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Population de l’étude
❖ Définition de la Population
La Population d’étude était constituée par les enfants de moins de 15 ans vus en consultation externe ou hospitalisés, quel que soit le sexe, chez qui le diagnostic de cardiopathie rhumatismale avait été posé.
❖ Critères d’inclusion
Les patients inclus sont ceux qui répondaient aux critères suivants :
– Reçus durant la période allant du 1 janvier 2016 au 31 décembre 2018
– Diagnostic de CR confirmé et documenté
❖ Critères non inclusion
– Dossiers incomplets ou inexploitables
❖ Définition opératoire des variables
➢ La cardiopathie rhumatismale Critères échographiques :
– Une atteinte valvulaire (insuffisance, sténose, épaississement et remaniement valvulaire) non fonctionnelle et sur valve préalablement saine
– Une atteinte myocardique
– Une atteinte péricardique
– Séquelles endocardiques
– Un retentissement sur les cavités cardiaques et la contractilité myocardique.
➢ Les critères de Jones
Dans notre étude les ATCD de diagnostic de RAA et d’évolutivité rhumatismale ont été donnés selon les critères de JONES révisés en 2015.
Pour le diagnostic positif du RAA, il n’existe pas de signes cliniques ni biologiques pathognomoniques de la maladie. C’est ainsi qu’en 1944 JONES avait proposé des critères (majeurs et mineurs) pour l’identification de la maladie. Ces critères ont été révisés et actualisés en 1965 et 1992 par l’introduction de la preuve d’infection streptococcique (angine à streptocoque, scarlatine ou au moins un titre significativement élevé des ASLO et/ou d’anti-streptodornase B). En 2002-2003, l’OMS a proposé des critères qui sont les mêmes que ceux que ceux de JONES révisé pour un premier épisode mais où il suffit de deux critères mineures pour et de la preuve de l’infection récente à streptocoque A pour diagnostiquer une récidive une récidive chez les patients ayant une CR [3].
Pour affirmer le diagnostic de RAA, JONES a proposé deux critères majeurs ou un critère majeur associé à deux critères mineurs en plus des arguments en faveur de l’infection streptococcique récente [3].
➢ Le diagnostic de cardiopathie rhumatismale évolutive Il était retenu chez les patients :
– Aux antécédents de plus de trois mois de RAA
– Et qui présente actuellement le diagnostic positif de RAA sur la base des critères de Jones (l’association de deux critères mineurs et la preuve de l’infection récente à streptocoque).
➢ Nouveau cas
– Patients aux ATCD (de plus de 3 mois) documentés de RAA ou non
– Patients ayant présentés dans un passé récent (moins de 3 mois) ou non un diagnostic de RAA
– Démonstration sur le plan clinique et paraclinique :
o Une atteinte valvulaire (insuffisance, sténose, épaississement et remaniement valvulaire) non fonctionnelle et sur valve préalablement saine (absence de remaniement valvulaire, de végétations valvulaires)
o D’une atteinte myocardique o D’une atteinte péricardique o Séquelles endocardiques
Critères d’évaluation du niveau socioéconomique des parents [11,15]
Devant le caractère rétrospectif de notre travail nous avons pu établir de façon approximatif le niveau socioéconomique de nos patients en nous basant sur :
– Niveau d’instruction des parents (Primaire=1 ; Secondaire=2 ; Universitaire=3)
– Profession des parents (Sans emploi/précaire=1 ; Insécurité d’emploi=2 ; Sécurité de l’emploi/Emploi stable=3)
– Revenu (Cas social=1 ; Arrive à payer leur traitement=2 ; Peut payer l’opération=3)
– Niveau jugé : Bas=1 Moyen=2 Elevé=3
➢ La comorbidité
Toute affection grave sans rapport direct avec une cardiopathie rhumatismale opérée ou non, sera considérée comme une comorbidité.
