Diagnostic de l’hydronephrose

Vascularisation –Innervation

Artères

Chaque rein est vascularisé par l’artère rénale qui naît de l’aorte, se divise en deux branches principales peu après sa naissance au niveau du hile du rein (Figure 3).
Des artères accessoires, venues des artères surrénales ou directement de l’aorte peuvent compléter cette vascularisation.
Des branches de l’artère rénale, vont naître des artères de plus en plus petites qui sont terminales. A partir de celles-ci naîtra l’anse capillaire, constituant un système porte artériel puisque l’anse capillaire naît d’une artériole afférente et donnera une artériole efférente d’où partira la vascularisation nutritive du rein (l’anse n’assure en effet que la vascularisation fonctionnelle).

Veines

Elles sont en grande partie parallèles à la vascularisation artérielle. Les veines rénales droite et gauche qui en sont l’aboutissement se placent en avant des artères et se jettent dans la veine cave inférieure.

Lymphatiques

Elles sont Satellites des vaisseaux et se terminent dans les nœuds lymphatiques lombaires.

Nerfs

Ils proviennent du plexus solaire.

L’uretère lombaire 

Anatomie descriptive

Situation

L’uretère lombaire est un canal musculo-membraneux, cylindrique véhiculant les urines faisant suite au bassinet, s’étend du pôle inférieur du bassinet jusqu’à l’origine du segment iliaque (croisement avec les vaisseaux iliaques).

Dimensions

L’uretère mesure 25 à 35 cm de long.
Le segment lombaire mesure 10 cm. Son calibre intérieur est de 2 mm au niveau du collet de la jonction pyélo- urétérale.

Configuration externe

L’origine de l’uretère correspond à la jonction pyélourétérale (J.P.U) en regard de L2 à 4 cm environ de la ligne médiane, avec une longueur de 25 cm environ et un diamètre de 3 à 5 mm. Leur diamètre est rétréci au niveau de la jonction pyélo-urétérale, du détroit supérieur (ou se situent les vaisseaux iliaques) et à l’entré de la vessie. Ces rétrécissements physiologiques sont le siège habituel de blocage des calculs en cours de migration. L’uretère est un organe contractile(les ondes péristaltiques qui le parcourent, font aussi varier son calibre sur les différents clichés d’urographie intraveineuse).

Fixité

L’uretère est relativement mobile, maintenu en place par les deux extrémités, par une adhérence à la face postérieure du péritoine pariétal postérieur.

Structure

L’uretère se compose de trois couches :
 une adventice, de nature conjonctivo-élastique.
 une musculeuse, formée d’une couche externe de fibres circulaires et d’une couche interne de fibres longitudinales.
 une tunique muqueuse, lisse, blanc grisâtre.

Rapports

 En arrière, l’uretère lombaire s’applique sur le psoas à travers son aponévrose et croise le nerf génito-crural.
 En avant, Les vaisseaux gonadiques croisent l’uretère à la hauteur de la 4è vertèbre lombaire.
 Latéralement, il se projette sur la pointe des costiformes des 3è, 4è, 5è vertèbres lombaires.
 A droite, l’uretère répond au 2è duodénum, à l’angle D2 – D3, à la racine du mésentère.
 A gauche, il répond à D4, aux vaisseaux coliques gauches. Il est à 3 cm de l’aorte abdominale (figure 4).

