Soutenance mémoire
Anatomie endoscopique
Ce chapitre nous apparaît très important car l’anatomie de l’uretère telle qu’elle apparaît à l’endoscopiste présente certaines particularités. Sa connaissance conditionne l’accessibilité de l’urétéroscope. Il est important de connaître les courbures anatomiques et les zones de rétrécissement.
La connaissance des rapports de l’uretère avec certaines structures anatomiques est indispensable lors de la réalisation d’actes diagnostiques ou thérapeutiques au niveau de l’uretère.
Cependant, ces repères peuvent être affectés par certaines variations anatomiques ou physiologiques, et également certaines circonstances pathologiques (oedèmes- tumeur).
Calibre de l’uretère
L’uretère peut admettre des endoscopes jusqu’à 12 CH après dilatation prudente de certaines zones (méat urétéral, uretère iliaque, jonction pyélo-urétérale) comportant des rétrécissements relatifs et physiologiques.
NB : Une charrière est un système de calibration en tiers de millimètre, utilisé essentiellement pour le calibrage des sondes et bougies urétrales.
Calibre urétéral normal
Le méat urétéral a un calibre de 9 à 12 Ch. Il est suivi par l’uretère intra mural, long de 15mm et dont le diamètre varie de 13 à 15 Ch.
L’uretère pelvien est plus large, son diamètre variant de 12 à 30ch.
Le passage de l’endoscope est souvent facilité par une dilatation préalable et il semble que les blessures du canal sont plus rares après dilatation.
L’uretère iliaque présente un rétrécissement qui est accentué par le changement de courbure de l’uretère au niveau du détroit supérieur. C’est également à ce niveau que l’uretère est en rapport étroit avec l’artère iliaque dont les battements transmis constituant un repère lors de l’endoscopie.
L’uretère lombaire est le segment le plus large (30 Ch.) qui n’offre pas en général de difficulté pour la poursuite de l’exploration endoscopique.
La mobilité des cavités pyélocalicielles avec la respiration, comparée à la relative fixité de l’uretère proximal, est bien perceptible lors de l’endoscopie et représente un point de repère lors de l’examen.
Les variations congénitales ou acquises du calibre urétéral
La jonction pyélo-urétérale peut être très rétrécie interdisant le passage d’un endoscope.
Le méga-uretère congénital présente le plus souvent un segment terminal intramural rétréci ou tout au moins fibreux, peu extensible.
Les uretères d’une duplication urétérale sont en général fins, rendant le geste endoscopique plus délicat.
Les rétrécissements urétéraux acquis sont des obstacles au passage de l’endoscope, la paroi urétérale à leur niveau est le plus souvent inflammatoire et fragile entraînant un risque de perforation plus grand.
Courbures et mobilité de l’uretère
L’uretère présente des courbures relativement marquées et de sens opposé, semblant de prime abord interdire toute endoscopie à l’aide d’un appareil rigide.
Cependant, PEREZ CASTRO [14], qui a mis au point le premier urétéroscope rigide, a montré que l’uretère est en fait un organe mobile dont on peut effacer les courbures tout au moins dans les conditions physiologiques habituelles.
L’uretère pelvien décrit une courbure harmonieuse à concavité antéro-interne.
L’uretère intramural, orienté en haut et en dehors, se situe dans le prolongement de l’uretère pelvien ce qui permet aux sondes urétérales et aux guides de progresser sans problème, la mobilité de l’uretère qui adhère simplement au péritoine pariétal postérieur autorisant l’emploi d’instruments rigides.
L’uretère iliaque est de calibre réduit, et comme nous l’avons vu, il présente une courbure à concavité postéro-externe, opposée à celle de l’uretère pelvien.
L’uretère lombaire a une courbure négligeable sur le plan endoscopique d’autant plusqu’il est large. Seule la présence de siphons urétéraux peut gêner la progression de l’urétéroscope.
La jonction pyélo-urétérale présente un rétrécissement relatif, par contre, il existe au niveau de la JPU une courbure importante, les cavités pyélocalicielles étant orientées en dehors et en arrière, d’où l’intérêt des optiques angulées ou d’appareils souples pour explorer les calices et le bassinet.
