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Anatomie des ganglions lymphatiques de la tête et du cou
Les ganglions lymphatiques sont de petits organes réniformes dont la taille varie entre 0,3 et 3 millimèt1es; ils sont groupés aux confluents des vaisseaux lymphatiques.
Ils jouent un double rôle : ils filtrent la lymphe et ils sont le siège des réactions immunitaires.
Disposition des ganglions lymphatiques de la tête et du cou
Les ganglions lymphatiques de la tête et du cou se répartissent en deux grands systèmes:
-Un système horizontal en forme de collier à l’union de la tête et du cou : le cercle ganglionnaire péricervicale.
-Un système vertical dont les éléments les plus importants se situent dans la région latérale du co~, le long des gros vaisseaux : c’est le triangle lymphatique cervical.
Le cercle ganglionnaire péricervicale
Ganglions sous occipitaux
Ils sont contitués par deux ganglions superficiels et par des ganglions profonds, sous aponévrotiques reposant sur le muscle grand complexus.
Les vaisseaux afférents proviennent de la région occipitale.
Les vaisseaux efférents se dirigent vers la chaîne jugulaire interne OJ vers la chaîne spinale. } Ganglions mastoïdiens:
Au nombre de 1 à 3 , ils sont situés sur la face externe de la mastoïde au niveau de l’insertion du sterno-mastoïdien.
Les vaisseaux afférents proviennent de la partie temporale du cuir chevelu et du pavillon de l’oreille.
Ganglions parotidiens
Nombreux, ils se subdivisent en ganglions sus-aponévrotiques, sous-aponévrotiques et intra-parotidiens.
Les ganglions sus-aponévrotiques sont formés de 1 ou 2 ganglions prétagiens, situés en arrière des vaisseaux temporaux superficiels et à leurs contacts.
Les ganglions sous-aponévrotiques se répartissent en un groupe supérieur, préauriculaire,en arrière des vaisseaux temporaux superficiels et en un groupe inférieur sous-auriculaire situé le long de la veine jugulaire externe.
Les ganglions intra-parotidiens se trouvent dans la zone celluleuse qui enrobe les vaisseaux intraparotidiens, essentiellement la veine jugulaire externe et la veine communicante intra parotidienne. } Ganglions sous-maxillaires
Ils s’échelonnent le long du bord inférieur de la branche horizontale de la mandibule qui les masque plus ou moins complètement. Ils peuvent être distingués en 4 groupes principaux :
*le groupe pré-glandulaire formé de 1 ou 2 ganglions situés en dehors du myélo-hyoidien entre le bord antérieur de la glande sous-maxillaire et le ventre antérieur du digastre au contact des vaisseaux sous-mentaux.
*le groupe pré-vasculaire est formé d’un volumineux ganglion situé au contact de l’artère faciale, en avant de la veine faciale.
*le groupe rétro-vasculaire formé de 1 ou 2 ganglions en arrière de la veine faciale.
*le groupe rétro-glandulaire formé d’un ganglion situé en arrière de la glande, en dedans du groupe rétro vasculaire.
Ganglions géniens
Inconstants, ils forment un relais sur Je trajet des vaisseaux afférents des vaisseaux sousmaxillaires. On distingue :
*un groupe sus-maxillaire à l’angle antéro-inférieur du masseter;
*un groupe buccinateur situé sur la face externe du buccinateur en arrière de la commissure labiale ;
*un groupe naso-génien sous-orbitaire situé sous les peauciers en arrière de l’aile du nez;
*un groupe malaire au bord postéro-inférieur de l’os malaire.
Ganglions sous-mentaux
1 à 4 ganglions situés en dehors du myelo-hyoïdien, entre les ventres antérieurs des deux digastres, à l’origine des veines jugulaires antérieures.
Les Ganglions cervicaux latéraux
Ils sont disposés en 3 chaînes qui forment un triangle à base inférieure :
La chaine jugulaire interne, sous sterne-mastoïdienne
Les ganglions se subdivisent en 2 groupes : externes et antérieurs à la veine.
gantions externes
lis forment un chapelet divisé en une ou deux rangées, longeant la face externe de la veine, du ventre postérieur du digastre à l’omo-hyoïdien, puis s’inclinant plus bas, à la face postérieure de la veine.
