Soutenance mémoire
Diagnostic radiologique de la goutte
Echographie
L’échographie ostéo-articulaire, grâce aux sondes hautes fréquences (7,5–15MHz), est actuellement un outil d’utilisation quotidienne en rhumatologie pour le diagnostic et le suivi thérapeutique de nombreuses pathologies rhumatismales. Cette technique facile d’accès, non irradiante, non invasive, peu coûteuse, permet une étude multiplanaire avec une haute résolution spatiale en temps réel des tissus superficiels, incluant les érosions articulaires. Elle doit cependant être pratiquée par un opérateur spécifiquement formé aux explorations ostéoarticulaires [11]. L’échographie ostéo-articulaire est un outil diagnostique intéressant, d’une part, elle peut guider et faciliter la ponction d’épanchements de faible volume, tant dans les articulations qu’au sein des ténosynovites goutteuses ou des tophus.
D’autre part, elle peut aussi mettre en évidence des signes propres, très évocateurs de goutte et plus précoces que les anomalies radiographiques [12]. L’aspect le plus informatif est sans doute l’image en « double contour » [12] due aux dépôts de cristaux d’UMS à la surface du cartilage hyalin (Grassi et al., 2006). L’image dite en « double contour » (Figure n°9) est un épais liséré hyperéchogène localisé à la surface articulaire. Ce liseré se trouve au sein du cartilage dans la chondrocalcinose, et non à sa surface [10]. Un autre signe échographique évocateur de la goutte est l’aspect en « tempête de neige » au sein des épanchements articulaires, qui se traduit par un aspect hétérogène du liquide articulaire avec des agrégats hyperéchogènes de taille et de formes différentes. Cela résulte du caractère très hétérogène des échos induits par les dépôts d’UMS situés dans le liquide articulaire et la synoviale [13].
L’image dite en « tempête de neige » (figure n°10) caractérise la crise articulaire goutteuse [10]. Aussi, des tophus peuvent être retrouvés dans les tissus sous-cutanés ou juxta-articulaires sous la forme de masses ovoïdes d’échogénicité hétérogène [10]. La mise en évidence d’érosions articulaires et de dépôts tophacés fait partie des indications habituelles de traitement afin de prévenir la destruction articulaire et la néphropathie uratique. Cependant, l’apparition de tels signes radiologiques est tardive. Outre son rôle diagnostic dans les formes atypiques, l’échographie aurait donc également un intérêt thérapeutique, vu que l’observation d’érosions et/ou de tophus incitant à mettre en route un traitement de fond [10].
Régime alimentaire L’éducation du patient et les conseils alimentaires sont des aspects fondamentaux de la prise en charge du patient [22]. Le régime a été longtemps la seule méthode connue pour lutter contre l’hyperuricémie, actuellement après l’avènement de médications puissantes contre l’hyperuricémie, elle passe au second plan dans la prise en charge, mais il reste un bon adjuvant aux hypouricémiants. A lui seul, il permet la réduction de 10 mg/l le taux d’uricémie [22]. Il faut conseiller un régime pauvre en purines, à savoir réduit en viandes, pauvre en abats et crustacés et riche en laitages à faible teneur en graisses [23]. L’autre mesure est d’obtenir du patient une réduction drastique de la prise d’alcool, alcools durs, mais aussi de la bière (qu’elle soit avec ou sans alcool) dont la consommation est un facteur de risque indépendant [24]. Un régime en arabe est proposé au service de Rhumatologie, Hopital Ibn Tofail CHU Mohamed VI (Annexe 3). La non-observance de cette mesure est à l’origine de gouttes faussement rebelles. La consommation de laitages est inversement proportionnelle à l’uricémie. Ces mesures favorisent la réduction de l’obésité et du surpoids et peuvent permettre de réduire l’uricémie de 60 μmol/l (10 mg/l). Elles contribuent surtout à faciliter le contrôle des troubles métaboliques associés (HTA, dyslipidémie).
Traitements hypo-uricémiant Les traitements hypo-uricémiants ont complètement transformé le pronostic de la goutte. Un traitement hypo-uricémiant est indiqué chez les patients ayant des accès répétés, une arthropathie, des tophus, ou des lésions radiographiques, ce qui définit la goutte sévère [22]. Au premier accès, il n’y a pas de recommandation systématique pour un traitement de fond sauf à penser qu’un stock d’urate plus faible sera plus facile à réduire. La stratégie habituelle en France est d’attendre le deuxième ou le troisième accès dont le délai de survenue est variable — de quelques semaines à quelques années — dans le but de réduire le risque iatrogène. Cette prescription peut aussi dépendre du souhait du patient [22]. L’existence d’une lithiase urique est aussi considérée par beaucoup d’experts comme une indication à l’allopurinol. « L’objectif du traitement hypo-uricémiant est de favoriser la dissolution des cristaux et d’en prévenir la formation grâce au maintien l’uricémie en deçà du seuil de saturation pour l’urate sodium, c’est-à-dire inférieur ou égal à 360 micromol/l, soit ≤ à 60 mg/l ».