➢ Les paramètres étudiés
Les aspects sociodémographiques
– L’âge et le sexe
– La provenance : Dakar (centre, banlieue) et autres régions
– L’ethnie
– Le niveau socio- économique des parents
– Le mois et l’année d’admission
– Scolarisation
Les données cliniques
– Les antécédents (ATCD) o Personnels
▪ Médicaux : Angines à répétition, polyarthralgies
▪ Chirurgicaux : valvuloplastie
o Familiaux : consanguinité, RAA, CR, Drépanocytose
– Signes cliniques
o Signes fonctionnels : Dyspnée, toux, douleur thoracique, palpitations
o Signes généraux : fièvre, tachycardie, pâleur….
o Signes physiques
▪ Manifestations cardiaques
▪ Manifestations articulaires
▪ Manifestations neurologiques
▪ Signes cutanés
Méthode de collecte des données
Tous les patients cibles de l’étude ont été retenus par l’exploitation des données des dossiers d’hospitalisation et des registres de consultations de l’HED.
Outils de collecte des données
La collecte de données a été faite par une fiche d’enquête pré établie et validé dans le service (voir annexe).
Saisie des données.
La saisie des données s’est faite sur masque Excel.
Considérations éthiques et administratives
Notre étude s’était déroulée dans le respect des considérations éthiques. Les responsables de l’hôpital avaient été sollicités pour l’obtention de l’autorisation. Aucun jugement de valeur subjectif, personnifié ou groupal pouvant entacher la personnalité morale des individus et des institutions n’était publié dans cette étude.
Plan d’analyse des résultats
L’analyse des données se fera à l’aide du logiciel Epi info 7. La description des variables qualitatives sera réalisée avec les fréquences et les pourcentages et celle des variables quantitatives par la moyenne (ou médiane), l’écart-type, minimum et maximum.
Données socio-démographiques
Prévalence
Dans notre étude nous avons colligé 43 patients sur 45190 patients vus en consultation et/ou hospitalisés à l’HED entre janvier 2016 et Décembre 2018, soit une prévalence hospitalière de 0,1%.
Durant la même période sur 1916 patients vus pour cardiopathie, la fréquence proportionnelle des CR par rapport aux autres cardiopathies était de 2,2%.
Caractéristiques sociodémographiques
– Le sexe : La population étudiée était composé en majorité de garçons n= 23 soit 53,5%, avec un sex-ratio de H/F= 1,15.
– L’âge : L’âge moyen était de 8,95 ans+/- 2,88 avec des extrêmes de 3 ans et 15 ans. La tranche d’âge la plus représentée était celle de 7- 11 ans et représentait 55,8% (n=24).
– La provenance : Plus de la moitié des patients vivait hors de la région de Dakar 53,5% (n=23).
– L’ethnie : L’ethnie la plus représentative était wolof 46,5%(n=20). Nous n’avions qu’un seul patient toucouleur.
– Niveau socioéconomique des parents : Près de la moitié des patients n=21 (48,8%) était issue de famille à un niveau socioéconomique bas.
– Scolarisation : La majorité des patients (n=34 soit 91,9%) était scolarisée. Un échec scolaire était retrouvé chez 56,3% (n=18) des patients.
Le tableau II représente toutes les caractéristiques socio –démographique de notre population étudiée.
Données cliniques
Antécédents (ATCD)
ATCD d’angine à répétition
Dans notre série les ATCD d’angines ont été recherché chez 42 des patients. 26,2% (n=11) des patients avaient présenté un ATCD d’angines répétitives.
ATCD de polyarthralgies
La polyarthralgie était présente dans 11,9%(n=5) des cas.
Consanguinité parentale
La notion de consanguinité parentale était présente chez 28,6%(n=12) des cas.
ATCD de récidive de RAA
Dans notre série 14 patients (33%) avaient des ATCD de récidives des RAA.
L’hémogramme
L’hémogramme a été réalisé chez 38 patients, l’hyperleucocytose a était retrouvée chez 19 patients (50%). La valeur moyenne des globules blancs (GB) était de 10733 +/- 4566 éléments/mm3 avec des extrêmes allant de 4500 à 26770 éléments/mm3.
