Soutenance mémoire
Les facteurs de vulnérabilité
Les TdS sont une population de femmes vulnérables, et ce pour différentes raisons : elles sont jugées pour leur profession, qui déplait à la société et aux moeurs prônées (crime, débauche, immoralité). Les différents stigmates qui leur sont associés font d’elles des vic-times, laissant ressentir un profond sentiment de honte (Comte, 2010, p.426). Pour pallier ce rejet de la société, certaines TdS ne dévoileront jamais leur profession. Les situations médicales ne sont, elles, pas optimales, et la création d’une alliance théra-peutique peut être compromise en raison de la peur du jugement. Certaines n’iront pas consulter de médecin. Pourtant, dans les règles du sexe à moindre risque il est recom-mandé de consulter en cas de démangeaisons ou de suspicion d’infection (Ansermet-Pagot et al., 2011, p.1430). L’OMS définit ce point comme une recommandation : « Les travailleuses du sexe devraient avoir à leur disposition des services accessibles et accep- tables fondés sur l’absence de stigmatisation, la non-discrimination et le droit à la santé ». (OMS, 2012, récapitulatif des recommandations) Certaines TdS craignent les différents risques émotionnels liés à leur profession.
Elles ont peur que leurs pratiques soient découvertes par leurs proches ignorant tout de la situa-tion. Elles redoutent le fait de ne pas parvenir à séparer vie professionnelle et vie privée. Certaines ont mis en place une démarcation physique, comme le port du préservatif avec les clients. D’autres utilisent plutôt une démarcation symbolique comme le refus de s’im-pliquer émotionnellement avec le client ou de différencier les pratiques sexuelles avec le client et le partenaire stable. Malgré ces méthodes, certaines TdS n’arrivent pas à établir cette frontière. Elles préfèrent renoncer à toute histoire sentimentale pendant qu’elles exercent la prostitution. Elles ressentent souvent un sentiment d’insécurité et de non-contrôle. Par conséquent, les burnout, les dépressions, les tentatives de suicide et les troubles de stress post-traumatiques sont plus élevés que dans la population générale. (Sexwork, S.d., troubles psychiques) Bien que le port du préservatif à chaque rapport soit vivement conseillé, il n’est pas sys-tématiquement utilisé.
Un grand nombre de clients proposent des prestations financières bien plus importantes pour des rapports sexuels sans protection. La violence de certains clients peut être un frein important dans la réalisation de rapports sans risque. Effrayées par la réaction de certains clients, certaines TdS préfèrent ne pas insister lorsqu’il s’agit de leur demander de se protéger. De plus, toutes les TdS ne pratiquent pas leur activité dans des lieux sécurisés. Certaines TdS ont déclaré avoir eu des relations sexuelles entre deux voitures ou encore derrière une maison. Le risque de se faire contaminer par des clients et de les contaminer à leur tour ne fera qu’augmenter. (Swiss Aids News, 2014 sans filet et sans capote) De plus le nombre important de partenaires sexuels augmente fortement le risque de con-tracter des IST. Un article de presse a relevé que certaines femmes réaliseraient jusqu’à 30 passes par nuit. (24 heures, 2012, les prostituées ont jusqu’à 30 clients par nuit)
Facteurs biologiques
Les femmes sont davantage susceptibles de contracter une IST que les hommes. Lors de rapports hétérosexuels, la contamination d’un homme à une femme peut être jusqu’à quatre fois plus élevée qu’une contamination d’une femme à un homme. La muqueuse exposée aux différentes infections est plus importante que celle des hommes. De plus, la paroi vaginale augmente les voies d’entrée aux infections et virus. La concentration en vi-rus est plus importante dans le sperme et ce dernier est en contact pendant plusieurs jours dans le vagin. Les jeunes filles sont encore plus suceptibes de contracter un virus ou une infection en raison de l’immaturité de l’utérus et de leur faible quantité de mu- queuse. Les différentes périodes du cycle génital ont également leur importance. La mé-nopause, les menstruations, l’accouchement ainsi que la période qui suit l’accouchement, augmentent le risque de contamination. Par exemple, à la ménopause, le vagin est moins lubrifié et la paroi interne est plus fine. Lors des rapports sexuels, la muqueuse est sus-ceptible de se déchirer et offre ainsi une porte d’entrée aux agents pathogènes (Fener & Criton, 2007, p. 5). La contraction d’IST augmente jusqu’à 10 fois le risque de contracter par la suite le VIH.
