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Répartition géographique
La drépanocytose est une maladie très répandue, surtout en Afrique Noire Sub-Saharienne [8].
Selon les projections de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), le nombre de porteurs d’anomalies de l’hémoglobine devrait au cours des prochaines décennies se stabiliser à environ 8 % de la population mondiale [9].
Chaque année, environ 500 000 enfants drépanocytaires naissent dans le monde, dont 200 000 en Afrique, la moitié des enfants meurent en Afrique avant l’âge de 5 ans [1].
La fréquence du trait drépanocytaire augmente de l’Ouest à l’Est de l’Afrique, du Nord au Sud de l’Afrique. On appelle ‘’ceinture sicklémique’’ une zone qui s’étend entre la 15ème parallèle latitude Nord et la 20ème parallèle latitude Sud, et c’est dans cette zone que les populations noires sont les plus atteintes [8,10].
Dans certaines parties de l’Afrique subsaharienne, la drépanocytose touche jusqu’à 2 % des nouveau-nés [11]. Plus largement, la prévalence du trait drépanocytaire atteint 10 à 40 % en Afrique équatoriale, alors qu’elle n’est que de 1 à 2 % sur la côte de l’Afrique du Nord et de moins de 1 % en Afrique du Sud.
Dans les pays d’Afrique de l’Ouest tels que le Ghana et le Nigéria, la fréquence du trait atteint 15 à 30 %, alors qu’en Ouganda où l’on observe des variations tribales marquées, elle atteint 45 % chez les Baambas de l’Ouest du pays [12]. Au Burkina Faso, la prévalence du trait atteint 30% de la population générale [13,11].
La répartition géographique du trait drépanocytaire est grossièrement superposable aux zones d’endémie à Plasmodium falciparum. Il semble que le plasmodium se développe moins bien dans les hématies HbSS et CC [8, 14,15], d’où une sélection naturelle qui s’est produite pendant des millénaires. L’anomalie génétique est un avantage sélectif qui pourrait expliquer sa persistance dans les régions d’endémie palustre, alors que les formes homozygotes sont le plus souvent mortelles. La présence d’hémoglobine S ou C n’empêche pas la multiplication du plasmodium, mais limite notablement la fréquence du paludisme grave forme neurologique [10,15].
DIAGNOSTIC CLINIQUE
Manifestations cliniques
Les manifestations cliniques de la drépanocytose revêtent une grande richesse symptomatologique. Les signes varient en fonction de l’âge de l’enfant. Plusieurs symptômes cliniques apparaissent dès le deuxième ou troisième trimestre de vie, car c’est à partir de l’âge de 6 mois que l’hémoglobine foetale (HbF) est progressivement remplacée par l’hémoglobine HbS qui devient prédominante [5,16].
Tableau clinique de l’anémie hémolytique chronique[16,17]
Les hématies déformées, rigides, présentent des lésions membranaires. La diminution de la plasticité des hématies, leur rétention dans les très petits vaisseaux, tout cela va accélérer leur destruction par les cellules réticulaires macrophages. Cette destruction accélérée s’effectue surtout dans la rate et le foie, avec libération d’un excès d’hémoglobine dans le plasma.
Les manifestations cliniques sont :
– une pâleur conjonctivale et palmaire modérée ;
– un sub ictère ;
– la splénomégalie (chez le jeune enfant) mais son volume est souvent modéré. A cause des infarctus spléniques répétés, la rate tend à s’atrophier progressivement, et la splénomégalie disparaît quand l’enfant grandit ;
– l’hépatomégalie (surtout retrouvée chez le nourrisson et le jeune enfant) ;
– le retard staturo-pondéral est souvent modéré.
Les crises vaso-occlusives ou crises algiques
Elles s’observent chez tous les drépanocytaires, mais elles sont très variables dans leur durée, leur intensité, leur localisation et la périodicité entre les crises. Les hématies falciformées et agglutinées provoquent, dans les petits vaisseaux, une vaso occlusion, avec une stase et l’ischémie. Les facteurs déclenchant les crises vaso occlusives, sont les facteurs qui provoquent l’une des quatre perturbations physiologiques suivantes : l’hypoxémie, l’acidose, l’hyperthermie, la déshydratation [16,17, 18].
Le froid provoquerait la falciformation par le biais d’une hypoxémie, elle-même secondaire à la vasoconstriction. Le froid humide (saison de pluies) est plus concerné que le froid sec de l’hiver. L’effort physique intense et prolongé, entraîne une acidose lactique. La haute altitude, à cause de l’hypoxie, est un sérieux facteur déclenchant de la crise drépanocytaire.