L’anémie était retrouvée chez 16 (40%) patients. Le taux moyen d’hémoglobine de notre série était de 10,4 +/- 1,9 g/dl (extrêmes : 6,6 et 16,2g/dl).
La microcytose était retrouvée chez 24 patients (68,6%). Le taux moyen du VGM était 72,9 fl +/- 14,47 [11,2-91,5].
L’hypochromie était retrouvée chez 24 patients (72,7%). La TCMH moyenne était de 24,2 +/- 3,75pg [14,8 -33].
Une anémie hypochrome microcytaire était retrouvée chez 12 de nos patients anémiques (80%).
La vitesse de sédimentation érythrocytaire
Au total 24 patients avaient une VS, 19 d’entre eux (79,2%) avaient une VS élevée. La VS moyenne de la 1ère heure était 56,88 + /- 35,3mm/h avec des extrêmes entre 7 et 140mm/h.
La protéine C réactive (CRP)
La CRP a été faite chez 26 patients. Elle était positive chez 24 patients (92,3%).
La médiane était 24mg/L avec des extrêmes entre 0,43 et 192mg/L.
La fibrinémie
Un résultat de fibrinémie était retrouvé chez 18 patients. Parmi lesquels 12 patients avaient un taux entre 2 et 4 g/L et 2 patients avaient un taux supérieur à 4g/L (11 ,1%). La moyenne était 3 + /- 0,9g/L avec des extrêmes entre 0,78 et 4,5g/L.
Les Anti-streptolysines O (ASLO)
Les ASLO ont été réalisé chez 30 patients. 29 patients (96,7%) avaient un taux élevé. La valeur moyenne des ASLO était 353,3 +/- 187 UI/ml [199-800 UI/ml]
Imagerie
Radiographie thoracique
La radiographie a été réalisée chez 27 patients (62,8%). Une cardiomégalie a été retrouvée dans 89% des cas avec un ICT moyen de 0,65+/- 0,07 et avec des extrêmes de 0,5 à 0,78.
Electrocardiogramme (ECG)
❖ Selon le rythme
L’ECG, réalisé chez 17 patients a mis en évidence une fibrillation auriculaire chez 11,8% (n=2).
❖ Selon l’existence d’une hypertrophie des cavités
75%(n=15) des patients avaient une hypertrophie auriculaire gauche, 65%(n=13) des patients avaient une hypertrophie ventriculaire gauche (Figure 6).
Traitement curatif
➢ Traitement symptomatique
Dans notre série 21 de nos patients avaient reçu une oxygénothérapie soit 49% des cas, le débit moyen d’oxygène était de 2L/min avec des extrême de 1- 3L/min.
Mesures hygiéno-diététiques :
Près de la moitié de nos patients était sous régime hyposodé soit 45% des cas (n=19).
Traitement digitalo-diurétique :
Dans notre série 2 de nos patients avaient bénéficié d’un traitement à base de digitalique soit 5% des cas et 41 patients avaient eu un traitement diurétique soit 98%. Il s’agissait de la digoxine dans tous les cas pour les digitaliques. Dans notre échantillon 41 patients avaient bénéficié d’un traitement diurétique dont 29 patients à base de furosémide uniquement soit 71% des cas et 12 patients l’association furosémide/aldactone soit 29% des cas.
➢ Antibiothérapie
Chez nos patients la Ceftriaxone était la molécule la plus utilisée, 62% des cas (n=18) et dans près de la moitié des cas elle était donnée en synergie avec la Gentamycine.
Ces ATB étaient utilisés pour stériliser le foyer infectieux dans les cas d’évolutivité rhumatismale, d’endocardite d’Osler et même si les manifestations cliniques pharyngées avaient disparu.
Co-morbidité
Une co-morbidité sur cardiopathie post-rhumatismale était retrouvée chez 20,8% des cas (n=9).