L’échographie rénale

L’échographie est devenue l’examen de première intention lorsque l’on suspecte un obstacle sur la voie excrétrice, offrant une bonne visibilité des cavités dilatées.
Les cavités pyélo-calicielles dilatées sont généralement bien étudiées, par contre, l’uretère l’est très mal chez l’adulte, sauf au niveau de la jonction pyélo urétérale et vésico urétérale, elle ne donne aucun renseignement sur la fonction du rein. Elle renseigne uniquement sur l’aspect du rein et de ses cavités enamont de l’obstacle.
Les images observées en cas d’hydronéphrose varient surtout selon l’aspect des cavités intra-rénales distendues. La forme générale du rein est respectée, unequantité plus ou moins importante de parenchyme entoure les cavités pyélocalicielles dilatées. Les calices se présentent comme des structures anéchogènes, de taille relativement égale, de forme arrondie, de disposition assez régulière,convergeant vers une collection liquidienne dont la topographie est centrale et le bassinet peut être visible, donnant alors à l’ensemble descavités un aspect degant dont la paume est l’image pyélique (figure 6). Dans les formes sévères, il arrive que les calicesdilatés soient masqués par un bassinet de très grand volume et que seule une grosse structure anéchogène soit décelée.
Une hydronéphrose peut se compliquer de rupture de la voie excrétrice et donner un épanchement péri-rénal. Puisque la morphologie normale du rein a disparu, un signe est de grande valeur : toute collection liquidienne touchant directement la colonne vertébrale a son origine dans les voies urinaires.
Quelque soit l’âge, et dans les 8 premiers jours de la naissance en cas de diagnostic anténatal, l’échographie est le premier examen à pratiquer. Elle permet, l’analyse de la dilatation pyélique ou pyélo-calicielle uni ou bilatérale (la mesure se fait sur le bassinet en coupe antéropostérieure ; la dilatation est pathologique quand elle est supérieure à 10 mm), la recherche d’une dilatation urétérale sous jacente, l’étude du parenchyme rénal avec mesure de l’épaisseur corticale et l’appréciation de l’échogenicité et de la différenciation cortico médullaire.
L’échographie permet également de mettre en évidence les lithiases associées au syndrome de la jonction.

Les explorations isotopiques

L’injection intra-veineuse d’un produit radioactif éliminé sélectivement par le rein permet une étude très fine de la fonction rénale. La mesure de la radioactivité par comptage externe au moyen d’un détecteur de radiations, au niveau des reins, de l’uretère, de la vessie, fournit deux ordres de renseignements :
 des renseignements morphologiques : la carte de la radioactivité ou scintigraphie rénal renseigne sur la forme et la dimension des reins, leurs altérations pathologiques.
 des renseignements fonctionnels : la mesure de la radioactivité en fonction du temps permet d’apprécier l’élimination rénale du produit et d’en tracer la courbe appelée néphrogramme isotopique.
Ces investigations isotopiques permettent une étude anatomique et fonctionnelle séparée des deux reins. L’exploration isotopique au DTPA T99 ou au MAG3 T99 occupent actuellement une place capitale dans le bilan et la surveillance des dilatations du haut appareil urinaire.
Le néphrogramme isotopique sous hyperdiurèse est l’examen le mieux adapté à l’étude des hydronéphroses. En effet il permet d’évaluer la signification d’une dilatation des voies urinaires supérieures qui n’est pas synonyme d’obstacle. S’il existe un obstacle, il peut en mesurer l’importance. Il ne doit pas être utilisé avant l’âge d’un mois en raison d’un taux de faux positifs important.
La courbe obtenue au cours d’un examen isotopique sur un rein normal comprend trois segments (figure 8) :
 un premier segment rapidement ascendant correspondant à une phase vasculaire de perfusion rénale ou le traceur passe dans les vaisseaux rénaux puis dans le rein (1).
 un deuxième segment légèrement concave vers le bas et qui se prolonge jusqu’au sommet de la courbe : il correspond à la filtration du DTPA àtravers les néphrons et son passage dans les cavités pyélo-calicielles associés à sa diminution dans le sang. C’est la phase de captation ou de filtration glomérulaire (2).
 le troisième segment correspond à la phase d’excrétion du traceur vers la vessie (3).