Les facteurs iatrogènes, essentiellement les anesthésiques généraux, à cause de l’hypoxémie d’origine centrale qu’ils induisent, sont de puissants agents qui provoquent la falciformation des hématies.
– Le syndrome pieds-mains ou syndrome des extrémités ou « hand-foot syndrom »
C’est parfois le premier symptôme trouvé chez le nourrisson et le jeune enfant entre 6 et 18 mois. On observe ainsi :
– une tuméfaction très douloureuse et chaude du dos des pieds et des mains, pouvant atteindre la première phalange ;
– l’impotence fonctionnelle à cause des douleurs très vives, à la simple pression.
L’enfant refuse de marcher ou de saisir un objet. La crise dure de 5 à 7 jours, puis diminue progressivement. Les récidives sont fréquentes. Il n’y a pas de déglobulisation, le taux d’hémoglobine reste stable.
– Les crises ostéo-articulaires de l’enfant.
Les douleurs concernent surtout la métaphyse des os longs, plus rarement l’épiphyse des petits os des extrémités. La douleur est constante, la fièvre habituelle, la tuméfaction est rare.
La surinfection bactérienne est fréquente chez les nourrissons et les jeunes enfants provoquant essentiellement les ostéomyélites. Les germes les plus fréquemment rencontrés sont les staphylocoques, les pneumocoques, les salmonelles [16,19].
Leur diagnostic est évoqué sur les constatations suivantes :
– la persistance de la douleur au-delà de 7 jours ;
– la fièvre élevée ;
– la tuméfaction chaude, douloureuse, d’aspect inflammatoire avec impotence fonctionnelle passive et active.
L’ostéo-nécrose aseptique de la tête fémorale (plus rarement tibiale), se rencontre surtout chez le grand enfant. Au début, elle se manifeste par une douleur très vive avec impotence fonctionnelle. Elle a pour séquelle une boiterie.
– Les douleurs articulaires pures
Elles sont l’apanage de l’enfant et l’adulte. Elles touchent une ou plusieurs articulations (les grosses articulations telles les coudes, les genoux et les chevilles). L’enfant présente une tuméfaction chaude et douloureuse et la mobilisation est difficile.
– Les crises douloureuses abdominales [16 ,17 ,19]
Elles sont causées par les microthromboses viscérales mésentériques, hépatiques, spléniques. Elles sont relativement fréquentes, d’intensité variable, isolées ou associées aux crises douloureuses ostéo-articulaires. Les vomissements sont fréquents, ainsi que l’iléus paralytique. Les douleurs s’estompent et disparaissent en quelques jours, spontanément. Une extension des micro-thromboses vers des vaisseaux de gros calibre peut provoquer un infarctus viscéral massif.
La splénomégalie est modérée chez le nourrisson, avec un risque de crise de séquestration parfois mortelle. La rate diminue de taille à mesure que l’enfant grandit. Elle est à peine palpable chez le jeune enfant, avec un risque d’infarcissement et de surinfection.
Chez l’adolescent, l’atrophie et la fibrose sont dues aux microthromboses répétées, avec une asplénie fonctionnelle.
– Syndrome thoracique aigu (acute chest syndrom) [16,20]
Les microthromboses siègent souvent sur les côtes, les vertèbres, provoquant des douleurs précordiales ou thoraciques très vives. Elles sont beaucoup plus fréquentes chez les adolescents.
Selon Serjeant, le syndrome thoracique aigu est la première cause de mortalité chez les drépanocytaires après l’âge de 2 ans et est la principale cause de morbidité et de mortalité à tout âge. [28]
Le tableau clinique est composé alors de douleurs thoraciques et lombaires vives, de sensation d’oppression, de dyspnée, d’hypotension artérielle. On se trouve en présence d’une urgence médicale mettant la vie de l’enfant en danger.
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE [8,13]
Techniques de détection de l’hémoglobine
Le test de falciformation ou test d’Emmel
Il a été mis au point en 1917 par Emmel qui a constaté la déformation en faucille des hématies des sujets atteints de drépanocytose lorsque celles-ci sont placées dans un milieu pauvre en oxygène. Ce test rapide et simple permet de reconnaître en quelques instants au laboratoire la présence de l’HbS dans les hématies sans toutefois distinguer la forme homozygote de la forme hétérozygote [5,25].
Le test de solubilité réduite ou test d’Itano
Mis au point par Itano, il consiste à mélanger un hémolysat de globules rouges avec un tampon phosphate concentré en présence d’un réducteur, l’hydrosulfite de sodium. L’apparition d’un trouble dans le milieu indique l’existence d’une Hb anormale HbS ou HbC que l’on peut par la suite différencier par centrifugation [25].