Ces co-morbidités étaient essentiellement :
– Pneumopathies 9,3% (n=4)
– Drépanocytose 4,6% (n=2)
– Epilepsie 2,3% (n=1)
– LCET 2,3% (n=1)
– Otite/perforation tympanique 2,3% (n=1)
Epidémiologie
Fréquence
Dans notre étude la prévalence des cardiopathies rhumatismales était de 0,1%. Elle était inférieure à 1,1%o retrouvé par KRAMOH et al [13] en côte d’Ivoire, 8%o retrouvée par BENSOUDA et al [4] au Sénégal en 2017, 3,7% retrouvés par DIAO et al [7] au Sénégal en 2005 et 2,3%o chez YAYEHD et al [22] au Togo en 2012. Ceci semble être lié à l’amélioration des conditions d’hygiène et la lutte contre la promiscuité.
La prévalence de l’évolutivité rhumatismale dans notre étude était de 27,9%, elle est inférieure à 29,9% retrouvée par FALL et al [8].
Elle était supérieure à 3,7% retrouvé par DIAO et al.
Sexe et l’âge
Dans notre étude le sexe masculin était le plus représenté (53,5%) avec un sexratio H/F= 1,15. Ce constat a été également retrouvé chez BENSOUDA et al [4]. Cependant plusieurs études montrent une prédominance féminine à savoir chez DIAO et al [7], FALL et al [8] et MAIGA et al [14].
Dans notre série l’âge moyen était de 8,95 ans +/- 2,88, ce résultat est proche de 9ans et 5 mois retrouvé par NGOUALA et al à Louga [18]. Il est inférieur à celui de BENSOUDA et al [4], GOEH et al [9] et FALL et al [8] qui avaient retrouvé respectivement 10,96 ans, 10,7 ans et 11 ans.
La tranche d’âge la plus représentée était les enfants âgés de 7 -11 ans ce qui correspond aux enfants d’âge scolaire et est similaire à 8-10 ans et 10- 11 ans retrouvés respectivement par MOYEN et al [16] et BENSOUDA et al.
Ethnie et Provenance
L’ethnie wolof était la plus représentée 46,5%. Ce résultat est différent de celui retrouvé (6,5%) en Mauritanie par BA et KANE [2]. Cela est lié au fait que le wolof constitue l’ethnie majoritaire au Sénégal et la plus parlée (langue nationale), par contre minoritaire en Mauritanie.
Dans notre étude plus de la moitié des patients 53,5% provenait de la région de Dakar. Ce taux est supérieur à celui de BENSOUDA et al [4] 13%.
NSE et scolarisation
Près de la moitié de nos patients avait un niveau socioéconomique (NSE) bas (48,8%). Des taux élevés étaient retrouvés chez BENSOUDA et al [4] 72,9% des cas, DIAO et al [7] 82,3% des cas et sembleraient être un facteur favorisant la survenue de CR.
Le niveau moyen était retrouvé à proportion égale 48,8%, ce qui est différent chez DIAO et al [7] qui retrouve 17,6% de cas.
Dans notre série la majorité des enfants était scolarisée 91,9%. Ce résultat corrobore celui de DIAO et al [7] qui avait retrouvé 70,5% [7]. Mais la performance scolarisation de ses enfants reste très insuffisante avec un échec scolaire chez 56,3% des cas.
Mois et année d’hospitalisation
Dans notre étude on notait un pic de fréquence au mois de Janvier 14%. Ce résultat est similaire à celui retrouvé dans une autre étude faite à Dakar [4]. Ceci serait lié au climat car le RAA augmente en période de froid.
La répartition de notre échantillon selon l’année d’hospitalisation a montré une tendance à l’augmentation de l’incidence des cas: en 2016, 14%, 2017 27,9% et 2018 avec 58,1% .Cette tendance à l’augmentation du nombre de cas en fonction des années avait été retrouvé au Togo [9] durant les quatre premières années avant d’observer une nette chute de l’identification des cas. Ceci pourrait s’expliquer par une augmentation de la fréquentation de l’hôpital pour enfants de Diamniadio avec durant l’année 2018, le nombre de nouveaux patients reçus qui était de 17286, contre 15905 en 2017 et 11999 en 2016.