On dispose actuellement d’un médicament inhibiteur de la xanthine oxydase, l’allopurinol, et de deux uricosuriques disposant d’une AMM, le probénécide et la benzbromarone [22]. 2-2-1- Allopurinol L’allopurinol est un traitement hypo-uricémiant bien connu et efficace [25]. Il appartient à la classe des pyrazolopyrimidines,il s’agit d’ un inhibiteur purinique de la xanthine oxydase (XO), il constitue le traitement de référence de la goutte chronique. Administré par voie orale, son absorption est rapide. Sa demi-vie est d’environ 1heure, la demi-vie de l’oxypurinol qui est son métabolite actif est d’environ 18 à 30 heures. Leur élimination se fait par voie rénale. C’est un puissant inhibiteur de la synthèse de l’acide urique, dont l’efficacité, rapide et dose dépendante, permet de guérir la majorité des gouttes, y compris dans le syndrome de Lesch et Nyahn [26]. C’est un traitement au long cours dont il faut ajuster la posologie à l’uricémie cible selon l’âge, l’état rénal et la tolérance. Il doit être débuté à la posologie de 100 mg/j qui est progressivement augmentée de 100 mg— voire 50 mg chez le sujet âgé — toutes les deux à quatre semaines selon l’uricémie atteinte et adaptée à la fonction rénale (mention VIDAL).
La dose maximale est à ajuster selon l’objectif de 360 μmol/l d’uricémie. Il n’y a pas de limite à la posologie si la fonction rénale est normale. Il est ainsi possible d’augmenter la dose jusqu’à 400, 500, voire 900 mg/j. Une uricémie inférieure à 300 μmol/l est sans doute une cible thérapeutique plus judicieuse en cas de tophus, pour en permettre la dissolution rapide mais il n’y a pas d’essai thérapeutique pour répondre à cette question. La surveillance du traitement est clinique (tolérance cutanée, digestive, lithiase xanthique exceptionnelle dans la goutte commune) et biologique (contrôle semestriel de la NFS et des SGOT) [22]. Il faut signaler qu’il potentialise l’action des anti-vitamine K (AVK) et que l’ampicilline peut être une source d’éruption plus fréquente en cas de prescription associée d’allopurinol. L’allopurinol est un traitement hypo-uricémiant bien connu et efficace. Toutefois, certaines questions se posent quant à son efficacité et à sa tolérance [25].
Des manifestations d’intolérance digestive (nausées, vomissements, diarrhée) sont signalées dans 5 % des cas mais, le plus souvent, ne contre indiquent pas la poursuite du traitement. Deux à 5 % des goutteux ont une intolérance cutanée à l’allopurinol, se signalant par une éruption prurigineuse érythémato-papuleuse ou eczémateuse qui survient habituellement quelques semaines après le début du traitement. Ces éruptions imposent habituellement l’arrêt définitif du médicament car une réintroduction expose à la survenue d’un syndrome d’hypersensibilité (DRESS) [27,28]. C’est l’insuffisance rénale qui, en imposant une limitation de posologie, va occasionner une insuffisance d’efficacité du médicament. Perez-Ruiz et al. ont ainsi montré que près de la moitié des insuffisants rénaux traités par allopurinol ne pouvaient obtenir une uricémie en dessous de 360 μmol/l [29].
Uricosuriques
En cas d’échec réel ou d’allergie à l’allopurinol, de nouvelles options thérapeutiques sont donc à même d’intéresser les cliniciens qui comme nous sont impliqués dans le traitement au long cours de la maladie goutteuse, sans toutefois méconnaître l’utilité des mesures générales pour contrôler l’hyperuricémie [30]. Tout d’abord, certaines molécules ont une action hypo-uricémiante faible à modérée en augmentant l’excrétion urinaire d’acide urique, c’est-à-dire par un mode d’action uricosurique. Leur utilisation expose le malade à 2 risques le déclenchement de l’accès dans les premiers jours du traitement ou en cas d’arrêt brutal ainsi que le développement de la lithiase urique. Ainsi des précautions sont à prendre vérifier que l’uricosurie est normale (<600 mg/24 heures en régime libre), et s’assurer de l’absence d’antécédent lithiasique urinaire. Deux uricosuriques sont officiellement disponibles, le probénécide et la benzbromarone. Tous deux induisent le risque de lithiase urique qu’il faut prévenir en assurant une diurèse suffisante et par le contrôle du pH urinaire qu’il faut maintenir au dessus de 6, en alcalinisant si besoin les urines [22].