Méthodes électro phorétiques
Le principe de l’électrophorèse est basé sur la migration des différents types d’Hb dans un champ électrique sur un support approprié, en fonction de leur charge électrique et de leur solubilité. Le sang est prélevé sur anticoagulant et débarrassé du plasma et des leucocytes. Les globules rouges sont ensuite lysés pour obtenir une solution d’Hb libre.
Electrophorèse à pH alcalin
On peut réaliser une électrophorèse sur papier en cuve verticale à pH 8,9. Elle permet la séparation des principales Hb anormales. Le pouvoir de résolution dépend en grande partie du tampon utilisé. L’électrophorèse en cuve horizontale avec comme support l’acétate de cellulose qui est un excellent support à pouvoir de résolution élevé dans un pH alcalin (8,4–9,5) est réalisable également. Les différentes Hb sont séparées et après la migration, la coloration du support se fait par le noir amide, le rouge ponceau S ou la benzidine [26,27]. Le dosage des différentes fractions est réalisé par la densitométrie ou par colorimétrie après élution dans de l’acide acétique à 80%.
Electrophorèse à pH acide
L’électrophorèse sur citrate d’agar à pH 6,2 permet l’identification des HbS, D Punjab, C, E et O Arab. Son inconvénient est qu’il est difficile de doser les fractions anormales [28]. L’électrophorèse sur gel d’amidon à pH 6,5 est utilisée pour la détection de l’HbH (trétramère b4) ou de l’Hb Barts (tétramère g4) [29].
Electrophorèse des chaînes de globine
D’autres techniques diagnostiques consistent à réaliser l’électrophorèse des chaînes de globine. L’hémolysat de globules rouges est mis en présence d’une solution d’urée 6M et de mercaptoéthanol. La migration est faite sur un support d’acétate de cellulose à pH alcalin. L’hème est rapidement éliminé et les différentes chaînes de la globine se séparent. Chaque chaîne a une mobilité caractéristique si bien qu’il est très facile d’identifier une éventuelle chaîne anormale (chaîne βS). Cette technique permet l’identification de la plupart des chaînes de globine (naturelles ou mutées) constituant des Hb normales ou pathologiques [38].
Isoélectrofocalisation
Cette méthode d’électrophorèse mise au point par KOEPKE en 1975 permet la séparation des différentes fractions d’Hb en fonction de leur point isoélectrique dans un gradient de pH [29]. Dans ce système de gradient la protéine arrête de migrer quand elle arrive à son point isoélectrique (pHi) où sa charge nette est nulle. On a une séparation entre l’HbA et l’HbF et entre l’HbF et l’HbS [28]. Cette méthode a le meilleur pouvoir de résolution et offre une meilleure séparation des différentes Hb (normales ou pathologiques). Mais cette technique de pointe n’est pas souvent disponible dans les pays en développement [29].
Electrophorèse capillaire
Il s’agit d’un système automatisé qui permet la séparation des hémoglobines normales (A, F et A2) et la détection des principales hémoglobines anormales (notamment S, C, E et D) et la quantification des fractions d’hémoglobines [36,40].
Chromatographie en phase liquide haute performance (CLHP)
Le prélèvement du sang foetal (possible à partir de la 18ème semaine) est injecté dans une colonne de chromatographie remplie par une phase d’échange d’ions (les billes de silice recouvertes par des groupements acides). L’élution est réalisée par un gradient de pH ou par la force ionique. Les protéines sont éluées selon leurs charges de telle façon que les protéines les plus chargées négativement sont éluées en premier [29].
Cette technique permet le dosage des différentes fractions de l’Hb et l’identification d’un nombre important d’Hémoglobines anormales. Elle permet en particulier le dosage d’HbA2 et d’HbF, très utile dans l’interprétation des profils d’Hb pour le diagnostic néonatal de la drépanocytose [20,31].
Technique de biologie moléculaire
Cette analyse portant sur les gènes peut être pratiquée sur toute cellule diploïde foetale, que celle-ci exprime ou non les gènes de globine [5,27]. L’obtention des cellules diploïdes foetales se fait par amniocentèse vers la 16ème semaine ou par biopsie et aspiration de la plaque choriale à l’aide d’un cathéter transcervical sous contrôle échographique, cette dernière technique étant possible dès la 8ème semaine. Les cellules ainsi recueillies peuvent secondairement être cultivées. Un autoradiogramme révèle par la suite la présence du gène βA, du gène βS ou des deux [29, 32,33].