Les rapports de l’uretère : Aspects endoscopiques
L’endoscopiste, doit garder à l’esprit les structures vasculaires (vaisseaux iliaques, veine cave inférieure) qui peuvent être lésées lors des perforations endoscopiques de l’uretère.
Enfin, les rapports peuvent être totalement différents en cas de chirurgie antérieure (dérivation urinaire, réimplantation urétérale, intra péritonisation), en particulier les structures digestives peuvent être source de danger.
La vessie
Anatomie descriptive
La vessie est un réservoir muscuIo–muqueux destiné à contenir I ‘urine dans l’intervalle des mictions.
La vessie représente I ‘organe le plus antérieur de l’excavation pelvi–sous péritonéale.
On distingue à la vessie vide trois faces : supérieure, antéro–inférieure et postéro inférieure ou base ; deux bords postérieurs et 3 angles.
A la coupe, la vessie vide à une forme grossièrement triangulaire.
Comme tout organe pelvien, la vessie comporte de larges différences morphologiques et topographiques chez I ‘homme et chez la femme.
Rapports de la vessie
Face supérieure
La face supérieure de la vessie, est tapissée sur toute sa surface par le péritoine qui lui adhère au niveau de l’insertion ouraquienne.
En arrière, il existe un espace facilement décollable entre péritoine et vessie.
Par I‘intermédiaire de la séreuse péritonéale, la vessie répond aux anses grêles et au sigmoïde.
Face antéro-inférieure
La partie inférieure de la face antéro–inférieure de la vessie est unie à la face postérieure du pubis par les ligaments pubo–vésicaux qui masquent de volumineuses veines pré-prostatiques.
II n’existe pas de points de passage entre ces deux structures, le seul plan de clivage est situé à la face antérieure de l’urètre membraneux.
La face postérieure de l’aponévrose ombilico–prévésicale recouvre la face antérieure de la vessie, elle lui est faiblement unie par du tissu conjonctif lâche.
En avant se trouve l’espace pré vésical de RETZUIS contenant de tissu cellulo–graisseux lâche.
La partie supérieure et latérale de la face antéro–inférieure est en rapport avec les vaisseaux et les nerfs obturateurs qui vont sortir de la cavité pelvienne pour aborder la face médiale de la cuisse.
Face postéro-inférieure
Chez l’homme:
On peut distinguer trois segments :
– Un segment inférieur prostatique où la base de la vessie répond à la face supérieure de la prostate et lui est unie par un tissu cellulaire.
– Un segment moyen spermatique qui répond aux vésicules séminales, aux ampoules défférentielles, aux uretères qui s’insinuent entre la paroi vésicale et les vésicules séminales.
– Un segment supérieur péritonéal : le péritoine recouvre la partie supérieure de la base de la vessie puis descend sur la partie supérieure des ampoules déférentielles et des vésicules séminales puis, se réfléchit en arrière sur la face antérieure du rectum en formant le cul de sac de Douglas.
Vascularisation de la vessie
Vascularisation artérielle
La vascularisation artérielle est issue de I ‘artère iliaque interne (hypogastrique).
La plupart des branches de cette artère cheminent au–dessus du plan du releveur de l’anus, formant le système sus–lévatorien principal qui comprend:
– Les artères destinées à la partie mobile de la vessie : artères ombilicales, tronc ombilico–vésiculo–déférentiel et vésiculo–déférentiel naissant le plus souvent de l’hypogastrique. L’artère vésiculo–déférentielle homologue de I‘artère utérine chez la femme, passe au–dessus de I‘uretère qu’elle croise en X pour atteindre les vésicules séminales et la face postérieure de la vessie.
– L’artère vésico–prostatique chez l’homme ou vésico–vaginale chez la femme irrigue la partie fixe. Le système sous lévatorien donne de façon inconstante une artère vésicale antérieure et ascendante, branche de I ‘artère honteuse interne.
Vascularisation veineuse
Les veines de la face antérieure de la vessie sont au nombre de deux, elles descendent verticalement vers le coI vésical, ménageant entre elles une zone avasculaire où la vessie peut être incisée verticalement. Elles se glissent entre les deux ligaments pubo–vésicaux pour rejoindre le plexus veineux pré prostatique de SANTORINI.
