Soutenance mémoire
Diagnostic paraclinique
L’anévrysme
L’anévrysme est une dilatation localisée segmentaire, avec perte du parallélisme de bords d’une artère dont le diamètre est augmenté d’au moins 50 % par rapport au diamètre du segment aortique sain d’amont. Au niveau de l’aorte abdominale sous-rénale, site préférentiel de la maladie, l’anévrysme est retenu à partir d’un diamètre de 30 mm dans de nombreuses études épidémiologiques.L’anévrysme de l’aorte abdominale (AAA) est de plus en plus fréquent; sa prévalence augmente avec l’âge et le vieillissement de la population.Lors de l’évolution naturelle, les AAA augmentent de taille lentement jusqu’à un diamètre critique où ce dernier prend alors une allure exponentielle. La maladie anévrysmale reste bien souvent asymptomatique jusqu’à la rupture, cet accident redoutable et mortel résume toute la gravité de la question, sa prévention constitue donc un enjeu majeur.
Longtemps symptomatique, l’AAA peut être détecté avec fiabilité et de manière rentable par une simple échographie de l’abdomen, c’est la méthode d’excellence de dépistage et de surveillance. Sa sensibilité et sa spécificité avoisinent les 100%, la variabilité intra et interobservateur est inférieure à 4 mm dans 94 à 99 % des cas. Le traitement de ces anévrysmes, qu’il soit endovasculaire ou chirurgical, a un objectif principal, celui d’éliminer le risque imprévisible de rupture. L’intervention chirurgical « classique » par mise à plat greffe donne d’excellents résultats,mais en revanche nécessite une large incision abdominale, des manœuvres de clampage et de déclampage et une déperdition sanguine parfois importante. Elle est associée à une mortalité périopératoire non négligeable et à des complications secondaires.
Traitement médical
Le traitement médical ne s’adresse qu’aux anévrysmes dont le diamètre maximal est inférieur à 55 mm selon la société de chirurgie vasculaire américaine. Au-delà de ce diamètre, vu les risques de rupture que nous avons énumérés, la seule thérapeutique adéquate est le traitement chirurgical conventionnel ou endovasculaire .Le traitement médical est important chez les malades porteurs d’un AAA dans l’optique d’un meilleur contrôle des facteurs de risque et d’une prévention primaire et/ou secondaire. Le sevrage tabagique est la pierre angulaire de cette prise en charge médicale des (petits) AAA .Si l’efficacité du contrôle de la pression artérielle sur l’expansion des AAA est incertaine, le contrôle de la pression artérielle est important puisqu’il permet de diminuer l’incidence d’événements cardiovasculaires.Les IEC devraient être privilégiés puisque ils semblent également réduire le risque de rupture.
Plusieurs études sur l’animal ont suggéré l’effet bénéfique du propanolol sur l’inhibition de la progression des AAA, par un mécanisme à la fois hémodynamique et biochimique. Les études rétrospectives cliniques ont été également très encourageantes . Malheureusement les études prospectives randomisées contrôlées n’ont pas confirmé cette tendance (avec certes, comme biais une faible compliance au traitement). A l’heure actuelle, les bétabloquants ne sauraient être recommandés dans le traitement de fond des AAA.
Indications et organigramme thérapeutique
Les indications doivent être larges et sont basées sur la taille de l’anévrysme, l’existence de douleurs ou de complications :
-Un anévrysme dont le diamètre maximal dépasse 5,5 cm, ce chiffre a été officiellement publié comme référence par le comité ad hoc de la société de chirurgie vasculaire américaine dans Journal of Vascular Surgery en 2003 . Cependant le risque de rupture étant plus important chez les femmes que chez les hommes, il est légitime d’offrir une intervention chirurgicale à une femme à partir d’un diamètre de 5,0 cm.
-Une vitesse de croissance supérieure à 1cm/an.
-Un anévrysme symptomatique.
Les anévrysmes dont le diamètre est inférieur à 50 mm chez les patients coopérants,
doivent bénéficier d’une surveillance échographique ou tomodensitométrique tous les six mois à 2 ans selon leur taille. L’indication du traitement chirurgical ne sera retenue que si l’anévrysme présente des signes d’évolutivité.
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
I. Matériel
II. Méthodes
RESULTATS
I. Epidémiologie
1-Fréquence
2-Mode d’admission
3-Age
4-Sexe
5-Les antécédents des patients
II. Données cliniques
1-Présentation clinique
2-Signes cliniques
III. Données paracliniques
1-Echo doppler
2-Angiodensitométrie
3-IRM
IV. Bilan préopératoire
1-Recherche d’une comorbidité
2-Recherche étiologique
3-Recherche d’une autre localisation
V. Données thérapeutiques
1-Soins préopératoires
2-Intervention chirurgicale
2.1. Installation
2.2. Anesthésie
2.3. Geste
VI. Soins postopératoires
VII. Evolution
1-Mortalité
2-Complications postopératoires précoces
3-Complications à long terme
DISCUSSION
I. Historique
II. Rappel anatomique
III. Pathogénie de l’anévrysme de l’aorte abdominale
IV. Epidémiologie
1-Fréquence
2-Age
3-Sexe
V. Facteurs de risque des anévrysmes de l’aorte abdominale sous rénale
1-Facteurs de risque cardiovasculaires
2-Facteurs génétiques
VI. Etiologies
VII. Diagnostic cliniques
1-Circonstances de découverte
2-Examen clinique
VIII. Diagnostic paraclinique
1-Radiographie standard
2-Echo Doppler abdominal
3-Scanner abdominal
4-Artériographie
5-IRM
IX. Evolution
1-Croissance anévrysmale
2-Rupture anévrysmale
3-Complications thromboemboliques
X. Bilan préopératoire
XI. Traitement médical
XII. Traitement chirurgical
1-Chirurgie conventionnelle
1.1. Soins préopératoires
1.2. Voies d’abord
1.3. Technique opératoire
2-Traitement endovasculaire
XIII. Indications et organigramme thérapeutique
XIV. Evolution et complications
1-Mortalité
2-Complications peropératoires
3-Complications postopératoires précoces
4- Complications postopératoires secondaires
5-Séquelles
XV. Dépistage
CONCLUSION
ANNEXE
RESUME
BIBLIOGRAPHIE
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