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Le type de trouble fonctionnel digestif
45% de la population présente des signes ressemblant au globus et 4% devant la sévérité des signes consultent un oto-rhino-laryngologiste [68].
La prévalence réelle du syndrome de rumination est mal connue car peu de patients consultent pour ces signes [60].
25% de la population signalent chaque année une épigastralgie et peu de ces patients ont un ulcère peptique, un cancer ou une autre lésion organique.
Aussi est-il raisonnable de penser que la majorité restante souffre de dyspepsie fonctionnelle [90].
Le syndrome de l’intestin irritable est si commun qu’il représente plus de 50% des consultations en médecine générale et plus de 30% des consultations en gastro-entérologie [83] [93] [14].
Le milieu socioprofessionnel
La fréquence de ces troubles est plus élevée chez les personnes en activité que chez celles qui sont au chômage et cette augmentation est plus nette en cas de diarrhée ou de douleur abdominale fonctionnelles [32].
L’impact socioéconomique
Le coût pour la société, en terme de coût direct comme les dépenses médicales ou de coût indirect comme l’absentéisme, est considérable [56]. En Amérique du nord, le coût global de frais de santé engagés est de 8 milliards d’euros par an, incluant les test inutiles, la mauvaise prise en charge et les gestes chirurgicaux excessifs [57].
En Europe, les coûts directs et indirects mensuels varient entre 3,2 et 15,09 euros.
Les troubles fonctionnels digestifs ont aussi un impact sur la qualité de vie (capacité à faire face, bien-être social)
Physiopathologie
Ce sont des altérations de l’appareil sensitivomoteur du tube digestif qui ont été mises en évidence dans la pathogénie de ces troubles [51].
Les aspects de cette dysfonction sensitivomotrice les plus fréquemment retrouvés, dans les différentes régions du tractus gastro-intestinal, sont des altérations de l’activité contractile du tube digestif, de l’activité myoélectrique, de la tonicité, de la compliance et du transit.
Une hypersensibilité à la distension est associée à ces différents troubles.
Troubles de la motilité digestive.
La motilité digestive comprend l’activité myoélectrique, l’activité contractile, la tonicité, la compliance et le transit digestif.
Les symptômes des troubles fonctionnels digestifs sont liés à un déficit de l’une ou plusieurs de ces composantes.
La contractilité concerne la capacité que possède un organe à se contracter et la tonicité sa réaction sous le coup de contractions prolongées.
Ces phénomènes diffèrent selon les phases de la digestion et les différents niveaux du tube digestif.
La compliance fait référence à la capacité d’une portion du tube digestif à s’adapter à une distension intraluminale.
Le transit se rapporte au temps que mettent les aliments pour traverser le tractus gastro-intestinal. Il dépend des qualités physiques (solide ou liquide) ou chimiques (lipides, protéines, glucides) de ces aliments.
Ces différentes composantes de la motilité sont mesurées grâce à des techniques diverses : la scintigraphie, l’électrosonographie, l’électrogastrographie, l’imagerie par résonance magnétique. Cas de la dyspepsie fonctionnelle et du syndrome de l’intestin irritable.
Dans la dyspepsie fonctionnelle, on trouve plus fréquemment une hypomotilité gastrique postprandiale ou des dysrythmies pouvant inhiber le développement du péristaltisme postprandial normal conduisant ainsi à une gastroparésie (Tableau I) [41].
Troubles de la sensibilité digestive.
Les parois de l’intestin grêle et du côlon contiennent de nombreux récepteurs sensitifs subdivisés en neurones sensitifs du plexus myentérique (récepteur intrinsèque) et en terminaisons nerveuses du pneumogastrique ou nerf vague (récepteurs extrinsèques).
Leur réponse est stimulée par divers facteurs que sont, par exemple, le contenu luminal, le mouvement du chyme.
Ces stimuli sont régulés par le cerveau soit directement par les fibres nerveuses du vague (voie extrinsèque), soit indirectement par le plexus myentérique.
Le transit normal est inconscient.