Les veines latéro–vésicales, qui constituent les voies de drainage principales de la vessie, sont contenues dans les ailerons vésicaux–prostatiques.
Elles se drainent dans deux courants principaux :
– un courant supérieur (supra lévatorien) qui vient en avant du plexus préprostatique sous les ligaments pubo-vésicaux,
– et un courant inférieur (infra lévatorien) qui contourne le bord inférieur du muscle releveur de l’anus pour passer sous celui–ci et former une des origines de la veine honteuse interne. En arrière, ces courants veineux latéraux (supra et infra– Iévatorien) convergent pour former la veine hypogastrique: le courant supra
Iévatorien rejoindra Ie tronc antérieur de la veine hypogastrique, Ie courant infra– Iévatorien (veine honteuse interne) se jettera dans le tronc postérieur (ischio– honteux) de Ia veine hypogastrique.
Le plexus prè–prostatique de SANTORINI a schématiquement la forme d’un losange, il réalise un réseau veineux recevant en avant sous le pubis la veine dorsale profonde de la verge, en arrière et en haut les veines antérieures de la vessie, en arrière et en bas les veines antérieures de la prostate. II émet, latéralement au–dessus du plan des releveurs de l’anus, les veines latèro–vésico–prostatiques accolées par l’aponévrose pelvienne sur la face latérale de la prostate, et au–dessous du plan des releveurs de l’anus les veines honteuses internes.
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Table des matières
INTRODUCTION
HISTORIQUE
RAPPEL THÉORIQUE
I. Rappel anatomique
1. Uretères
2. La vessie
II. Lithogenèse
1. Etapes de la lithogénèse
2. Promoteurs de la lithogénèse
3. Inhibiteurs de la lithogénèse
4. Le rôle du pH urinaire
5. Anomalies morpho-anatomiques des voies urinaires
6. Facteurs nutritionnels
7. Syndrome métabolique et lithiase urinaire
8. Maladie génétique et lithiase urinaire
9. Classifications des calculs
III. Données épidémiologiques sur la lithiase urinaire
1. La prévalence
2. Evolution historique de la lithiase urétérale et vésicale
3. Facteurs de risque
IV. Diagnostic de la lithiase urétérale et vésicale et préparation des malades
1. Diagnostic clinique
2. Diagnostic radiologique
3. Préparation des malades
MATÉRIELS ET MÉTHODES
I. Objectif de l’étude
II. Critères d’inclusion
III. Critères d’exclusion
RÉSULTATS
I. Aspect épidémiologique
1. Recrutement des malades
2. Age
3. Sexe
4. Antécédents
II. Données cliniques
III. Données paracliniques
1. Radiographie de L’arbre urinaire sans préparation (AUSP)
2. Echographie vésico-rénale
3. Tomodensitométrie hélicoïdale
4. Urographie intra veineuse (UIV)
5. Biologie
IV. Caractéristiques de la lithiase
1. Calcul de la vessie
2. Calcul de l’uretère
3. Retentissement sur le haut appareil
4. Pathologies associées
V. Technique opératoire
1. Anesthésie
2. Préparation de l’uretère
3. Position du malade
4. Traitement médical
5. Matériel utilisé
6. Geste opératoire
7. Durée d’hospitalisation
8. Evolution
VI. Résultat global
VII. Etude spectrophotométrique des calculs
VIII. Evolution à long terme
DISCUSSION
I. Prise en charge urologique de la lithiase urétérale et vésicale
1. But du traitement
2. Moyens thérapeutiques
3. Recommandations de l’Association Européenne d’Urologie (EAU) Mars 2016
II. Traitement des calculs de l’uretère et de la vessie au laser holmium : Technique et matériel
1. Matériel utilisé
2. La technique
III. Discussions des résultats à la lumiére de la littérature
1. Données épidémiologiques
2. Caractéristiques de la lithiase
3. Technique opératoire
4. Résultat global
CONCLUSION
ANNEXES
RÉSUMÉS
BIBLIOGRAPHIE
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