*ganglions antérieurs ils sont répartis en 3 ~roupes .supérieur ( 1 à 5 gang! ions) entre le ventre postérieur du digastre et le tronc veineux thyro-linguo-facial , dont le plus volumineux est le ganglion de Kuttner . . moyen : c’est le ganglion sus omo-hyoïdien de Poirier. .inférieur : rare.
La chaine spinale
Elle s’étend tout le long de la branche externe du nerf spinal aprés son passage dans le muscle sterno-cléido-mastoïdien. Les ganglions occupent toute la longueur du bord antérieur du trapèze ou celle du nerf, dans son trajet sous trapézien.
La chaîne cervicale transverse
Elle est oblique en bas et en avant ; elle est formée de deux ganglions disposés le long de l’artère cervicale transverse. Elle croise la face inférieure du muscle omo-hyoïdien.
Les trois chaînes de ce triangle ganglionnaire sont anastomosées entre elles formant ainsi un courant par la chaîne jugulaire interne et un courant long par les chaînes spinales et cervicales transverses.
L’envahissement néoplasique de ces chaînes nécessite un curage très étendu.
Structure histologique du ganglion lymphatique
Autour du ganglion ,on retrouve quelques cellules adipeuses puis la capsule conjonctive assez fibreuse ; celle-ci est doublée vers l’intérieur par une faille claire qui correspond aux sinus périphériques.
Le ganglion lymphatique proprement dit est formé de 2 parties:
-Une zone corticale extérieure formée de follicules lymphoïdes
-Une zone médullaire centrale formée de sinus et cordons médullaires.
Le follicule encore appelé nodule lymphoïde est formé d’une couronne de petits lymphocytes entourant un centre dit germinatif qui apparaît plus pâle dans les préparations histologiques parceque constitué de cellules en voie d’activation, dont la chromatine est dispersée et donc peu colorée.
L’espace compris entre les nodules est comblé par des lymphocytes T.
Ce centre nodulaire est séparé de la capsule par un espace, le sinus marginal. Celui ci est en communication avec les sinus médullaires.
Physiologie des ganglions lymphatiques
Le ganglion lymphatique est un organe spécialisé dans l’initiation et l’amplification de la réponse immunè spécifique dépendante de l’antigène. C’est un organe essentiel dans l’élaboration de la réponse immunitaire spécifique :c’est un site d’immunopoiése.
Il est le lieu de drainage des antigènes tissulaires, de la présentation de l’antigène par les cellules présentatrices de l’antigène, de l’activation et de l’expansion clonale des lymphocytes T puis B.
Ces processus aboutissent respecti ».ement à la réponse effectr.ice cellulaire T cytotoxique et humorale B. L ‘éxécution de la réponse immunitaire (élimination de l’antigène) a lieu au site tissulaire d’introduction de l’antigène, site responsable de la réponse inflammatoire vasculaire puis cellulaire (rôle des chémokines attractives des cellules de la réponse immunitaire) .
Une telle réponse immunitaire implique des phénomènes de reconnaissance cellulaire homologue dépendant du système d’hystocompatibilité tissulaire (système HLA).
Les cellules du système lymphohématopoiétique (lymphocytes B et T) sont en recirculation permanente da_ns l’ensemble de l’organisme. il en est de même pour les cellules pathologiques lymphoïdes qui en résultent.
Ce concept implique un traitement systémique par voie générale impératif dans la prise en charge des maladies du système lymphoïde.
Diagnostic
Diagnostic positif
Circonstances de découverte
L’adénopathie peut être révélée par:
-une douleur localisée, si l’adénop1thie est inflammatoire
-une gêne fonctionnelle liée à la compression d’un tissu ou d’un organe de voisinage ou d’une structure nerveuse ou vasculaire.
-la découverte, par le malade lui-même, lors de la toilette ou d’un auto-examen.