Hématologie
L’hémogramme d’un drépanocytaire varie en fonction de l’évolution de la maladie et peut présenter de profondes perturbations selon que le malade se trouve à l’état stationnaire ou en crise aiguë. Les paramètres de l’hémogramme varient de la manière suivante [5, 31,34,35]:
– le taux d’Hb : varie de 6 à 11g / dl avec un pic se situant entre 7-8 g/dl ;
– la numération des GR varie de 2-3,8 M/μl avec une moyenne de 2,5 M/μl ;
– l’hématocrite : varie de 16 à 30 % avec une moyenne à 23 % ;
– le volume globulaire moyen ; varie de 70 à 100 femtolitres ;
– la concentration corpusculaire moyenne en Hb (CCMH) varie de 32 – 35g/dl ;
– le taux de réticulocyte, varie de 5 à 40 % avec une moyenne située à 10%.
De ces valeurs, on peut constater que le drépanocytaire présente une anémie normocytaire, normochrome régénérative dont le degré est variable d’un patient à un autre et pour le même patient en fonction de l’état de crise ou de l’état stationnaire de la maladie.
– Le frottis sanguin présente des images diverses : anisocytose, polychromatophilie et poïkilocytose dans laquelle les drépanocytes peuvent représenter 10%. En cas d’autosplénectomie organique ou fonctionnelle, les frottis peuvent présenter divers types d’inclusions dans les hématies : corps de Jolly ; corps de Pappenheimmer ; ponctuations basophiles etc… On peut parfois observer des érythroblastes acidophiles dans les frottis mais ce phénomène reste rare et s’observe le plus souvent en cas d’association de la drépanocytose avec la β-thalassémie [31,34].
– La numération leucocytaire montre une hyperleucocytose dont la moyenne se situe à 12000±3000/μl à prédominance neutrophile avec des extrêmes pouvant aller à 25000–30000/μl. L’hyperleucocytose est constante et stable chez le même malade et constitue une anomalie spécifique de cette hémoglobinopathie [5].
– La numération des plaquettes montre un taux normal 300 000 ± 150 000/μl. Ce taux pouvant varier dans le sens de l’augmentation en cas de splénectomie.
Le myélogramme présente une moelle riche constituée de 40-60% d’érythroblastes totaux. On peut y observer éventuellement des érythroblastes acidophiles falciformés.
Chez les drépanocytaires homozygotes, il y a persistante d’une HbF dans le sang périphérique à un taux variable selon les patients. Cette HbF peut être mise en évidence par les techniques d’électrophorèses ou par le test de Kleihauer [5, 31, 26,25].
Biochimie
La bilirubine totale est généralement élevée. Elle est le reflet biologique de l’ictère conjonctival du drépanocytaire. Son taux est variable d’un patient à un autre ; des taux extrêmes de 500 mg/l peuvent être observés lorsque le patient développe une lithiase du cholédoque. L’hyperbilirubinémie du drépanocytaire est à prédominance bilirubine libre. Une hyperbilirubinémie conjuguée traduit une atteinte hépatique ou biliaire. Les crises hémolytiques tissulaires du drépanocytaire entraînent une forte élévation de la bilirubine libre [29].
– La ferritine sérique est à un taux généralement normal, son élévation traduit une surcharge martiale qui peut être post-transfusionnelle ou être l’expression d’une cytolyse hépatique aiguë ou d’une hémolyse tissulaire [29].
– On peut observer une hyposidérémie chez un drépanocytaire lorsqu’une cause de déficit en fer existe. Elle s’accompagne alors d’une accentuation de l’anémie avec microcytose [29].
– Le malade drépanocytaire présente le plus souvent une carence en folates. Celle-ci se traduit biologiquement par une forte baisse du taux d’Hb et une macrocytose sur le frottis sanguin [29].
Le drépanocytaire présente également divers autres désordres de ses paramètres biochimiques, qui varient en fonction des individus et chez le même individu en fonction du stade de la maladie. Ainsi, on peut retrouver [31,34]:
– La présence dans les urines de l’urobiline ;
– L’élévation du stercobilinogène fécal ;
– Une hémoglobinémie ;
– Une hémoglobinurie ;
– Une diminution de l’haptoglobine et de l’hémopexine ;
– Une hyper urémie modérée
DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE
Radiographie standard
Elle permet de faire le diagnostic des complications ostéoarticulaires de la drépancytose : l’hyperplasie médullaire, l’infarctus osseux, l’ostéomyélite, le retard de croissance [36].
