Soutenance mémoire
Utérus :
C’est un organe médian impair de 6 à 8 cm de long. Il se trouve dans la cavité pelvienne entre la vessie et le rectum. Il comporte :
Le corps avec à sa face supérieure
L’isthme
Le col renfermant le canal cervical qui met en communication la cavité utérine et le vagin.
La paroi utérine comporte 3 tuniques :
• La muqueuse (endomètre)
• La musculeuse (myomètre)
• La séreuse(ou adventice)
Au niveau du corps sur le plan histologique, l’endomètre est fait d’un épithélium simple prismatique avec des cellules ciliées et des cellules sécrétrices. Il renferme des glandes et une vascularisation abondante. Sa variation cyclique est importante sous l’effet des hormones durant la menstruation
Trompes utérines ou trompes de Fallope
C’est un conduit musculo- membraneux droit et gauche, d’une longueur moyenne de 10 à 12 cm, attaché aux ligaments larges par le mésosalpinx, il parcourt l’espace compris entre l’ovaire et l’utérus. Autour de l’ovaire, la trompe forme un pavillon en forme d’entonnoir, plaqué sur l’ovaire, pour mieux recevoir l’ovule, qui se détache de l’ovaire, lors de l’ovulation [3]. Chaque trompe se divise en 4 portions. De dehors en dedans se succèdent :
Le pavillon ou infundibulum :
Il présente la portion la plus mobile de la trompe. En forme d’entonnoir, il s’évase brusquement et recouvre la face interne de l’ovaire, de la face interne s’échappent de nombreuses franges de 10 à 15mm de longueur. Ces franges sont au nombre de 12 à 15, constituant la fimbriæ. L’une d’entre elles, la frange ovarique de RICHARD, plus longue que les autres, s’ouvre sur le pôle supérieur de l’ovaire.La surface axiale, plissée par les franges, limite en son centre un orifice de 2mm de diamètre, l’ostium abdominal : il fait communiquer la cavité de l’ampoule avec celle du péritoine, expliquant un test de la perméabilité tubaire lors d’une injection de produit organo- iodé (hystérographie). Ce produit de contraste, poussé dans l’utérus, pénètre dans les trompes et lorsque celles- ci sont saines, tombe dans la cavité péritonéale [4].
La portion ampullaire :
C’est un segment sinueux de 8 à 9mm de diamètre externe, de 7 à 8cm de longueur, elle fait suite au pavillon. Elle présente une paroi mince, une consistance molle et sa grande extensibilité lui permet de s’enrouler autour de l’ovaire.
La portion isthmique:
C’est un segment grêle de 3mm de diamètre externe, de 3 à 4cm de longueur, il connecte l’ampoule au segment intra- mural. Il se caractérise par l’épaisseur de sa paroi musculaire, et par l’étroitesse de sa lumière qui va de 0,3mm à 1mm de diamètre.
la portion interstitielle D’un diamètre interne de 0,5mm et d’une longueur de 1cm, il est situé dans l’épaisseur même du muscle utérin, et à ce niveau les musculatures tubaires et utérines se confondent. Elles débouchent dans l’angle supérieur de l’utérus par un orifice de 1cm de diamètre : l’ostium uterinum.
Formes anatomo- cliniques des IGH :
Les endométrites :
C’est une infection de l’endomètre qui survient le plus souvent après l’accouchement. Elles peuvent être causées par un geste endo- utérin telle que l’interruption volontaire de la grossesse, l’hystérosalpingographie, la révision utérine. Elles peuvent être pures quand la douleur est médiane alors que les annexes sont souples et indolentes ou impures si elles sont associées à une annexite .
Les salpingo- ovarites :
Elles peuvent être la conséquence d’une endométrite mal traitée ou non diagnostiquée:
-Fatigue
-Douleur pelvienne intense
-Le toucher vaginal combiné au palper abdominal réveille une douleur et une défense, puis localise une masse annexielle douloureuse, dans le cul de sac de Douglas, parfois bilatérale mais asymétrique, avec des signes d’irritation péritonéale (nausées, vomissements …). L’existence de la fièvre peut être un signe.
Le phlegmon du ligament large :
Il existe une infiltration des germes au niveau des ligaments qui provoque leur inflammation.
Les pelvi- péritonites
Les signes d’une pelvi- péritonite sont des fièvres intenses à 40°, des douleurs intenses avec des défenses abdominales au palper abdominal. Elles peuvent se confondre avec une péritonite appendiculaire. Le toucher vaginal montre une douleur et une sensibilité du cul de sac. On peut penser à une forme d’occlusion fébrile mais les signes pelviens prédominent .
Les formes associées à une péri- hépatite :
C’est seulement une pelvi- péritonite qui a évolué vers une forme diffusante. Elle se manifeste par une douleur de l’hypochondre droite, qui peut se différencier avec la cholécystite. A la cœlioscopie, les lésions sont sous forme d’adhérences en corde de violon entre la capsule de Glisson et la paroi abdominale. Elles sont soit liées à l’infection au Chlamydia trachomatis, soit au Neisseria gonorrhoae .