-la survenue de signes généraux qui attirent l’attention
Examen clinique
Interrogatoire
Les éléments systématiquement précisés comprennent : l’âge, compte tenu du fait qu’une polyadénopathie cervicale haute persistante, en règle, faite d’éléments de p,etites tailles, est banale chez l’enfant; la nature des activités pro.fessionelles ou de loisirs (travaux manuels, jardinage, chasse, contacts avec des animaux domestiques … ) les facteurs de risque d’ infection par le virus d’ immuno-déficience humaine (VIH)la notion de séjour en zone d’endémie parasitaire les antécédents médicaux et chirurgicaux proches et lointains (cancer, lymphome, maladie vénérienne, infection ORL. .. ) dans l’anamnèse; la nature des traitements médicamenteux et soins dentaires en cours, vaccinations récentes;l’existence de signes généraux: asthénie, amaigrissement, fièvre, sueurs nocturnes, prurit généralisé (en précisant sa chronologie par rapport à la survenuede I’ adénopathie).
L’interrogatoire précise également: la date de découverte de l’adénopathie les circonstances de découverte le mode évolutif le caractère inflammatoire et douloureux l’existence de signes locaux dans le territoire tissulaire drainé par l’adénopathie: dysphonie, dysphagie, troubles digestifs, lésions cutanées …
L’interrogatoire recherche également les signes généraux:
• sueurs nocturnes significatives parcequ’abondantes ;elles mouillent le linge, obligeant à un changement de literie dans la deuxième partie de la nuit;
• prurit tenace, sans signes cutanés, en dehors des lésions de grattage, généralisé ou parfois localisé survenant souvent au primo-décubitus et au réchauffement de l’organisme;
• une fièvre sans documentation infectieuse, irrègulière et pouvant s’accompagner ou non de sueurs et d’un amaigrissement significatif supérieur à 10% du poids du corps, dans un contexte d’altération de l’état générale qu’ il faut savoir repérer et expertiser.
L’ensemble des signes généraux est regroupé sous le terme de signes cliniques d’activité évolutive, incluant une fièvre prolongée, des sueurs et un prurit.
Examen physique
Examen local
Technique
Elle se fait selon des règles bien précises, de facon latérale et symétrique.
Le médecin se place derrière le patient et explore simultanément des 2 mains toutes les aires ganglionnaires, allant de la région sous-mentale et sous angulo-maxillaire, à la ba..i::e du cou.
Il ne faut pas oublier d’explorer les aires occipitales et spinales postérieures. La chaine spinale s’explore le !oing du bord antérieur du trapèze.
L’examen des aires ganglionnaires sus-claviculaires est appelé la manoeuvre de Valsalva.
La pulpe des doigts s’enfonce derrière la clavicule ; on peut faire tousser le malade ce qui fait remonter le tissu cellulaire et permet la palpation des adénopathies bas-situées.
Pour l’examen des chaînes jugulo-carotidiennes, il faut faire relacher les stemo-cléidomastoïdiens.
Pour l’examen des ganglions sous-maxillaires, les doigts s’insinuent en crochet sous le rebord mandibulaire. Cependant un ganglion peut être examiné par le palper bidigital avec un doigt du côté cutané et un doigt dans la cavité buccale.
Examen régional
Il consiste à rechercher des lésions dans Je territoire de drainage des ganglions concernés.
Les aires cervicales drainent le territoire cutané de la face et du cuir chevelu, la sphère ORL, la thyroïde ainsi que le médiastin drainé par les adénopathies sus claviculaire. Le réseau lymphatique des viscères sous diaphragmatiques aboutit au canal thoracique, ce qui explique la localisation élective des adénopathies superficielles correspondantes dans le creux sus claviculaire gauche (ganglion de troisier).
Examen général
On s’intéressera aux autres aires ganglionnaires.
On recherchera une atteinte extra ganglionnaire, en particulier, une.hépatomégalie ou une splénomégalie, une hypertrophie amygdalienne voire une masse thymique palpable dans la fourchette sternale.
L’examen sera complété par un examen physique complet de tous les appareils.
Conclusion 2
Au terme de l’examen clinique, il est possible de distinguer, d’après leurs caractéristiques :
-les adénopathies aiguës des adénopathies chroniques
-les adénopathies inflammatoires
– les adénopathies tumorales
-les poly adénopathies
-les adénopathies aigues
Elles représentent toutes les adénopathies dont la durée d’évolution est inférieure à un mois.
-les adénopathies chroniques
Ce sont des adénopathies dont l’évolution est supérieure à !mois.
l’adénopathie inflammatoire
Elle est isolée, sensible, voire douloureuse, souvent associée à une péri adénite.