Echographie
L’échographie abdominale est la clé des explorations des viscères abdominaux [36]
La rate est modérément augmentée de volume chez le nourrisson avec de multiples nodules hypoéchogènes. Chez l’adolescent et l’adulte, elle est atrophique fibreuse et calcifiée.
Le foie est augmenté de taille, aux contours réguliers avec des nodules hypoéchogènes correspondant à des zones de nécrose hépatocytaire. L’analyse de la vésicule biliaire doit être systématique à la recherche d’une éventuelle lithiase vésiculaire.
Les manifestations cardiaques sont la conséquence de l’anémie, de micro infarctus répétés. L’échocardiographie peut montrer une dilatation des cavités cardiaques.
Dans l’ostéomyélite, l’échographie permet le dépistage et la ponction guidée de l’abcès périosté.
Scanner
Dans les complications ostéoarticulaires, le scanner met en évidence une hétérogénéité de la tête fémorale avec désorganisation des travées osseuses centrales.
On observe parfois une zone hypodense avec hyperdensité périphérique correspondant à un séquestre osseux [36]. Le scanner permet d’étudier surtout les localisations vertébrales et sacro-iliaques de l’ostéomyélite [36].
Scintigraphie
La scintigraphie osseuse montre une hyperfixation mais ne permet pas de faire la différence entre infection et autre pathologie inflammatoire [36]. 100-200 G/L, il y a 30-50 % d’hématies en cible et de rares drépanocytes. A l’électrophorèse de l’hémoglobine : HbS 40-50%, HbC 40-50%, HbA absente; HbF normale ou ± augmentée [1].
PRISE EN CHARGE DE LA DREPANOCYTOSE
PRINCIPES GENERAUX DE LA PRISE EN CHARGE [1]
La prise en charge passe par l’élaboration des programmes nationaux de lutte :
– La mise en place de Centres spécialisés de dépistage, de soins et de suivi ;
– Le dépistage néo-natal, à faire le 3ème jour de vie, après information de la famille
– L’antibioprophylaxie des infections à pneumocoques par pénicilline V ;
– Les vaccinations du Programme Elargi de Vaccinations et la vaccination anti pneumococcique;
– Les transfusions ponctuelles (avec un dépistage systématique de l’infection à VIH/Sida, des hépatites B et C chez les donneurs de sang).
A ces mesures de base, il faudrait ajouter :
– L’éducation des parents, en insistant sur les facteurs favorisants les CVO : exposition au froid, à la haute altitude, efforts physiques continus (contexte d’hypoxie), fièvre, déshydratation ;
– Les règles hygiéno-diététiques, en particulier la nécessité d’une hydratation abondante (« l’enfant doit garder les urines aussi claires que possible ») ;
– L’allaitement maternel ;
– Une supplémentation en acide folique (5 mg/j), en zinc (10mg de zinc/élement) en période pré pubertaire, en vitamine D (dans les pays tempérés) ;
– Une supplémentation en fer n’est pas recommandée du fait de la surcharge en fer, liée aux transfusions ;
– Le déparasitage systématique par un antihelminthique, tous les 3 mois chez les enfants de moins de 5 ans, tous les 6 mois de plus de 5 ans ;
– La chimioprophylaxie antipalustre chez le petit enfant surtout en période d’épidémie palustre et la femme enceinte ;
– La prévention de l’infection à VIH/Sida (risque de sepsis grave lié au pneumocoque si drépanocytose et infection à VIH associées) ;
– L’information du public ;
– La formation du personnel de santé.
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Table des matières
LISTE DES FIGURES ET DES TABLEAUX
INTRODUCTION
RAPPELS
1. GENERALITES
1.1. Définition
1.2. Répartition géographique
2. DIAGNOSTIC DE LA DREPANOCYTOSE HOMOZYGOTE
2.1. DIAGNOSTIC CLINIQUE
2.2. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
2.3. DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE
3. PRISE EN CHARGE DE LA DREPANOCYTOSE
3.1. PRINCIPES GENERAUX DE LA PRISE EN CHARGE [1]
3.2. VACCINATION DU DREPANOCYTAIRE
NOTRE ETUDE
1. METHODOLOGIE
2. RESULTATS
2.1. Aspects épidémiologiques
2.2. Couverture par pays
2.3. Couverture vaccinale par antigène spécifique
2.4. Raisons de non vaccination
3. COMMENTAIRE ET DISCUSSION
3.1. Aspects épidémiologiques
3.2. Couverture vaccinale
CONCLUSION ET RECOMMANDATION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUE
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