Le patient, se plaignant de trouble fonctionnel digestif, sent le transit se dérouler et cela peut être sa principale plainte.
La sensitivité est un terme ambigu utilisé pour faire référence à la fois à la perception consciente de l’activité digestive et à l’activité sensitive à travers les fibres afférentes [52].
Un même stimulus, non perçu par des personnes saines, peut être senti par les patients (allodynie.)
De plus, un stimulus perçu comme modéré par le sujet sain est senti comme exagéré par le patient (hyperpathie viscérale.)
Une réponse à cette différence : dans les troubles fonctionnels digestifs, les récepteurs deviennent hyper sensitifs ou hyper réceptifs (abaissement du seuil de la sensibilité à la douleur), un phénomène amenant à parler d’hyper sensibilité viscérale ou nociception.
Elle a été appréciée par des distensions mécaniques réalisées à l’aide de ballonnets gonflables au niveau de l’intestin grêle, du côlon et du rectum [12] [3].
Cette hypersensibilité se traduit par une perception accrue des sensations digestives déclenchées par la distension d’un segment digestif et/ou la perception d’une sensation douloureuse en réponse à des stimuli qui ne déclenchent pas de douleur chez des sujets sains.
Interaction tube digestif et cerveau [71] [51]
Le contrôle nerveux de la motricité digestive comprend 4 niveaux : deux périphériques (les ganglions paravertébraux et le système nerveux entérique) et 2 centraux (le cerveau et la moelle épinière).
Le système nerveux entérique constitue un réseau local pouvant fonctionner indépendamment des afférences des centres supérieurs. Il diffère des autres structures ganglionnaires tissulaires par son organisation en réseau comparable à celle du cerveau ou de la moelle, ce qui le fait appeler « brain-gut » par les auteurs anglophones ou cerveau digestif (figure 1)
Facteurs déclenchants
La ou les causes de troubles fonctionnels digestifs sont inconnues.
Des facteurs étiologiques sont souvent le point de départ des symptômes. Ce sont le stress, l’inflammation et le régime alimentaire. D’autres facteurs comme les facteurs hormonaux ont été évoqués.
Le stress
Le stress et la pathologie digestive fonctionnelle ont certaines relations mais les troubles fonctionnels digestifs ne doivent pas être considérés comme une pathologie psychologique, même si des affections psychiatriques vraies telles que l’anxiété, la phobie ou la dépression sont retrouvées.
Ces perturbations ne sont pas à l’origine des troubles fonctionnels digestifs mais les aggravent, leur impact sur le patient les conduisant à consulter [70].
Il est possible que certaines d’entre elles soient le résultat d’un long passé de pathologie fonctionnelle digestive [39].
L’inflammation
Cette théorie a été évoquée devant 20 à 30% de gastro-entérites retrouvées dans les antécédents récents ou lointains de trouble fonctionnel intestinal. Le mécanisme de trouble fonctionnel intestinal post- infection n’est pas clair.
La relative proximité des cellules inflammatoires et des troncs nerveux à amener à évoquer une théorie neuro-immune [104].
D’autres preuves de la théorie inflammatoire ou infectieuse seraient la présence de lymphocytes et autres cellules de l’inflammation dans la muqueuse intestinale lors de la biopsie [49] et d’une augmentation des bactéries coliques [104].
Le concept d’une augmentation des bactéries ou d’un déséquilibre de la flore microbienne colique ouvre la voie sur l’utilisation possible d’antibiotiques dans le traitement [44].
Le régime alimentaire
La théorie qu’un régime pauvre en fibres serait la cause des troubles fonctionnels intestinaux a longtemps été évoquée [1].
Cependant, la prévalence de cette pathologie en Chine où l’alimentation est riche en fibres vient à l’encontre de cette théorie.
Il est admis néanmoins qu’une alimentation riche en fibres au-delà de 30gr par jour peut réduire la constipation des patients aussi bien que celle des sujets sains.
Certaines habitudes alimentaires sont source d’hyperproduction gazeuse augmentant l’inconfort, la douleur et le ballonnement abdominal : ingérer beaucoup d’air en mangeant, la consommation d’aliments gazogènes…
La fréquente coexistence d’intolérance au lactose, ainsi qu’à d’autres hydrates de carbone (fructose, sorbitol, mannitol) chez les patients souffrant de pathologie fonctionnelle digestive, influence la prise en charge thérapeutique [76] [105].
Autres facteurs
• Les facteurs hormonaux : les menstruations sont rapportées comme facteur aggravant la douleur abdominale et tous les autres signes. Ces études suggèrent aussi que la prévalence de ces troubles diminue à la ménopause. La grossesse réduit sensiblement les signes chez certaines patientes mais seulement de manière temporaire [101].
• Le non-respect des envies intestinales
Les signes digestifs bas
La douleur et/ ou la gêne abdominale
Douleur ou gêne peuvent prendre plusieurs formes allant de la piqûre à la constriction, de la colique au véritable « coup de poignard ».
La gêne peut être décrite comme une sensation de ballonnement abdominal ou de « pierre » dans l’abdomen.
Quelle que soit la première description de ce signe, elle tend à être la même tout le long de la pathologie. Toute modification de la plainte doit alerter le médecin sur la possibilité de survenue d’une affection organique.
L’horaire de survenue des douleurs semble stable chez un même patient. Certains se plaindront de douleurs quotidiennes tandis que d’autres évoqueront des épisodes intermittents parfois séparés de quelques semaines voire de quelques mois. Ces signes peuvent être continus ou avoir leur propre rythme selon la vie quotidienne ou les saisons. Ils peuvent être déclenchés immédiatement au réveil ou par les repas ou survenir au décours de certaines activités. La douleur peut être localisée à une fosse iliaque, un hypocondre ou être diffuse atteignant tout le cadre colique.
La diarrhée
Se définit comme une émission trop fréquente et/ou de selles trop abondantes pâteuses ou liquides. C’est un signe moins fréquent que la constipation et aussi plus difficile à gérer, pouvant être socialement invalidant. C’est une diarrhée généralement chronique et motrice qui se traduit par des émissions impérieuses fréquentes mais peu abondantes (< 500 gr de selles/24h), post prandiale avec des selles contenant des aliments non digérés. Ce type de diarrhée est confirmé par le test au carmin qui met en évidence un temps de transit oro-fécal inférieur à 8h.
La constipation
Elle se définit comme un retard à l’évacuation des matières associée à une surdigestion. Au plan clinique, il s’agit d’une diminution de la fréquence des exonérations (<3/semaine), une diminution de la quantité des selles et d’une modification de leur consistance. Cette constipation s’accompagne d’une modification du mode d’exonération : effort de poussée, sensation d’évacuation incomplète…
Alternance diarrhée constipation
Elle peut être le fait de la survenue de « fausses diarrhées » qui sont en réalité des diarrhées réactionnelles à la stase des selles par hypersécrétion du sigmoïde. L’abondance de mucus entraînant une fragmentation et une redissolution de selles primitivement dures.
Elles peuvent être aussi provoquées (iatrogènes). La constipation alterne avec l’émission de selles hétérogènes ou liquides précédées de bouchon de selles moulées.
Il peut aussi s’agir de vrais épisodes de diarrhées suivies ou précédées de constipations.
Autres signes digestifs bas
• Borborygme
• Incontinence anale
• Douleurs anales aigues.
Les signes extra digestifs
Ces manifestations extra digestives peuvent se retrouver dans des organes ayant une musculature lisse, ce qui a suggéré une anomalie diffuse de la musculature lisse [15].
Les manifestations urologiques :
• Pollakiurie
• Envie impérieuse
• Difficulté à la miction
• Sensation d’évacuation incomplète de la vessie
Les manifestations gynécologiques :
• Dyspareunie
• Tension prémenstruelle
• Dysménorrhée
Autres manifestations extra digestives
Les céphalées et migraines
Elles sont de fréquentes plaintes des constipés chroniques selon de nombreux gastro-entérologues surtout lorsque ceux-ci sont restés pendant une longue période sans exonération. Cependant, rien dans la littérature ne vient étoffer cette impression clinique [78].
Le syndrome fibromyalgique
C’est un syndrome musculo-squelettique chronique caractérisé par une douleur diffuse et en des points tendineux sans qu’il n’y ait de signe objectif de myosite ni de synovite.
l’asthénie chronique
C’est une fatigue persistante ou prolongée au-delà de 6 mois, causant un affaiblissement de plus de 15 % sans qu’une cause médicale ne puisse l’expliquer et sans troubles psychologiques majeurs.
Dépression et troubles du sommeil
Les troubles du sommeil induiraient ou exacerberaient les signes digestifs. Les troubles du sommeil et la dépression sont fréquemment associés l’un à l’autre. Le syndrome dépressif est souvent retrouvé et conduit à des consultations récurrentes.
Hyper réactivité bronchique
Palpitations
Troubles de la sudation
Toutes ces manifestations extra digestives doivent être connues car elles ne sont pas toujours améliorées par les traitements à visée gastro-entérologique et peuvent expliquer l’absence d’amélioration des index de qualité de vie malgré celle de la symptomatologie digestive [15].
L’examen clinique
L’examen physique ne retrouve que peu ou pas de signes.
Il peut objectiver une douleur à la palpation de l’abdomen à un niveau du cadre colique ou dans son ensemble, un cæcum gargouillant et sensible ou encore une corde sigmoïdienne douloureuse. Le patient peut se plaindre de ballonnement sans qu’un véritable météorisme ne soit retrouvé.
Le médecin doit s’évertuer à rechercher toute masse, rigidité ou tout autre signe pouvant faire suspecter une anomalie organique.
Les examens complémentaires
La décision de pratiquer ces examens doit être dictée par le contexte clinique. En dehors de signe (présence de sang dans les selles, perte de poids significative, signes physiques anormaux) faisant suspecter une pathologie organique, les tests paracliniques au cours de la première consultation doivent être réduits et être fonction du contexte clinique.
Le médecin doit envisager un traitement d’épreuve dans la prise en charge de première intention de ces patients avant toute investigation paraclinique [78].
Diagnostic positif-Les critères diagnostiques de ROME
Le diagnostic de troubles fonctionnels digestifs présume toujours de l’absence d’anomalies structurelles ou biochimiques expliquant ces symptômes. Il utilise les critères diagnostiques de ROME.
Seules les pathologies les plus fréquentes seront détaillées dans ce chapitre.
Les troubles fonctionnels oesophagiens (A)
Le globus (A1)
C’est la présence depuis au moins 12 semaines consécutives ou non, au cours de l’année écoulée, de :
• Sensation, chronique ou intermittente, de boule ou de corps étranger dans la gorge ;
• Persistance de la sensation entre les repas ;
• Absence de dysphagie ou d’odynophagie et
• Absence de reflux gastro-œsophagien, d’achalasie ou de tout autre trouble moteur associé à une anomalie pathologique patente (sclérodermie de l’œsophage par exemple)
La douleur thoracique présumée d’origine oesophagienne (A3)
C’est la présence depuis au moins 12 semaines consécutives ou non, au cours de l’année écoulée, de :
• Douleur médio-thoracique ou de gêne qui n’est pas de type brûlure et
• Absence de reflux gastro-œsophagien, d’achalasie ou de tout autre trouble moteur avec une anomalie pathologique patente.
Les troubles fonctionnels gastro-duodénaux (B)
Dyspepsie fonctionnelle (B1)
C’est la présence depuis au moins 12 semaines consécutives ou non, au cours de l’année écoulée, de :
• Dyspepsie persistante ou récurrente
• Absence de preuve de pathologie digestive (endoscopie haute inclus) pouvant expliquer ces symptômes et
• Absence de preuve que ces signes sont amendés par la défécation ou déclenchés par le changement de fréquence des selles ou de consistance des selles (dans le syndrome de l’intestin irritable par exemple)
Aérophagie (B2)
C’est la présence depuis au moins 12 semaines consécutives ou non, au cours de l’année écoulée, de :
• Ingestion d’air objectivement observé et
• Eructations répétitives et gênantes.