La salpingite
Le tableau typique d’une salpingite aigue peut se présenter chez une femme en activité génitale par une douleur pelvienne bilatérale, augmentée au cours des efforts et lors des rapports sexuels, accompagnées d’une métrorragie, de fièvre (38 à 38°5C) et des leucorrhées anormales.A l’examen clinique, on recherche les stigmates des infections génitales basses. Les signes retrouvés au toucher vaginal sont la mobilisation utérine douloureuse avec empâtement des culs de sac vaginaux. Pour les examens complémentaires, on peut demander la Numération Formule Sanguine à la recherche d’une hyperleucocytose avec des polynucléaires, le bêta- hCG afin d’éliminer une grossesse extra- utérine avant tout. La vitesse de sédimentation des hématies et la CRP peuvent être augmentées. Les prélèvements des voies génitales basses, le retrait du fil de stérilet et leur mise en culture, les autres examens tels que l’examen cytobactériologique des urines, la sérologie Chlamydia affirment le diagnostic d’une salpingite.
FREQUENCE DES IGH
Dans les pays occidentaux, selon l’étude faite en 2012, l’incidence des infections génitales hautes était de 250 sur 100000 femmes . Dans notre étude, l’incidence des IGH chez les femmes hospitalisées dans le service de Gynécologie durant notre période d’étude de Janvier 2012 au Décembre 2013 est de 60 sur 6600.Nous pouvons dire que cette proportion est représentative concernant les IGH compliquées, par contre les IGH non compliquées de bonne tolérance clinique sont traitées en ambulatoire.Soulignons aussi le fait que les deux tiers environ des IGH soient asymptomatiques fait craindre une sous-estimation de leur nombre. L’étude faite par Mahon B, sur une étude clinique des infections génitales hautes, a retrouvé la même proportion [20]. Au Royaume-Uni, une IGH serait le motif de consultation du médecin généraliste dans 1,7 % des cas chez les femmes de 16 à 46 ans [21].Nous suggérons donc qu’il est important de bien codifier les consultations pour infections génitales dans toutes les structures sanitaires et en établir des rapports les plus exacts possibles et pertinents.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I.1. RAPPEL ANATOMIQUE DE L’APPAREIL GENITAL HAUT DE LA FEMME
I.1.1. Utérus
I.1.2.Trompes utérines ou trompes de Fallope
I.1.3.Ovaires :
I.2. RAPPEL NOSOLOGIQUE DES INFECTIONS GENITALES HAUTES
I.2.1. Les différents types de germes responsables
I.2.2.Formes anatomo- cliniques des IGH
I.3. AGENTS RESPONSABLES DES IGH
I.3.1. Infections sexuellement transmissibles classiques :
I.3.2. Les bactéries
I.4. MECANISMES ETIOPATHOGENIQUES DES IGH
I.4.1.Infections ascendantes
I.4.2.Dissémination hématogène et lymphogène
I.4.3.Contamination de contact
I.4.4.Contamination iatrogène
I.5. RAPPEL CLINIQUE :
I.5.1.Le syndrome infectieux
I.5.2.La salpingite
I.5.3. Les endométrites
I.5.4. La pelvi- péritonite
I.6. DIAGNOSTIC DES INFECTIONS GENITALES HAUTES
I.6.1.Diagnostic positif
I.6.2. Diagnostic différentiel des IGH :
I.7. CONSIDERATIONS THERAPEUTIQUES ET PRONOSTIQUES
I.7.1. Le traitement médical
I.7.2. Le traitement chirurgical
I.7.3. Le traitement des partenaires
I.7.4. Le traitement antibiotique en fonction du germe à cibler
I.7.5.Conduite à tenir si IGH sur DIU
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
II.1. METHODES
II.1.1. Le cadre d’étude
II.1.2. Type d’étude
II.1.3. Période d’étude
II.1.4. Durée de l’étude
II.1.5. Population cible
II.1.6.Critères d’inclusion
II.1.7. Critères d’exclusion
II.1.8. Le mode d’échantillonnage
II.1.9. Variables d’étude
II.1.10. Mode de collecte des données
II.1.11. Traitement des données
II.1.12. Considérations éthiques
II.1.13. Limites de l’étude
II.2. RESULTATS
II.3.1. Paramètres épidémiologiques
II.3.2. Les antécédents gynéco-obstétricaux
II.3.2.1. La gestité
II.3.2.2. Les manœuvre endo- utérines
II.3.2.3. Statut syphilitique et hépatite B
II.3.2.4. Contraception par le DIU
II.3.3. Les paramètres cliniques
II.3.3.1. Motif d’hospitalisation
II.3.3.2. Signes cliniques
II.3.4. Les paramètres paracliniques
II.3.4.1. Hémogramme
II.3.4.2. Selon la CRP
II.3.4.3. Signes échographiques
II.3.4.4. Scanner
II.3.4.5. Le prélèvement vaginal
II.3.5. Diagnostic retenu
II.3.6. Les paramètres thérapeutiques
II.3.6.1. Traitement médical :
II.3.6.2. Traitement chirurgical
II.3.7. Les paramètres évolutifs
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
III.1. FREQUENCE DES IGH
III.2. CARACTERISTIQUES DES PATIENTES
III.2.1. Age des patientes
III.2.2. Statut socio- économique des patientes
III.2.3. Situation matrimoniale
III.3. FACTEURS DE RISQUE INFECTIEUX :
III.4. EXAMEN CLINIQUE:
III.5. DIAGNOSTIC PARACLINIQUE
III.6. DIAGNOSTIC RETENU
III.7. LES ECHECS THERAPEUTIQUES
III.8. LE TRAITEMENT
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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