Lorsqu’elle est située au niveau maxillaire et cervicale haute, elle fait rechercher un foyer oral et dentaire.
les adénopathies tumorales
Ces adénopathies sont le plus souvent fermes, dures, adhérant parfois au plan profond.
Notio~ de poly adénopathies
Ce sont des adénopathies observées dans plusieurs aires ganglionnaires superficielles ~2 et non inflammatoires. Elles évoquent l’existence d’un processus pathogène présentant une diffusion systémique ou hématogène.
Il faut rechercher des signes associés comme une a:tération de l’état générale et une insuffisance médullaire.
Examens para cliniques
biologie
numération formule sanguine
La réalisation d’un hémogramme est un examen peu couteaux, simple, standardis’ et automatique. Il permet une numérisation des éléments figurés du sang mais aussi une étude qualitative par le biais du frottis des éléments figurés du sang. li n’oriente pas le diagnostic, mais s’il s’agit d’une poly adénopathie avec ou sans splénomégalie, l’hémogramme permettra d’approcher le diagnostic par la formule leucocytaire, la recherche d’un syndrome mononucléosique, ou de cellules anormales. En fonction de ces informations sera indiquée ou non la réalisation d’un myélogramme.
L’analyse de l’hémogramme est un élément clé du diagnostic.
Il existe 3 cadres étiologiques essentiels :
– En cas d’hyper lymphocytose>4 giga/litre : les hémopathies lymphoïdes chroniques dont l’étiologie est dominée par la leucémie lymphoïde chronique.
– S’il existe une blastose associée plus ou moins à une cytopénie sanguine: étiologies dominées par les leucémies aigues.
-Si l’hémogramme est normal , il fal!t réaliser une ponction ganglionnaire et rechercher un lymphome à diffusion systémique, une histiocytose et une maladie de Castleman.
Le syndrome inflammatoire
La réaction inflammatoire est un des modes de réponses les plus fréquents de l’organisme face à une agression.
La définition du syndrome inflammatoire se fait grâce à la mesure simultanée de la VS, de la CRP et de la fibrinémie. Il est possible d’affirmer un syndrome inflammatoire lorsque au moins 2 des 3 paramètres sont anormaux.
Technique
La technique est simple et l’examen peut être réalisé en consultation.
La peau non anesthésiée et désinfectée est étirée. Le ganglion est immobilisé entre le pouce et l’index de la main gauche. A l’aide d’une aiguille de petit calibre (type intradermoréaction), on ponctionne le ganglion sans aspiration.
L’aiguille est mobilisée en 2 ou .3 trajets courts dans le ganglion, en prêtant une grande attention à ne pas recueillir du sang. Le contenu de l’aiguille est alors chassée par une seringue de 20 cc plein d’air, contenu projeté sur une lame de verre, puis étalé comme pour un frottis sanguin. Selon l’aspect ou l’abondance du produit de ponction, on peut y associer une étude microbiologique.
Eventuellement, si le liquide est épais, on peut le ponctionner à l’aide d’une aiguille de plus gros calibre en maintenant son extrémité dans le ganglion et en aspirant à la seringue de 20 cc.
Biopsie ganglionnaire
Elle permet le diagnostic de certitude.
Elle est réalisée de préférence après une orientation diagnostique obtenue par la cytologie ganglionnaire. En effet, la ponction ganglionnaire oriente sur le ganglion à prélever. Le ganglion prélevé doit avoir des cellules pathologiques visibles en cytologie, il doit être ni trop petit ni trop gros car il existe un risque de nécrose déjà visible sur le frottis cytologique . De plus, la connaissance de la cytologie ganglionnaire oriente vers les examens non histologiques à réaliser; nécessité d’une étude immuno-phénotypique, d’une étude cytogénétique ou en biologie moléculaire. L’adénopathie doit être prélevée en totalité.
Autres diagnostics différentiels
Côte cervicale
Il existe un certain nombre de côtes surnuméraires dues à un développement excessif du processus costal de la 7ème cervicale et à une absence de soudure des processus costiformes des apophyses transversales aux corps vertébraux. Elles sont le plus souvent complètes ou incomplètes.
Les symptômes apparaissent avant l’âge de 20 ans.
Lipomes
Ce sont des tumeurs sous-cutanées de taille et nombre variables. Ce sont des tumeurs molles polylohées, faites de cellules graisseuses.
