Diagnostic biologique et examens de laboratoire

Structure :

Le VIH est un rétrovirus du genre des lentivirus qui se caractérisent par une longue période d’incubation et par voie de conséquence une évolution lente de la maladie (d’où la racine du nom venant du latin lenti, signifiant lent). Il est d’un aspect globalement sphérique pour un diamètre d’environ 120 nanomètres. Comme de nombreux virus infectant les animaux, il dispose d’une enveloppe composée des restes de la membrane de la cellule infectée. Cette enveloppe est recouverte de deux types de glycoprotéines : le premier est la protéine gp41 recouverte de la gp120. C’est précisément cette dernière qui est le récepteur des marqueurs CD4 présents à la surface des cellules CD4+ du système immunitaire. C’est pour cette raison que le VIH n’infecte pratiquement que ces cellules. A l’intérieur de l’enveloppe se trouve une matrice protéique composée de protéines p17 et encore à l’intérieur de la capside composée de protéines p24. C’est ce dernier type de protéines, avec gp41 et gp120, qui sont utilisés dans les tests VIH western blot. La nucléocapside est composée de protéines p6 et p7. Le génome du VIH, contenu dans la capside, est constitué d’un simple brin d’ARN en double exemplaire accompagné d’enzymes permettant de transcrire l’ARN virale en ADN. La plus importante est la transcriptase inverse p64. Les deux autres enzymes sont la protéase p10 et l’intégrase p32.

Résistance du VIH aux antirétroviraux : Historique

La résistance à un antirétroviral a été rapportée pour la première fois il y a 12 ans chez des patients sous monothérapie par AZT. Depuis, les thérapeutiques antirétrovirales se sont enrichies mais la résistance est une des principales causes de leurs échecs. En prévenir l’apparition est un des buts principaux des recommandations thérapeutiques régulièrement actualisées. De plus, sont entrés dans la pratique clinique les tests génotypiques de résistance aux antirétroviraux, dont on a démontré l’utilité pour optimiser le choix du traitement de seconde ligne en cas d’échec [20]. La résistance a été reconnue comme l’une des causes majeures d’échec thérapeutique. La résistance est liée à l’apparition de mutations au niveau des gènes qui codent pour la reverse transcriptase (RT) et la protéase, entraînant des modifications de leur structure et une insensibilité aux ARV concernés. La résistance aux ARV est une conséquence de la variabilité des différents types de VIH [20].

Pour les inhibiteurs de protéase, la résistance ne se manifestera que lorsque plusieurs mutations se seront accumulées sur le gène de la protéase d’un même génome viral [21]. Dans ce cas, les variants résistants n’émergeront que plus lentement, sélectionnés de façon cumulative si la réplication virale persiste. Il a donc été montré une relation directe entre la réplication virale persistante en présence d’un anti-rétroviral et l’émergence d’une résistance à celui-ci. Le traitement anti-rétroviral peut réduire l’émergence de la résistance de deux manières :

– S’il maximalise et maintient l’inhibition de la réplication virale.

– Si les médicaments utilisés font que plusieurs mutations sont nécessaires pour que la résistance puisse apparaître.

La «barrière génétique» des inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse est en général très fragile à la résistance, car une mutation unique peut être suffisante pour provoquer une résistance. Les anti-protéases et les inhibiteurs nucléosidiques sont plus robustes, dans la mesure où plusieurs mutations sont nécessaires pour qu’émerge une résistance aux médicaments de ces deux familles [21]. La meilleure prévention de l’apparition de la résistance aux ARV consiste à diminuer de façon profonde et durable la charge virale [12]. Il est donc primordial que les stratégies de traitement soient bien structurées et supervisées. Une surveillance active des résistances doit accompagner tout programme de traitement ARV.

INHIBITEURS NUCLEOS(T)IDIQUES DE LA TI

Ces inhibiteurs nucléosidiques de la TI (INTI ou NRTI pour nucléoside reverse transcriptase inhibitor) sont des pro-médicaments qui doivent être tri-phosphoryles ou diphosphoryles (cas du tenofovir) dans la cellule pour être actifs. Ils entrent alors en compétition avec les nucléosides naturels et sont incorporés dans le premier brin d’ADN pro-viral lors de la synthèse par la TI. Ils n’ont pas de groupement OH en 3’, de sorte que leur incorporation empêche la TI d’ajouter un nouveau nucléotide à l’ADN pro-viral en formation, entraînant l’arrêt prématuré de l’élongation de l’ADN pro-viral. Les analogues nucléosidiques sont, à des degrés divers, des inhibiteurs de l’ADN polymérase mitochondriale. D’où une toxicité mitochondriale mise en évidence dès les phases pré cliniques de leur développement. Cette toxicité a une expression clinique et biologique au niveau de plusieurs organes, se traduisant par des myopathies, des lipoatrophies, des neuropathies périphériques, des pancréatites, voire des défaillances polyviscérales par acidose lactique, parfois fatales. De rares cas de mitochondripathies sévères ont été observés chez les enfants exposés aux ARV pendant la grossesse.

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

L’introduction des antirétroviraux dans les pays à faibles revenus comme le nôtre est une étape importante dans l’amélioration de la prise en charge thérapeutique des patients infectés par le VIH et du SIDA. Ce pendant l’utilisation, la dispensation et les effets secondaires des antirétroviraux sont sujets à certaines difficultés. La monopolisation de l’importation des ARV par la PPM ne permettant pas un approvisionnement suffisant des sites, engendre ainsi les ruptures de stock. Notre étude a été effectuée à l’hôpital et à l’USAC du CS Réf de Gao. Le but de notre étude était d’évaluer les changements de traitement au cours de la trithérapie antirétrovirale. Il s’agissait d’une étude rétro-prospective de Septembre 2006 à Septembre 2009 ayant porté sur les patients sous traitement antirétroviral dans ces services. Ils concernaient le plus souvent une seule molécule mais aussi deux et trois molécules du schéma thérapeutiques. Les motifs de changement les plus fréquents ont été la neuropathie périphérique et l’anémie. Malgré ces changements de traitement, les résultats obtenus à la fin de notre étude encouragent à la prescription des ARV. Ces résultats nous amènent à faire les recommandations suivantes :

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Table des matières

INTRODUCTION
I OBJECTIFS
II GENERALITES
A- RAPPELS
B- 1- Historique et Définition du VIH
C- 2- Définition du VIH
D- 3- Structure du VIH
E- 4- Physiopathologie de l’infection à VIH
F- 5- Diagnostic biologique et examens de laboratoire
G- 6- Modes de transmission du VIH
H- 7- Epidémiologie
I- – TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL
1-But
2- Intérêt
3- Protocoles thérapeutique du traitement ARV
4- Résistance du VIH aux ARV
5- Observance
C – LES ANTIRETROVIRAUX
1- Définition des antirétroviraux
2- 2- Historique
3- 3- Classification
4- III- METHODOLOGIE
5- IV- RESULTATS
6- V- COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
7- VI- CONCLUSION- RECOMMANDATIONS
8- VII- BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES