Soutenance mémoire
Diabète de type 1 et Santé publique
Selon le premier rapport mondial sur le diabète de l’OMS, publié à l’occasion de la Journée Mondiale de la Santé le 6 avril 2016, 422 millions d’adultes vivent avec le diabète, principalement dans les pays en développement (2). On estime ainsi que 422 millions d’adultes vivaient avec le diabète en 2014 contre 108 millions en 1980, ce qui correspond à une hausse de 391%. De plus, l’OMS prévoit qu’en 2030, le diabète sera la septième cause de décès dans le monde (3). Ainsi ce premier rapport mondial de l’OMS sur le diabète souligne l’essor fulgurant de cette maladie chronique et la nécessité de l’endiguer (4).
En France, selon les données de l’INPES, le diabète concerne plus de 2,3 millions de personnes soit 3,8% de la population. Les projections prédisent entre 1999 et 2016 une augmentation de 44% du nombre de personnes traitées pour un diabète (5).
Définition du diabète
Le diabète est une maladie chronique qui apparaît lorsque le pancréas ne produit pas suffisamment d’insuline (insulinopénie) et/ou que l’organisme n’utilise pas correctement l’insuline qu’il produit (insulinorésistance). L’insuline est une hormone produite normalement par le corps humain qui régule la concentration de sucre dans le sang (3) Le diabète se manifeste principalement par une hyperglycémie ou concentration élevée en sucre dans le sang dont la présence peut entraîner, à long terme, l’apparition de complications chroniques telles que les microangiopathies (rétinopathie, néphropathie et neuropathie) mais aussi les macroangiopathies (athérosclérose, hypertension artérielle, accident vasculaire cérébral).
Dans la dernière révision des critères diagnostiques en 1999, l’OMS indique que le diagnostic du diabète peut être établi dans quatre situations différentes :
– présence des signes cardinaux (polyurie, polydipsie, amaigrissement malgré une polyphagie et fatigue) et glycémie sur plasma veineux 2,00 g/L (11,1 mmol/L)
– glycémie sur plasma veineux à jeun 1,26 g/L (7,0 mmol/L)
– glycémie sur plasma veineux mesurée à n’importe quel moment de la journée 2,00 g/L (11,1 mmol/L)
– glycémie sur plasma veineux 2 heures après ingestion de 75g de glucose (HGPO ou test d’hyperglycémie provoquée orale) 2,00 g/L (11,1 mmol/L) .
En pratique clinique, il faudra confirmer le diagnostic par une seconde mesure glycémique à distance montrant un nouveau résultat anormal.
Il n’existe pas un diabète mais plusieurs. En effet, même si le diagnostic demeure assez identique, le diabète peut être provoqué par différentes étiologies permettant de donner naissance à différents types de diabète tels que :
– le diabète de type 1
– le diabète de type 2
– le diabète gestationnel
– les autres formes de diabète comme les MODY, les endocriniens, les chirurgicaux et les pancréatiques .
Physiopathologie du diabète de type 1
Le diabète de type 1 est une maladie auto-immune chronique liée à une destruction des cellules β des ilots de Langerhans. L’organisme ne reconnaît plus ses propres cellules β du pancréas qui sont donc détruites par une réaction immunitaire de type Th1 avec principalement des lymphocytes T CD8+ mais aussi des lymphocytes T CD4+.
Le complexe HLA de classe II exprimé à la surface des macrophages présente le peptide autoantigénique aux lymphocytes T CD4+ initiant une réponse immunitaire en cascade avec production de macrophages secondaires, de lymphocytes T CD8+, de cellules dendritiques et de cellules NK.
Parallèlement, les lymphocytes T CD4+ stimulent les lymphocytes B et provoquent une production d’auto-anticorps. Se développe alors une inflammation progressive des îlots de Langerhans avec infiltration de cellules auto-immunes qui conduit à la nécrose des cellules β productrices et donc à l’insulinopénie.
Lorsque la destruction va être significativement importante, le patient asymptomatique va atteindre l’état prédiabétique. Cet état intermédiaire peut durer quelques jours chez les enfants devenant diabétiques de type 1 comme plusieurs années chez les adultes présentant un LADA en préparation. Quand la masse de cellules β du pancréas passe en dessous de la barre des 10% initialement présentes, les signes cardinaux du diabète apparaissent. La carence en insuline provoque parallèlement une hyperglycémie et une lipolyse.
Le laps de temps entre le facteur déclenchant et les symptômes cliniques peut être inférieur à une semaine. Dans les premiers mois/années suivant le diagnostic, une insulinosécrétion endogène basée sur les cellules β restantes persiste. Même si elle demeure très inférieure à celle sécrétée chez le sujet sain, elle a une importance fonctionnelle : elle permet de diminuer les besoins du patient en insuline exogène et d’améliorer l’équilibre métabolique. La destruction progressive des cellules β entraîne donc une baisse de la sécrétion d’insuline et aboutit à l’absence totale de sa synthèse. Cette carence absolue (ou quasi absolue) rend ainsi les injections d’insuline vitales pour ces patients.