L’urétéro-pyélographie rétrograde : (UPR)

Elle est indiquée lorsque l’uretère reste invisible à l’UIV. L’UPR est effectuée en préopératoire immédiat, sous cystoscopie par injection d’un produit de contraste au niveau des méats urétéraux sous anesthésie générale. Elle montre classiquement un uretère fin, un rétrécissement jonctionnel et des cavités pyélocalicielles dilatées.
La pyélographie rétrograde est souvent capable, dans les obstructions sévères, de préciser les anomalies morphologiques de la zone de jonction mal visualisée à l’UIV, en raison des difficultés importantes d’évacuation pyélique.
Le principal mérite de la pyélographie est, lorsqu’il existe à l’UIV un doute sur le siège de l’obstacle, d’éliminer une obstruction urétérale sous -jacente à la jonction pyélo-urétérale et relevant d’une autre cause (tumeur par exemple).

La pyélographie descendante

Le risque infectieux de l’UPR fait préférer la ponction pariétale, beaucoup plus aseptique que le cathétérisme rétrograde.
La ponction s’effectue après repérage radiologique ou échographique au niveau de la tige calicielle supérieure ou moyenne du rein concerné.
L’injection du produit de contraste permet d’obtenir une bonne image de la voie excrétrice.
La pyélographie descendante est intéressante pour apprécier le retentissement urodynamique de l’hydronéphrose. C’est aussi un geste de drainage préliminaire pour l’endopyélotomie.

Diagnostic différentiel

 En période anténatale l’apport de l’échographie est important. Les affections pouvant porter à confusion avec une hydronéphrose sont :
 une dysplasie multikystique qui donne également des images liquidiennes mais celles-ci ne communiquent pas entre elles.
 un reflux vésico-rénal qui peut provoquer une distension pyélo-calicielle intermittente.
 un méga-uretère sous jacent à un bassinet distendu, qui n’est pas toujours décelé.
 une dilatation localisée à une partie du rein d’une duplicité pathogène qui peut être méconnue.
 Apres la naissance, les principales affections sont [23]:
 un calcul d’acide urique (radio transparent) enclavé dans la jonction.
 un méga bassinet constitutionnel les fonds caliciels sont normaux (concaves).
 la mégacalicose, malformation caractérisée par une dilatation des calices de forme polyédrique en nombre inhabituel (mégapolycalicose) sans dilatation du bassinet sans signe d’obstruction et sans retentissement fonctionnel. Le substratum histopathologique serait un défaut de développement des papilles dont la perte de volume serait occupée par les calices.
 un obstacle bas situé : La dilatation des cavités pyélo-calicielles se poursuit alors sur l’uretère sous pyélique.
 une tumeur urothéliale siégeant au niveau de la JPU.
 une obstruction secondaire de la jonction pyélo-urétérale : ce sont les sténoses post-infectieuses, secondaire le plus souvent à la tuberculose urinaire.

Diagnostic étiologique

Les anomalies de la JPU peuvent être soit d’origine congénitale ou secondaire.
 l’hydronéphrose est presque toujours congénitale.
C’est le dysfonctionnement obstructif de la jonction pyélo-urétérale, qui peut correspondre à plusieurs anomalies fonctionnelles ou organiques.
 Les anomalies fonctionnelles sont les plus fréquentes 50 % des cas. Il s’agit d’une disparité de calibre entre le bassinet et l’uretère sans obstacle visible. Le péristaltisme pyélique est mal transmis à l’uretère. Il existe desanomalies histologiques de la musculeuse.
 Les causes organiques d’obstruction de la JPU sont:
 une artère polaire inférieure aberrante, accessoire ou de division précoce. Elle représente cinquante pour cent des cas des anomalies de la JPU organiques de l’adulte.
 la sténose fibreuse de la jonction.
 l’insertion haute de l’uretère.
 laplicature, le repli valvulaire.
 le polype fibreux.
 les hydronéphroses secondaires : elles sont d’origines mécaniques, ce sont :
 les engrainement fibreux après intervention chirurgicale (cure d’une hydronéphrose par voie percutanée).
 les sténoses inflammatoires urétérales.
 rarement, les tumeurs urothéliales siégeant au niveau de la jonction pyélourétérale ou de compression ganglionnaire ou tumorale régionale.
 calcul enclavé dans la jonction au préalable sain.

Traitement de l’hydronéphrose

Les buts

Les buts du traitement de l’hydronéphrose sont:
 Lever l’obstacle.
 Eviter et/ou traiter les complications.

Les moyens et méthodes

 Une abstention thérapeutique : surveillance clinique et paraclinique.
 Le drainage : néphrostomie percutanée consiste à la mise en place d’une dérivation urinaire dans un contexte d’urgence. L’existence d’appareils d’échographie interventionnelle et d’un matériel de drainage percutané adapté rend ce geste plus facile à réaliser, sous anesthésie locale, avec une morbidité faible, réduisant ainsi la place de la chirurgie conventionnelle.
 Le traitement endoscopique : endopyélotomie par voie rétrograde (sous contrôle de la vue par une urétéroscopie, ou par dilatation ou incision au ballonnet type Acusise® sous contrôle scopique) ou antérograde (par voie percutanée via un calice).
 L’endopyélotomie rétrograde urétéroscopique: malgré des débuts difficiles, cette technique est devenue plus simple grâce aux nouveaux urétéroscopes plus petits et plus lumineux. L’endopyélotomie peut être réalisée avec un urétéroscope rigide et une incision à la lame froide, à l’anse électrique ou au laser. On peut également utiliser un urétéroscope flexible et une incision électrique ou au laser.
 Un drainage préopératoire par une sonde double J pendant 15 jours est réalisé ce qui facilite amplement la progression urétéroscopique.
 Après passage d’un guide souple, l’urétéroscope est monté dans l’uretère sous contrôle fluoroscopique. Selon le diamètre et le type d’urétéroscope, une dilatation préalable au ballonnet peut être nécessaire. Une fois arrivé au niveau de la jonction, la paroi est observée attentivement à la recherche d’un battement artériel.
 L’incision est alors réalisée en latéral strict, zone avasculaire définie par Sampaio. Elle doit être profonde et arriver jusqu’à la graisse. Une dilatation au ballonnet jusqu’à 24 French est habituellement associée afin de compléter l’incision.
 Une sonde double J est mise en place, associée à un drainage par une sonde vésicale.
 L’endopyélotomie par Acucise® (figures 10,11) : Cette technique fait appel à un dispositif spécial, le cathéter ballon Acucise®. Ce dispositif renferme un ballon à basse pression muni d’une électrode longitudinale.
 Par voie rétrograde endoscopique, et après opacification urétéropyélocalicielle, un guide est monté dans le pyélon.
Leballonnet Acucise® est monté sur le guide jusqu’à la jonction. Le ballonnet est alors gonflé et l’électrode est activée avec un courant à 75 watts en section pure pendant 3 à 5 secondes. On doit constater une extravasation de produit de contraste (figure 9). L’électrode doit être positionnée en position latérale stricte. Si une hémorragie survient, un ballonnet de tamponnement 30 CH sera gonflé dans la jonction pyélo- urétérale. En l’absence de contrôle de l’hémorragie, une angiographie est réalisée avec embolisation.
Le ballonnet dégonflé ayant un diamètre de 13 CH, un drainage préalable par une sonde double J pendant 15 jours peut faciliter le passage dans un uretère peu compliant.
 Après section de la jonction, une sonde double J est laissée en place pendant 4 à 6 semaines associée à un drainage temporaire par une sonde vésicale.