Données cliniques
Antécédents personnels
Dans notre série nous avons une notion d’angines à répétition chez 26,2% de nos patients. Ce résultat est inférieur à celui retrouvé dans d’autres études, 33,2% [4], 35,2% [7] et 65,8% [14].
Les polyarthralgies arrivaient au troisième rang des antécédents personnels de nos patients (11,9%) après la consanguinité parentale et l’angine à répétition. Des proportions plus importantes 34,2% [9] et 44,1% cas [16] avaient été retrouvées respectivement au Togo et à Brazzaville.
La consanguinité parentale avait été retrouvée chez 28,6% des cas, taux similaires à celui de MAIGA [14] qui avait trouvé 30,8% des cas. Contrairement des mariages consanguins sont retrouvés chez presque tous les parents des patients (92,7%) à Louga [18].
Il s’agissait de la première crise de CR documenté chez 51,2% des cas, résultat est inférieur à 57,1% retrouvé chez KRAMOH et al [13]. Cette différence se justifie par l’échantillonnage qui est beaucoup plus important.
Chez les autres patients il s’agissait de poussée évolutive 27,9% et d’anciens cas dans 48,8% des cas.
Les signes fonctionnels
La dyspnée était le principal signe fonctionnel avec 76,7% des cas. Elle était le signe le plus courant dans d’autres études également comme celles de MAIGA et al [14] soit 51,7% et celle de NDIAYE et al [17] soit 94,9%. Cela peut s’expliquer par le fait que les patients consultent à un stade avancé de leur pathologie.
Les signes généraux
La fièvre était présente chez 46,5% de nos patients.
Cette fréquence est identique à celle retrouvé dans la série de DIAO et al [7] soit 47,05% des cas. Elle est inférieure à celle retrouvée par NDIAYE et al [17] qui était de 74,3% des cas. Cette différente s’explique par le fait que dans la série de NDIAYE la fièvre est un symptôme important de l’endocardite infectieuse alors que dans notre série L’endocardite infectieuse n’a été retrouvée que chez 4,7% de nos patients.
Manifestations cardiaques
La tachycardie a dominé les signes de l’examen clinique retrouvé chez 76,7% de nos patients. Ce résultat est similaire à celui retrouvé par GOEH et al [9] qui avait retrouvé 73, 8% cas de patients.
Ce résultat suggère une consultation tardive et la mauvaise observance thérapeutique expliquant la gravité initiale du tableau clinique.
Dans notre série l’insuffisance cardiaque était la manifestation clinique révélatrice dans la majorité des cas (68,8%), la même constatation était faite par KRAMOH [13].
L’examen physique du coeur avait mis en évidence chez 40 patients (93%) des souffles, le souffle systolique était présent dans 90,7% des cas.
Manifestations articulaires
Dans notre travail 25,6% des patients avaient des polyarthralgies. Ce résultat est supérieur à celui retrouvé par BENSOUDA et al [4] qui avait retrouvé uniquement un cas de polyarthrite.
Données paracliniques
Biologie et biochimie
Dans notre étude hémogramme avait été réalisé chez 38 patients.
L’hyperleucocytose était retrouvée chez 50 % des patients, inférieur à celle retrouvée chez BENSOUDA et al [4] 79,2% et supérieur à celle retrouvée par KRAMOH et al [13] 23,8%. Cependant le bilan inflammatoire était positif dans les trois séries.
L’anémie était présente chez 40% des patients. Ce résultat est inférieur à 89,6% retrouvé par BENSOUDA et al [4] au centre de la ville de Dakar.