Fébuxostat C’est un nouveau médicament hypo-uricémiant, il a été développé au début des années 2000 [33]. L’Agence européenne des médicaments a donner au fébuxostat l’AMM en mai 2008, elle a accordé le fébuxostat pour le traitement de la goutte à la dose de 80 à 120 mg/j , et la Food and Drugs Administration a donné son accord en Février 2009 à la dose de 40 à 80 mg/j [34]. Le fébuxostat est un composant non purinique, inhibiteur sélectif de la xanthine-oxydase [35]. Il possède un profil pharmacocinétique intéressant dans la mesure où la courbe n’est pas modifiée chez les patients ayant une altération modérée de la fonction rénale ou de la fonction hépatique. Son taux sanguin ne semble pas être modifié par une insuffisance rénale [36]. La voie d’excrétion est essentiellement hépatique.
Cela le différencie de l’allopurinol. Il diminue le taux d’acide urique [37,38] et le volume des tophus [38]. Le fébuxostat entraîne une diminution importante des taux d’uricémie [39], avec un taux inférieur à 40 mg/l (pour une valeur de base moyenne de 90 mg/l) chez près de la moitié des patients, ce qui offre une alternative très efficace pour les patients ayant une réponse incomplète à l’allopurinol. Et il semble supérieur à l’allopurinol en ce qui concerne la baisse de l’uricémie [36]. Il existe une augmentation du nombre de crises de goutte à l’initiation du traitement [37], imposant une administration en concomitance avec la colchicine pendant plusieurs mois. Ces effets secondaires sont essentiellement des anomalies du bilan hépatique, une diarrhée, des maux de tête, des vertiges, des douleurs musculaires. Ce médicament ne doit pas être donné avec d’autres molécules métabolisées par la xanthine oxydase théophylline, mercaptopurine et azathioprine [34].
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Table des matières
Introduction
Matériel et Méthode
I- Objectif de l’étude
II- Méthodologie
1-Type d’étude
2-Durée de l’étude
3-Population cible
4-Echantillonnage
5-Collecte des données
6-Recommandations de l’EULAR pour la prise en charge de la goutte
6-1-Objectif de ses recommandations
6-2-Méthode de sélection de ses recommandations
Résultats et analyse
I-Taux de réponse
II-Traitements de 1ére intention de l’accès aigu goutteux
III-CAT thérapeutique devant les effets indésirables de la colchicine
IV-Indications d’un traitement hypouricémiants
V-Objectif thérapeutique d’uricémie sous uricofreinateurs
VI-Posologie de l’allopurinol
VII-Choix des médicaments pour la prévention des récidives
d’accès goutteux
VIII-Prise en charge des co-morbidités et des facteurs de risques
IX-Règles hygiéno-diététiques
Discussion
I- Diagnostic de la goutte
1-Diagnostic positif
1-1-Critères de ROME 1963 (Tableau I )
1-2- Critères de New York 1966 (Tableau II)
1-3-Critères de l’American College of Rheumatology (ACR)
1977(Tableau III)
1-4-Recommandations de l’EULAR 2006
2-Diagnostic radiologique de la goutte
2-1-Radiographie standard
2-2-Echographie
II -Traitement
1-Traitement de l’accès
1-1-La colchicine
1-1-1 -Modalités de prescription
1-1-2 Les effets secondaires
1-1-3-Contre-indications
1-2-Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS
1-2-1- Indométacine
1-2-2- AINS inhibiteurs spécifiques de la COX-2
1-2-2- Autres AINS
1-3-Corticoïdes
1-4- Immobilisation et glaçage
1-5-Prévention
2-Traitement de fond
2-1-Régime alimentaire
2-2-Traitements hypo-uricémiant
2-2-1- Allopurinol
2-2-2 Uricosuriques
2-2-2-1-Probénécide
2-2-2- Benzbromarone
2-2-2-3- Rasburicase
2-2-2-4- Fébuxostat
2-2-2-5-La Vitamine C
2-2-3-Autres médicaments à effets uricosuriques
2-2-3-1-Le losartan
2-2 -3-2-Le fénofibrate
III-Pratiques des médecins généralistes devant une goutte
1-Traitements de 1ére intention de l’accès aigu goutteux
2- Conduite à tenir thérapeutique devant les effets indésirables
de la colchicine
3-Indications d’un traitement hypouricémiants
4-Objectif thérapeutique d’uricémie sous uricofreinateurs
5-Posologie de l’allopurinol
6-Choix des médicaments pour la prévention
des récidives d’accès goutteux
7-Prise en charge des co-morbidités et des facteurs de risques
8-Règles hygiéno-diététiques
IV – Les forces de l’étude
V- Les limites de l’étude
VI- Amélioration des pratiques des médecins généralistes
Conclusion…
Résumés
Annexes
Bibliographie
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