Parmi les plus fréquentes des localisations, on compte le lipome cervical postérieur du sujet âgé.
Diagnostic étiologique
Adénopathies infectieuses
Schématiquement, une adénopathie sensible, rouge, chaude, mobile et molle ou un paquet douloureux de ganglions noyés dans une périadénite évoque une adénopathie infectieuse, dont le point de départ est à rechercher dans le territoire de drainage. La porte d’entrée est parfois évidente ( morsure, plaie) mais peut être parfois ancienne et passée inapercue (germe banale, maladie vénérienne; maladie d’inoculation,leishmaniose … ).
Cependant une adénopathie cervicale chronique peu inflammatoire doit faire rechercher une atteinte amygdalienne ou dentaire et une tuberculose. Mais également une adénopathie froide avec fistulisation évoque une maladie infectieuse trainante telle que les classiques écroue! les des tuberculoses.
Les adénopathies infectieuses peuvent être d’origine bactérienne, virale , mycosique ou parasitaire.
Adnopahies bactériernes
Trois étiologies dominent :
Les adénopathies à pyogènes
Elles accompagnent souvent une infection rhino-pharyngée ou sont en apparence primitives. Ces adénopathies sont sensibles, noyées dans une péri adénite modérée et recouverte d’une peau normale. L’évolution se fait vers l’adénophegmon.
On recherchera la porte d’entrée.
On distingue :
• les adénopathies satellites : infection pharyngée et bucco-dentaire.
• les adénophlegmons: ils sont caractérisés par la douleur , rougeur, l’empâtement et la suppuration . Ils peuvent être associés à un trismus, un torticolis mais surtout à une péri adénite.
L’examen cytobactériologique du ganglion ainsi que le prélèvement bactériologique, au niveau de la porte d’entrée, permettent de réaEser un antibiogramme.
Leur topographie est souvent sous-angulomaxillaire; on recherchera la porte d’entrée avec comme agents responsables le streptocoqueA, le staphylocoque doré , les anaérobies.
Il peut s’agir:
• d’adénopathies satellites : infection pharyngée, bucco-dentaire
• d’adénophlegmon : douleur, rougeur, empâtement , périadénite, trismus, torticolis. suppuration. Un examen cytobactériologique du ganglion et le prélèvement bactériologique de la porte d’entrée autorisent la réalisation d un antibiogramme.
Les adénites à mycobactéries
L’adénopathie constitue en général, une masse imp01tmte. visible sur les téguments, peu ou pas douloureuse, ferme au début et entourée de ganglions plus petits.
Le territoire est souvent cervicale et l’ évolution vers la fistulisation e<:t possible.
Les étiologies sont: l’adénite tuberculeuse, les mycobactéries atypiques.
Il faut alors s’aider d’une lntraDermoRéaction à la tuberculine à 10 Unités, de la ponction ganglionnaire qui montre la présence de cellules de langhans, accompagnées de nécrose caséeuse et, au besoin, de la biopsie ganglionnaire. Il faut rechercher le bacille de Koch par examen direct et cultures dans les prélévements.
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Table des matières
Introduction Générale
Première partie : Rappels
1. Les lymphatiques de la tête et du cou
!-Disposition des ganglions lymphatiques de la tête et du cou
2-Structure histologique des ganglions lymphatiques
II .Physiologie des gang! ions 1 ymphatiq ues
III. Histopathologie anatomie des gang! ions
IV. Diagnostic
1-Diagnostic positif
2 :4-2-Diagnostic différentiel
3-Diagnostic étiologique
A-Adénopathies infectieuses
B-Syndromes Lymphoproifératifs
C-A u tresétiologies
Deuxième Partie : Travail personnel
Chapitre 1 : Méthodologie
I. Cadre d’ étude
II.Méthodologie
Chapitre 2: Résultats
A-Prévalence des adénopathies cervicales
B-Données sociodémographiques
C-Antécédents
0-Aspects clin i q u es
E-Aspects para cliniques
F-Aspects étiologiques
G-Aspects évolutifs des adénopathies
Chapitre 3 : Commentaires
1. Données socio-démographiques
11. Antécédents
111.Données cliniques
A-Aspects cliniques
B.- Aspects para cliniques
1 V: Aspects étiologiques
V. Profils évolutifs des adénopathies
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE
