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DIAGNOSTIC POSITIF
Diagnostic pendant la grossesse
Examen clinique
L’utérus est ovoïde à grand axe longitudinal [7]. Le pôle fœtal palpé au-dessus du détroit supérieur est volumineux, de contours irréguliers et de consistance plus ou moins molle quand le siège est complet. Le pôle fœtal situé au niveau du fond utérin est dur, régulier et ballotant : il s’agit de la tête.
Les manœuvres de Léopold permettent également de localiser le dos du fœtus [7]. Le foyer d’auscultation des bruits du cœur du fœtus est situé au-dessus et en dehors de l’ombilic [10]. Le Toucher vaginalc le col de l uu le degré lu férieur.
Examens complémentaires
L’échographie permet de confirmer la présentation, d’estimer le poids fœtal, de rechercher une déflexion primitive de la tête ainsi que des malformations éventuelles.
La radiographie du contenu utérin permet aussi de porter le diagnostic de présentation de siège, mais n’a plus d’indication de nos jours.
Diagnostic pendant le travail
L’examen doit être prudent pour préserver une poche des eaux intacte, élément majeur de la dilatation cervicale. A membranes intactes, on note une irrégularité de la présentation. Après rupture des membranes, le toucher vaginal permet de confirmer le diagnostic et de préciser le mode et la variété de position.
Bilan obstétrical
Paramètres fœtaux
Le siège complet a mauvaise réputation en raison des anomalies fréquentes du travail : rupture précoce des membranes, risque de procidence du cordon, issue possible d’un membre inférieur à travers une dilatation cervicale incomplète. Sur le plan mécanique, le siège décomplété, mode des fesses, réalise sans doute un meilleur cône dilatateur.
Il est important de connaître : l’estimation du poids fœtal, le diamètre bipariétal (BIP), la limite pour poser une indication de césarienne est variable selon les auteurs entre 95 et 105 mm [7]
Le degré de flexion de la tête doit être apprécié par une radiographie du contenu utérin ou par échographie. [7,10]. La déflexion primitive de la tête constitue une indication de césarienne prophylactique [12].
L’association prématurité et présentation du siège est matière à controverses quand à la voie d’accouchement.
Paramètres maternelles
• Parité
La primiparité est d’un pronostic défavorable alors que chez la multipare, le pronostic de l’accouchement est pratiquement identique à celui des présentations céphaliques.
• Indice de masse corporelle et taille
L’obésité et la prise de poids excessive pendant la grossesse (supérieure à 15 kilogrammes) altèrent le pronostic fœtal [7].
Élément classique de pronostic, mais rarement pris en compte dans les différents 6
scores, la taille, en dehors des diamètres du bassin interviendrait sur le pronostic de l’accouchement par le biais de la hauteur de l’excavation. Selon certains auteurs, la taille minimale souhaitable varie entre 155 cm et 160 cm [7].
• Pelvimétrie
Toute patiente dont l’enfant se présente en siège au 9ème mois doit avoir une appréciation radiographique de son bassin, soit par radiopelvimétrie, soit par scannopelvimétrie (moins irradiante), soit par imagerie par résonance magnétique (IRM) [14].
Le diagramme de Magnin a était adapté à la présentation du siège. Ce diagramme dit « de Suzanne » tient compte à la fois de l’indice de Magnin et du diamètre bipariétal du fœtus (figure 3) [14] :
• Cicatrice utérine
Pour certains auteurs, l’association utérus cicatriciel et présentation du siège est une indication de césarienne itérative [15]. Pour d’autres, l’indication opératoire n’est retenue qu’en cas de cicatrice utérine fortement douteuse (corporéale ou suites septiques).
• Etat des parties molles
Lacomme [7] insistait sur l’importance de la souplesse des tissus cervicaux, vaginaux et périnéaux. La souplesse des tissus maternels est un critère qui fera basculer une indication limite d’un côté ou de l’autre. Les antécédents de déchirure obstétricale sur brièveté congénitale du périnée (distance ano-pubienne inférieure à 45 mm) peuvent faire pratiquer une césarienne.
• Compliance maternelle
Une patiente craintive (adolescente) est une mauvaise candidate à l’accouchement du siège par voie basse même si son accord est obtenu [10].
De nombreux scores (Zatuchni et Andros, Denis) ont été établis pour évaluer les chances de succès d’un accouchement du siège par voie basse [10]. Toutefois, ces scores ne peuvent remplacer l’épreuve dynamique du travail, après élimination des contre-indications majeures. En pratique, la plupart des éléments pronostiques doit être apprécié avant le début du travail par l’examen obstétrical, l’échographie et la pelvimétrie.
CONTRACTION UTERINE ET UTEROTONIQUES
Ocytocine synthétique
. Structure
C’est un nonapeptide cliniquement et biologiquement identique à l’ocytocine naturelle extraite de la posthypophyse. Les acides aminés retrouvés sont la tyrosine, l’isoleucine, la glutamine, l’aspartate, la proline, la leucine, la glycine et deux molécules de cystéines reliées par un pont disulfure (figure 4) [16].
L’ocytocine agit par un double mécanisme. D’une part, elle entraîne des contractions de la fibre musculaire utérine, action proportionnelle à la présence de récepteurs à l’ocytocine dans le myomètre. D’autre part, elle agit sur des récepteurs déciduaux entraînant la sécrétion endogène de prostaglandines qui accentue alors la maturation du col et stimule les contractions utérines. L’ocytocine est donc particulièrement efficace si le nombre de récepteurs est suffisant. Dans le cas contraire, elle ne peut pas déclencher la sécrétion de prostaglandines, ce qui explique ses échecs dans le déclenchement du travail.
. Présentation et voie d’administration
L’ocytocine se présente sous forme d’ampoules injectables de 5 unités internationales (UI). Il s’agit d’une hormone peptidique qui peut être administrée par voie intraveineuse ou intramusculaire Posologie
L’ocytocine est administrée en perfusion intraveineuse à faible débit. Le dosage de 5 UI dans 500 millilitres (ml) de soluté glucosé est la concentration la plus utilisée.
CADRE D’ETUDE
Notre étude s’est déroulée à la Maternité du Centre de Santé Philippe Maguilen Senghor (CSPMS), de niveau II. Ce dernier constitue le centre gynécologique et obstétrical de référence du District Sanitaire Ouest, district qui couvre 9 Points de Prestations de Santé (PPS) et 4 Centres de Santé (CS). Le CSPMS a été inauguré le 07 juin 1984 ; sa maternité compte depuis 2012 une moyenne de 3500 accouchements par an.
Le personnel de la maternité et du bloc opératoire comprenait :
– un Maître de Conférences Agrégé en Gynécologie-Obstétrique,
– trois Gynécologues-Obstétriciens,
– un Anesthésiste-Réanimateur,
– trois Internes des Hôpitaux,
– des Médecins inscrits au Diplôme d’Etudes Spéciales (DES) en Gynécologie-Obstétrique,
– 16 Sages-Femmes d’Etat (SFE),
– 4 Techniciens Supérieurs en Anesthésie-Réanimation,
– des Infirmières Diplômées d’Etat (IDE) et Aide-Infirmières,
– des Instrumentistes et Brancardiers.
METHODOLOGIE
Type et durée d’étude
Il s’agit d’une étude rétrospective, analytique, transversale réalisée sur une période de 5 ans, du 1er janvier 2012 au 31 Décembre 2016.
Critères d’inclusion
Étaient incluses dans l’étude, les parturientes dont le fœtus était en présentation du siège quelle que soit la voie d’accouchement avec une grossesse monofoetale ainsi qu’un bassin cliniquement normal.
Critères de non inclusion
Les critères de non inclusion étaient l’existence de malformation fœtale, une mort fœtal in utero et ou un antécédent de cicatrice utérine.
Paramètres étudiés
Nous avons individualisé 2 groupes de patientes :
Groupe A : celles ayant reçu de l’ocytocine au cours du travail
Groupe B : celle n’ayant pas reçu d’ocytocine au cours du travail.
Pour chaque patiente, nous avons recueilli et analysé :
Les caractéristiques sociodémographiques,
La fréquence,
Le mode d’accouchement,
Les indications de césarienne,
Le score d’Apgar à la 5ème minute.
Collecte de données et analyse des données
Les données étaient recueillies à travers les dossiers électroniques des patientes, à l’aide du logiciel Filemaker 14. Les données étaient analysées avec le logiciel SPSS version 20.0. Nous avions calculé les moyennes et médianes des variables en échelle. Pour les variables qualitatives, nous avions calculé les pourcentages. Les variables étaient comparées à l’aide des tests statistiques adéquats. La différence était jugée significative lorsque le p-value était inférieur à 0,05.
Indications de césarienne dans les 2 groupes
Les césariennes pour souffrance fœtale aiguë (SFA) et dystocies dynamiques étaient plus fréquentes dans le groupe B.
En effet, dans le groupe A, 1,2% des patientes étaient opérées pour dystocies et 1,6% pour SFA contre respectivement 16% et 13,9% dans le groupe B.
Caractéristiques sociodémographiques
La tranche d’âge 20-29 ans représente 50,6 % des patientes, celle des 30-39 ans compte pour 32,8 %.
Marzouk et al [3] retrouvent un âge moyen de 31 ans. Selon les mêmes auteurs [3], les nullipares représentent 55,7% des patientes et les multipares 44,3%. Nous avons retrouvé des proportions similaires dans notre étude.
Fréquence
La fréquence de la présentation du siège était de 3,9%. Dans la littérature, la fréquence de la présentation du siège varie très peu d’un auteur à un autre. En effet, des études en France et en Inde relèvent des taux respectifs de 2,3% et 2,1% entre 1996 et 2005 au CHU de Nice [2] et entre 2007 et 2009 en Inde [22].
Marzouk et al [3] notent une fréquence de 3 à 4%. Mukuku et al, au Congo, relèvent une fréquence de 2,5% des accouchements en présentation du siège. La fréquence de la présentation du siège varie essentiellement en fonction du terme de la grossesse. Elle fluctue autour de 3 à 4% à terme [23].
Rietberg, entre 1995 et 1999 en Hollande et Sy en 2006 en Guinée Conakry, rapportent des fréquences plus élevées qui sont respectivement de 8,2% et de 9,6% [6,23].
Durée du travail
Dans notre série, la durée du travail est significativement réduite chez les patientes du groupe A, avec un p-value <0,05. Ceci suggère qu l u l cy c réduit la durée du travail.
Marzouk et al [3] retrouvent un travail plus prolongé, sur 624 patientes dont 123 v c u u qu , la durée moyenne du travail était de 5,2h dans le u y çu u qu c 7,6 l groupe des patientes ayant reçues des utérotoniques, cependant la différence pas significative.
Mode d’accouchement
Dans notre série, le ux cc uc voie basse est significativement plus élevé dans le groupe A. Dans ce groupe, 88,2 % accouchent par voie basse contre 72,7 % de césarienne dans le groupe B. La différence étant qu f c v . L est de 0,3, suggérant un taux de c c u u qu .
Marzouk et al [3] font le même constat, dans le groupe de patientes ayant reçues des utérotoniques, 72,7% accouchent par voie basse contre 65,9% chez celles qu çu u qu . L uc u v l l u è l ê une option sûre et raisonnable.
Indications de césarienne
Dans le Groupe A, on retrouve 1,2% de césariennes pour dystocies contre 16% dans le Groupe B et 1,6% u uff c fœ l uë c 13,9 % l groupe B. La différence est significative (p<0,000).
Les césariennes pour souffr dynamiques) sont lu f qu çu cy c l c fœ l l v l (G u uë et dystocies (mécaniques et/ou u y B).
La confrontation entre la présentation et le bassin osseux ne commence réellement qu 4 et 6 centimètres de dilatation. Avant, seules les contractions utérines permettent la dilatation du col, il est fréquent que survienne au moment de cette confrontation, entre 4 et 6 centimètres, une stagnation de la dilatation. Cette situation reconnaît deux causes différentes : la dystocie dynamique pure et la dystocie ayant pour cause une difficulté mécanique. La distinction entre les deux ne peut se faire que par une épreuve du travail. Ainsi, lorsque la dilatation stagne pendant deux heures, une perfusion cy c peut réduire la dystocie [3]. Ce constat peut expliquer le taux bas de u y c l qu qu u fu cy c . c
Même si la proportion de nouveau- y u c u u à 7 à l 5ème minute est plus élevée dans le groupe B, nous ne retrouvons pas de différence significative entre les 2 groupes. Cette différence peut être du à un taux plus élevé de césarienne dans le groupe B.
Un cas de rétention de la tête dernière est relevé dans le groupe A. Cependant u v u f s supplémentaires pouvant incriminer une déflexion primitive ou secondaire de la tête.
Marzouk et al [3] font le même constat et ne retrouvent pas de différence significative quant à la morbidité néonatale dans leurs deux groupes.
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Table des matières
INTRODUCTION
I. DEFINITIONS
II. PARTICULARITES DE LA PRESENTATION DU SIEGE
III. Diagnostic positif
III.1. Diagnostic pendant la grossesse
III.1.2. Examens complémentaires
III.3. Bilan obstétrical
IV. Contraction utérine et utérotoniques
IV.1. Ocytocine synthétique
I. OBJECTIFS DE L’ETUDE
II. CADRE D’ETUDE
III. METHODOLOGIE
III.1. Type et durée d’étude
III.2. Critères d’inclusion
III.3. Critères de non inclusion
III.4. Paramètres étudiés
III.5. Collecte de données et analyse des données
IV. Résultats
IV.1. Résultats descriptifs
IV.2. Résultats analytiques
V. DISCUSSION
V.1. Caractéristiques sociodémographiques
V.2. Fréquence
V.3.Durée du travail
V.4. Mode d’accouchement
V.5. Indications de césarienne
V.6. Score d’Apgar inférieur à 7 à la 5ème minute
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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