La VS était réalisée chez 24 patients. Elle était accélérée à la 1ere heure chez 19 d’entre eux (79,2%). Un taux supérieur au nôtre (88,2%) était présent chez DIAO et al [7]. La majorité des patients présentait des stigmates infectieux.
La CRP était réalisée chez 26 patients, le résultat était positif chez 92,3%, ce résultat est supérieur à celui de BENSOUDA et al [4] 82,2%. La CRP moyenne était à 24 mg/L, taux nettement inférieur (28,5%) à celui retrouvé par DIAO et al.
Immunologie
Dans notre série le taux des ASLO était dosé chez 30 des patients, dont le taux des 29 d’entre eux (96,7%) était élevé. Des proportions moins importantes étaient retrouvées chez MAIGA et al 27,5% [14], chez GOEH et al 60,7% [9] et chez MOYEN et al 79,4%.
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Table des matières
INTRODUCTION
NOTRE TRAVAIL
I. OBJECTIFS DE L’ETUDE
I.1. Objectif général
I.2. Objectifs spécifiques
II. MATERIEL ET METHODE
II.1. Cadre de l’étude
II.2. Méthode d’étude
II.2.1. Type de l’étude
II.2.2. Période de l’étude
II.2.3. Population de l’étude
II.2.3.1. Méthode de collecte des données
II.2.3.2. Outils de collecte des données
II.2.3.3. Saisie des données.
II.2.3.4. Considérations éthiques et administratives
II.2.3.5. Plan d’analyse des résultats
III. RESULTATS
III.1. Données socio-démographiques
III.1.1. Prévalence
III.1.2. Caractéristiques sociodémographiques
III.1.3. Mois d’hospitalisation
III.1.4. Année d’hospitalisation
III.2. Données cliniques
III.2.1. Antécédents (ATCD)
III.2.1.1. ATCD d’angine à répétition
III.2.1.2. ATCD de polyarthralgies
III.2.1.3. Consanguinité parentale
III.2.1.4. ATCD de récidive de RAA
III.2.1.5. ATCD de CR
III.2.2. Signes cliniques
III.2.2.1. Signes fonctionnels
III.2.2.2. Signes généraux
III.2.2.3. Signes physiques
III.3. Signes paracliniques
III.3.1. Biologie
III.3.1.1. L’hémogramme
III.3.1.2. La vitesse de sédimentation érythrocytaire
III.3.1.3. La protéine C réactive (CRP)
III.3.1.4. La fibrinémie
III.3.1.5. Les Anti-streptolysines O (ASLO)
III.3.2. Imagerie
III.3.2.1. Radiographie thoracique
III.3.2.2. Electrocardiogramme (ECG)
III.3.2.3. Echographie cardiaque doppler
III.3.2.3.1. Différentes valvulopathies retrouvées
III.3.2.3.2. Différentes types valvulopathies retrouvées
III.3.2.3.3. Répartition selon l’existence d’une l’HTAP
III.3.2.3.4. Autres atteintes cardiaques retrouvées
III.4. Traitement
III.4.1. Traitement curatif
III.4.2. Traitement préventif
III.5. Evolution
III.5.1. Complications évolutives
III.5.2. Décès
III.6. Co-morbidité
IV. DISCUSSION
IV.1. Epidémiologie
IV.1.1. Fréquence
IV.1.2. Sexe et l’âge
IV.1.3. Ethnie et Provenance
IV.1.4. NSE et scolarisation
IV.1.5. Mois et année d’hospitalisation
IV.2. Données cliniques
IV.2.1. Antécédents personnels
IV.2.2. Les signes fonctionnels
IV.2.3. Les signes généraux
IV.2.4. Manifestations cardiaques
IV.2.5. Manifestations articulaires
IV.3. Données paracliniques
IV.3.1. Biologie et biochimie
IV.3.2. Immunologie
IV.3.3. Radiographie du thorax
IV.3.4. ECG
IV.3.5. Echographie cardiaque doppler
IV.4. Traitement
IV.5. Évolution
IV.6. Les limites de l’étude
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
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