Les troubles fonctionnels intestinaux (C)
Diagnostic du syndrome de l’intestin irritable (C1)
Le syndrome de l’intestin irritable se définit comme un groupe de troubles fonctionnels intestinaux qui associe gêne ou douleur abdominale à des troubles de la défécation.
C’est la présence depuis au moins 12 semaines, au cours des 12 mois écoulés, de douleur ou gêne abdominale caractérisées par 2 de ces 3 facteurs :
• Amélioration à la défécation et/ou
• Début associé à une modification de la fréquence des selles et/ou
• Début associé à une modification de la consistance des selles
Les symptômes suivants s’ajoutent au diagnostic de trouble fonctionnel intestinal :
• Fréquence anormale des selles (la fréquence anormale peut être définie par plus de 3 selles par jour ou moins de 3 selles par semaine)
• Consistance anormale des selles (dures/scybales ou liquides/aqueuses)
• Emission de mucus
• Ballonnement ou sensation de distension abdominale.
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Table des matières
INTRODUCTION
RAPPELS
I. Historique
II. Définition
III. Epidémiologie
III.1. L’âge
III.2. Le sexe
III.3. La race
III.4. La région d’origine
III.5. Le type de trouble fonctionnel digestif
III.6. Le milieu socioprofessionnel
III.7. L’impact socioéconomique
IV. Physiopathologie
IV.1. Troubles de la motilité digestive.
IV.2. Troubles de la sensibilité digestive.
IV.3. Interaction tube digestif et cerveau. [71] [51]
IV.4. Facteurs déclenchants
PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE
I. La symptomatologie
I.1. Les signes digestifs hauts
I.2. Les signes digestifs bas
I.3. Autres signes digestifs bas
I.4. Les signes extra digestifs
II. L’examen clinique
III. Les examens complémentaires
IV. Diagnostic positif-Les critères diagnostiques de ROME
IV.1. Les troubles fonctionnels oesophagiens (A)
IV.2. Les troubles fonctionnels gastro-duodénaux (B)
IV.3. Les troubles fonctionnels intestinaux (C)
IV.4. La douleur abdominale fonctionnelle (D)
IV.5. Les troubles fonctionnels biliaires et du pancréas (E)
IV.6. Les troubles fonctionnels ano-rectaux (F)
V. Diagnostic différentiel
V.1. Les affections digestives organiques
V.2. Les pathologies gynécologiques organiques
V.3. Les maladies parasitaires
VI. Evolution et pronostic
VII. Prise en charge thérapeutique
VII.1. Buts
VII.2. Moyens
METHODOLOGIE
I. Matériel
I.1. Population étudiée
I.2. Cadre de l’étude
I.3. Type d’étude
I.4. Les interviewés
I.5. Le recueil des données
II. Méthodes
II.1. Le traitement des données
II.2. Considérations éthiques
II.3. Organisation pratique du travail
III. Les contraintes
III.1. La distribution
III.2. Le questionnaire.
III.3. L’analyse des résultats.
RESULTATS
I. Description générale de l’échantillon
II. Profil épidémiologique
II.1. Prévalence globale
II.2. Facteurs sociodémographiques
III. Profil clinique.
III.1. Signes d’accompagnement.
III.2. Facteurs déclenchants
III.3. Histoire familiale de pathologie digestive
III.4. Impact sur la santé
COMMENTAIRES
I. Description de l’échantillon
II. Au plan épidémiologique
II.1. Prévalence globale.
II.2. Facteurs sociodémographiques.
III. Profil clinique
III.1. Signes d’accompagnement
III.2. Facteurs déclenchants
III.3. Histoire familiale
IV. Impact sur la santé
CONCLUSION
REFERENCES
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