De plus, beaucoup de femmes sont asymptomatiques et c’est par la découverte d’une in-fection qu’elles apprennent leur séropositivité (Fener & Criton, 2007, p.6). La typologie des rapports a également son importance. Les rapports sexuels violents comme le sadomasochisme peuvent entraîner des saignements et des déchirures facili-tant également une contamination. De plus, certaines pratiques sexuelles comportent plus de risques que d’autres. Par exemple, la pénétration anale est plus dangereuse car il y a un risque d’échange avec les matières fécales. La non-lubrification de l’anus augmente le risque de déchirures et de lésions. (http://espacep.be/guideclient.pdf) Les TdS se protègeraient plus systématiquement lors des relations anales que lors de pénétrations vaginales. Quant aux pratiques oro-génitales fréquemment non-protégées, elles demeurent actuellement un challenge pour la prévention. (Sexwork, S.d., infections sexuellement transmissibles) Le vagin a un degré d’acidité élevé (pH entre 3.8 et 4.2). Cette acidité a pour but de com-battre les bactéries. Certaines prostituées ont mis en place une méthode hygiénique : la douche vaginale après chaque client. Cette mesure, qui modifie l’acidité vaginale, peut considérablement augmenter le risque de contracter des IST. Il est plutôt conseillé de rin-cer l’extérieur du vagin avec de l’eau tiède. (InfoSexWork, S.d., travailleuses du sexe)
Les principales associations en Suisse
Dans certaines grandes villes suisses, il existe des associations qui prennent en charge des TdS. ProCoRé est un site, un réseau suisse qui défend les intérêts des TdS. Il met en évidence les différentes associations, les cadres juridiques et les risques pour la santé. La prévention devrait être holistique et comporte des points essentiels comme le non juge- ment, l’inclusion des TdS dans leur projet de développement des compétences indivi-duelles et interpersonnelles, l’adaptation du projet au contexte local, la mise en avant des structures d’accueil, la priorité aux éducatrices paires, la relation avec des structures comme la police, l’inclusion des cliniques pour qu’il y ait une responsabilisation globale. (Sexwork, S.d, santé) On y trouve un nombre important de cantons. Cependant, le Valais n’y apparaît pas. L’Antenne Sida du Valais romand a un programme de prévention nommé « Belladona ». Des médiateurs rencontrent des TdS et leur proposent une écoute, distribuent du matériel et donnent des informations. (Antenne Sida, 2011, Belladona) A Lausanne, l’association se nomme Fleur de Pavé.
Elle est constituée d’acteurs médico-sociaux et d’ex-prostitués. Elle comprend une commission juridique qui assure les do-maines politiques, juridiques et administratifs pour améliorer la protection ainsi que les in-formations données aux TdS. Leur action sur la prévention des IST s’intitule « Femmes aux Pieds Nus » et s’adresse spécifiquement aux TdS. La méthode se base sur la préven-tion par les pairs. Les collaboratrices parlent différentes langues. Elles se déplacent dans différents établissements du canton de Vaud tous les lundis sur rendez-vous. Elles met-tent à disposition du matériel ainsi que des brochures disponibles en plusieurs langues. Une permanence est toujours présente dans les bureaux où des entretiens préservant l’anonymat et la confidentialité peuvent se dérouler. Un bus est présent dans la ville du lundi au vendredi de 22h à 2h et est tenu par deux intervenantes. Des boissons ainsi que du matériel tel que des préservatifs, du lubrifiant ainsi que des seringues stériles sont dis-tribués gratuitement. En plus d’avoir un rôle de conseil dans la prévention, ces bus per-mettent d’échanger, de partager des moments de convivialité et de sécurité ainsi que d’échanger des expériences. (Fleur de Pavé, 2014, missions et moyens)
Dans le canton de Genève, l’association Aspasie a été créée en 1982 par des TdS et leurs proches. Elle défend les droits des TdS et leur offre du soutien, un accueil ainsi que des actions préventives. Aspasie travaille en association avec » Boulevard « , qui est une permanence de bus de nuit qui offre des prestations similaires que l’association Fleur de Pavé. Elle s’occupe de la prévention extra-murale (outdoor). Pour la prostitution destinée au terrain (indoor), il s’agit » d’Aspasie prévention migrantes » (APM), qui diffuse des mes-sages de prévention et fait la correspondance avec Aspasie. Ce sont principalement des médiatrices culturelles travaillant dans le milieu du sexe qui sont actrices de ces actions. Elles ont été formées par une coordinatrice infirmière. Leur slogan: Informer les profes-sionnelles du sexe pour soutenir leur autonomie afin que leurs décisions soient toujours éclairées. Elles informent et expliquent principalement quelles sont les méthodes pour se protéger des IST, les lieux qui proposent des vaccins gratuits ainsi que des tests de dé-pistage, les contraceptifs pouvant être utilisés, l’accès aux lieux de soins, les conditions pour exercer la prostitution en Suisse ainsi que la prévention de la violence. L’action APM est menée conjointement par des associations réparties dans 17 régions de Suisse. Le Valais est inclus par l’intermédiaire de l’association Aide Suisse contre le Sida.
