peut citer : RTOG 77-06 (n = 484 avec T1b-T2) (173), l’étude de Stanford (n = 91) (174) et l’essai GETUG 01 (n = 444 avec T1b-T3 N0 pNx M0) (175). Dans l’étude RTOG 94-13 (176), il n’y avait aucune différence dans la survie spécifique chez les patients traités par RTE pelvienne totale ou prostatique uniquement. Les avantages de l’irradiation ganglionnaire pelvienne à forte dose en utilisant l’IMRT méritent d’être étudiés plus en détail dans un essai de phase II. Un essai de ce type est actuellement en cours de recrutement par le biais du RTOG, et PIVOTAL, un essai de phase II randomisé au Royaume-Uni, a été complété.

Escalade de dose :

Plusieurs essais randomisés ont montré que l’augmentation de dose (74 à 80 Gy) réalisée par photons, protons ou curiethérapie à une dose conventionnelle (65-70 Gy) délivrée selon un fractionnement conventionnel (1,8-2 Gy/fraction) dans le cadre d’une irradiation exclusive, présentait un avantage sur la survie sans récidive biochimique à 5 ans (177–186). Une amélioration significative du contrôle biochimique et de la survie sans récidive clinique est rapportée ainsi que pour la survie spécifique, mais sans amélioration de la survie globale (niveau de preuve 2). L’intérêt de l’augmentation de la dose n’est pas démontré en cas d’association à une HT courte ou longue, certains arguments indirects plaidant cependant pour associer à la fois HT et RT hautes doses (187,188).
Ces études comprennent des populations hétérogènes en risque pronostique et en association ou non de traitements adjuvants ou neo-adjuvants. Le meilleur bénéfice sur la survie globale provient d’une étude rétrospective mais bien conduite de l’U.S. National Cancer Database (NCDB) avec 42 481 patients : cette étude n’a cependant pas montré un avantage sur le groupe de faible risque (189).

Hypofractionnment :

L’hypofractionnement consiste à diminuer le nombre de séances en administrant des doses par fraction supérieures à 2 Gy. L’intérêt est lié aux caractéristiques biologiques du CaP caractérisé par un rapport α/β bas (indice β > indice α), ce qui les rend plus sensibles à la dose par séance, qu’à la dose totale d’irradiation.
Cependant aucun essai randomisé n’a montré de supériorité de l’hypofractionnement (190,191) mais au mieux une équivalence (192–194) sans augmentation majeur de la toxicité (191,195) alors que dans l’essai du RTOG 0415 la toxicité rectale et urinaire était plus importante (193).

RTE + Hormonothérapie :

Plusieurs études ont démontré la supériorité de l’association RTE et hormonothérapie à la RTE  seule (196–200). Mais du fait des effets indésirables liés à l’hormonothérapie (morbidités cardio-vasculaires) et du faible intérêt dans les CaP de faible risque (population par ailleurs peu analysée dans ce type de traitement combiné) l’association de l’hormonothérapie à la RTE n’est pas recommandée dans le CaP de faible risque.

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Table des matières

1. Introduction
1.1. Epidémiologie
1.2. Facteurs de risque
1.2.1. Hérédité
1.2.2. Ethnie
1.2.3. Age
1.2.4. Syndrome métabolique
1.2.5. Obésité
1.2.6. Metformine
1.2.7. Facteurs hormonaux
1.2.8. Facteurs hygiéno-diététiques
1.2.9. Infections sexuellement transmissibles
1.2.10. Aspirine et AINS
1.3. Dépistage
1.4. Facteurs pronostiques
1.4.1. Toucher rectal (TR)
1.4.2. PSA
1.4.3. Score de Gleason
1.5. Classifications pronostiques
1.5.1. Classification D’AMICO
1.5.2. Score UCSF-CAPRA
1.6. Autres instruments diagnostics et pronostics
1.6.1. Biopsie de prostate
1.6.2. Imagerie
1.7. Prises-en charge du cancer de prostate de Faible Risque
1.7.1. Surveillance simple
1.7.2. Surveillance active
1.7.3. Prostatectomie
1.7.4. RTE
1.7.5. Autres traitements
1.7.6. Tableau de synthèse des indications
1.8. Résultat oncologique : étude ProtecT
1.9. Résultat fonctionnel : étude ProtecT
2. Objectif
3. Patients et méthodes
3.1. Recensement
3.2. Biopsie de prostate
3.3. Décision du mode thérapeutique
3.3.1. Radiothérapie
3.3.2. Prostatectomie totale
3.3.3. Surveillance Active
3.4. Les données collectées
3.4.1. Les données initiales
3.4.2. Données du traitement initial
3.5. Données du suivi carcinologique
3.5.1. Données du suivi clinique et biologique
3.5.2. Données relatives à la récidive biochimique (RBC)
3.5.4. Evaluation à la date des dernières nouvelles
3.6. Données de l’évaluation fonctionnelle
3.6.1. Fonction urinaire
3.6.2. Fonction sexuelle
3.6.3. Fonctions intestinales
3.7. Analyses statistiques
4. Résultats
4.1. Population
4.1.1. Données intrinsèques des patients
4.1.2. Données anatomiques et fonctionnelles pré-thérapeutiques
4.1.3. Données du diagnostic du cancer de prostate
4.1.4. Données de l’estimation la table de Partin-Eifler
4.1.5. Données de prise en charge
4.2. Résultats oncologiques
4.2.1. Rechute biochimique
4.2.2. Rechute locorégionale
4.2.3. Rechute métastatique
4.2.4. Rechute clinique
4.3. Mortalité
4.4. Morbidités
4.4.1. Gêne sexuelle (GS) aux dernières nouvelles
4.4.2. Gêne urinaire (GU) aux dernières nouvelles
4.4.3. Incontinence urinaire d’effort (IUE) aux dernières nouvelles
4.4.4. Urgenturie aux dernières nouvelles
5. Discussion
6. Conclusion
7. Références bibliographiques .

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