Résultats

La cure de jonction pyélo-urétérale par voie ouverte reste la méthode standard de traitement avec des taux de succès à plus de 10 ans de 90-100 %.
Les inconvénients de la lombotomie : la douleur postopératoire importante, la convalescence prolongée et les aspects cicatriciels inesthétiques, ainsi que l’accès limité chez certains patients obèses ont conduit au développement ces vingt dernières années de techniques mini-invasives.
Globalement, les résultats sont bons, les suites opératoires étant simples, neuf fois sur dix. Les complications de la lombotomie sont rarement sévères mais atteignent 20 % des cas (pneumothorax, syndrome hémorragique, migration ou obstruction du système de drainage, éventration lombaire). Les complications chirurgicales immédiates correspondent à des fuites anastomotiques, à des fistules (5,5 %) et/ou à des urinomes (0,3 %).
Les complications médicales immédiates sont essentiellement infectieuses, allant de 10 à 30 %, désignant surtout des infections asymptomatiques, et rarement des pyélonéphrites aiguës (2,3 %). Les échecs à distance sont évalués à4,5 % environ. Au total, le taux d’échecs définitifs après pyéloplastie ouverte est de l’ordre de 2,5 %.

Section urétérale

Le problème est de déterminer la partie supérieure de l’uretère lombaire sain. La section partielle de l’uretère au début de la zone apparemment saine permet de vérifier son calibre. L’uretère, une fois sectionné, est refendu verticalement. Les cavités rénales sont systématiquement explorées à la recherche d’un calcul prisonnier non décelé aux examens radiologiques peropératoires. Du côté pyélique, il est nécessaire de rester économe sur le bord inférieur du bassinet de manière à confectionner l’anastomose sans perte de substance étendue.

Anastomose pyélo-urétérale

L’anastomose pyélo-urétérale est réalisée sans tension, de préférence à points séparés (diminuant la réaction inflammatoire) aux fils monobrins résorption lente 3/0 ou 4/0 munis d’aiguilles rondes atraumatiques.
L’anastomose est réalisée en positionnant l’uretère et le bassinet aussi près que possible de leur position définitive pour éviter toute angulation ou torsion.
Deux points d’angle sont réalisés: le point inférieur est le plus délicat et prend l’extrémité inférieure de l’incision urétérale.
Nous réalisons en général les points de la face postérieure en premier en adaptant la longueur de l’anastomose à la longueur maximale de la spatule urétérale réalisée précédemment.
En cas de traction excessive, il ne faut pas hésiter à libérer tout le rein de manière à l’abaisser en direction de l’uretère.

Le drainage

Un drain trans-urétéro-pyélique, intubant l’anastomose était mis en place chez 30 patients (75 %). Une poche à urines était adaptée au drain pour faciliter le recueil des urines et l’évaluation de la diurèse.
Une sonde double J avait été mise en place chez un patient.
Neuf patients (22,5 %) n’avaient pas bénéficiés de drainage des cavités.
Le drainage de la loge rénale était réalisé chez 33 patients (82,5 %) par un drain de Redon. Sept patients (17,5) n’avaient pas bénéficiés d’un drainage de la loge.
Le délai moyen d’ablation du drain trans-urétéro-pyélique était de 3 semaines(extrêmes deux semaines et 4 semaines), la sonde double J de 5 semaines (extrêmes 4 semaines et 6 semaines) et le drain de Redon de 3 jours (extrêmes un jour et 4 jours).

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Table des matières
Liste des abréviations 
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE 
1. HISTORIQUE
2. RAPPEL ANATOMIQUE
2.1 Reins
2.2 Uretères
3. DIAGNOSTIC DE L’HYDRONEPHROSE
3.1 Diagnostic positif
3.2 Diagnostic différentiel
3.3 Diagnostic étiologique
4. TRAITEMENT DE L’HYDRONEPHROSE
4.1 Les buts du traitement
4.2 Les moyens et méthodes thérapeutiques
4.3 Les indications
5. LES RESULTATS
DEUXIEME PARTIE
1. Patients et méthodes
1.1 Patients
1.2 Méthodes de l’étude
2. Résultats
TROISIEME PARTIE
Discussion
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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