Les 17 coordinatrices se réunissent jusqu’à 3 fois par année pour établir un bilan et élabo-rer des améliorations nationales identifiées par les besoins des terrains. Des actions de prévention sont également menées chez les travailleuses du sexe. (Aspasie, 2012, pré-vention) Une entrevue avec une professionnelle en santé communautaire pour Aspasie met en évidence certains éléments. L’association est mandatée par le médecin cantonal. Elle doit envoyer un « tableau de bord » qui analyse les différents terrains rencontrés. L’analyse se centre sur la structure, les facteurs de risque, les origines des TdS ainsi que les nouvelles participantes, les IST, les mesures préventives utilisées et celles mises en place par le terrain. Les deux types de prévention utilisés sont primaires et secondaires et ont comme objectif prioritaire d’éviter que les TdS reproduisent des comportements sexuels à risque. L’analyse relève l’importance de travailler en réseau (la police, des associations, les hôpi-taux, les médecins proposant des dépistages à prix préférentiels et des espaces qui pro-posent une prévention sur l’usage de la drogue). Sur les terrains, 8 points principaux sont abordés: la présentation de l’association, comment se protéger efficacement, la présenta-tion des différentes IST, l’hygiène intime, les assurances maladies, les droits et devoirs, la violence, les abus de substances et la traite humaine. En général, les TdS sont très ré-ceptives au message car elles se reconnaissent à travers la présentatrice. Elles peuvent mettre en pratique ce qui a été appris. Cependant, les proxénètes peuvent entraver la prévention par leur présence.
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Table des matières
1 Résumé
2 Remerciements
3 Déclaration
4 Introduction
4.1 Situation générale
4.2 Situation sociale
4.3 Situation professionnelle
4.4 Problématique
4.5 Question de recherche
4.6 But de la recherche et objectifs de la revue de la littérature
5 Cadre théorique
5.1.1 Définitions de la prostitution et des travailleuses du sexe
5.1.2 Différentes pratiques et typologies des travailleuses du sexe
5.1.3 Les facteurs de vulnérabilité
5.1.4 Au niveau politique
5.2 Les infections sexuellement transmissibles (IST)
5.2.1 Les facteurs amplifiant la survenue des IST
5.2.2 L’utilisation de certains médicaments
5.3 Prévention
5.3.1 Types de prévention
5.3.2 Les principales associations en Suisse
6 Méthode
6.1 Devis de recherche
6.2 Collecte des données
6.3 Sélection des données
6.3.1 Les critères d’inclusion
6.3.2 Les critères d’exclusion
6.3.3 Considérations éthiques
6.3.4 Analyse des données
7 Les Résultats
7.1 Description de l’étude 1
7.1.1 Validité méthodologique
7.1.2 Pertinence clinique
7.1.3 Utilité pour la pratique professionnelle
7.2 Description de l’étude 2
7.2.1 Validité méthodologique
7.2.2 Pertinence clinique
7.2.3 Utilité pour la pratique professionnelle
7.3 Description de l’étude 3
7.3.1 Validité méthodologique
7.3.2 Pertinence clinique
7.3.3 Utilité pour la pratique professionnelle
7.4 Description de l’étude 4
7.4.1 Validité méthodologique
7.4.2 Pertinence clinique
7.4.3 Pertinence pour la pratique professionnelle
7.5 Description de l’étude 5
7.5.1 Validité méthodologique
7.5.2 Pertinence clinique
7.5.3 Pertinence pour la pratique professionnelle
7.6 Description de l’étude 6
7.6.1 Validité méthodologique
7.6.2 Pertinence clinique
7.6.3 Pertinence pour la pratique professionnelle
8 Synthèse des principaux résultats
9 Discussion
9.1 Discussion des résultats
9.2 Discussion de la qualité et de la crédibilité des évidences
9.3 Limites et critiques de la revue de la littérature
10 Conclusion
10.1 Proposition pour la pratique
10.1.1 Personne
10.1.2 Santé
10.1.3 Environnement
10.1.4 Soins
10.2 Proposition pour la formation
10.3 Proposition pour la recherche
11 Références bibliographiques
11.1 Etudes
11.2 Articles
11.3 Ouvrage
11.4 Cyberographie
11.5 Archive
12 Annexe l : définitions méthodologiques
13 Annexe ll: liste des abréviations
14 Annexe lll: tableaux récapitulatifs des différentes IST chez la femme
15 Annexe lll: (suite)
16 Annexe IV: pyramide des preuves
17 Annexe V: les tableaux de recension
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