Comme nous l’avons souligné précédemment, le diabète de type 1 découle de plusieurs facteurs :
● Facteurs génétiques prédisposants
Dans le diabète de type 1, il n’y a pas d’anomalies génétiques mais un terrain génétique qui prédispose aux processus entraînant la destruction des cellules des ilots de Langerhans. Des études génomiques ont permis de localiser des régions sur les chromosomes impliquées dans la susceptibilité au diabète de type 1 mais pas encore d’identifier des gènes en particulier.
● Facteurs environnementaux déclenchants
L’intervention de facteurs extérieurs est donc aussi nécessaire pour déclencher la réaction auto-immune responsable du diabète. Certaines infections telles que les oreillons ou la rubéole pourraient faciliter la « méprise » du système immunitaire du fait d’une ressemblance entre les protéines virales et des antigènes des cellules β. L’infection des cellules β par un virus pourrait aussi moduler la réponse auto immune. De plus, la survenue du diabète est aussi liée à l’excès d’hygiène : la réduction de l’exposition aux agents infectieux entraînerait une plus faible immunité.
En revanche, les maladies ou le stress précédant de quelques semaines ou de quelques jours l’apparition d’un diabète n’ont aucun lien avec les mécanismes auto-immuns impliqués dans le diabète.
Diagnostic clinique du diabète de type 1
● Circonstances de découverte
Le signal d’appel réside en 4 points cardinaux que l’on regroupe sous le terme de syndrome polyuro-polydypsique :
– polyurie
– polydipsie
– amaigrissement malgré une polyphagie
– fatigue
● Diagnostic positif du diabète de type 1
Pour ce qui est des valeurs seuil, on peut reprendre les chiffres indiqués auparavant tirés des critères diagnostiques de l’OMS (page 1). Notons que les mesures de glycémie s’effectuent sur du plasma veineux grâce à la glucose-oxydase ou l’hexokinase et que les résultats sur sang capillaire sont inférieurs de 15% à ceux sur plasma veineux. Il ne faudra pas oublier de contrôler la glycémie à deux reprises pour être sûr de la justesse du diagnostic.
Les signes cardinaux sont aussi une indication mais la particularité du diagnostic du diabète de type 1 réside dans sa composante cétosique. En effet, l’insulinopénie va provoquer une hydrolyse des triglycérides du tissu adipeux avec libération des acides gras. L’utilisation d’une partie des acides gras pour produire de l’énergie va entraîner la production de corps cétoniques : l’acide acéto-acétique (détecté dans les urines), le β-hydroxybutyrique (détecté dans le sang) et l’acétone. Il existe une relation exponentielle entre cétonurie et cétonémie. Chez les patients hyperglycémiques, une bonne corrélation a été observée entre la cétonurie et la cétonémie capillaire dans les valeurs basses mais la corrélation s’est révélée mauvaise dans les valeurs hautes : la cétonémie capillaire est plus performante que la cétonurie pour affirmer la présence de corps cétoniques. En effet, lorsque la concentration plasmatique en corps cétoniques augmente, leur excrétion rénale diminue et l’acidocétose est moins détectable par cétonurie. (17) De plus, les bandelettes urinaires ont une courte durée d’utilisation. Il faut donc privilégier la cétonémie pour le diagnostic. Le diagnostic peut aussi passer par une détection d’auto-anticorps comme les anti-GAD (antiglutamate décarboxylase) mais la seule présence de ces anticorps ne permettra en aucun cas d’affirmer le diagnostic de diabète de type 1 et cela même si les anticorps anti-GAD sont présents chez près de 90% des patients diabétiques de type 1. Ils permettront une confirmation de diagnostic en présence d’une hyperglycémie biologique. En revanche, chez les patients atteints de LADA, les anticorps anti-GAD permettront un diagnostic plus précis, évitant ainsi à un « diabétique type LADA » d’être traité comme un diabétique de type 2 (18). Dans la plupart des situations, un autre test appelé HbA1c est fait, non pas pour diagnostiquer mais pour renseigner sur la qualité de l’équilibre métabolique au cours des 2 ou 3 derniers mois et pour orienter la prise de décisions thérapeutiques.
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Table des matières
Introduction
I. Diabète de type 1 et Santé publique
1. Définition du diabète
1.1. Définition du diabète de type 1
1.2. Prévalence du diabète de type 1
1.3. Physiopathologie du diabète de type 1
1.4. Diagnostic clinique du diabète de type 1
2. Traitement du diabète de type 1
2.1. Historique de l’insuline
2.1.1. Les balbutiements de la recherche
2.1.2. De la recherche fondamentale à la production industrielle
2.2. Les traitements actuels proposés
2.2.1. Insulines et effets indésirables
2.2.2. Techniques d’injection de l’insuline
2.2.3. Comment rapprocher l’insulinothérapie artificielle de l’insulino-sécrétion naturelle ?
2.2.3.1. Le traitement par multi-injections
2.2.3.2. La pompe portable
2.2.3.3. Les outils d’adaptation des doses d’insuline au service de l’insulinothérapie
3. Complications aiguë et chroniques en lien avec l’hyperglycémie chez le diabétique de type 1
3.1. L’acidocétose : complication aiguë de l’hyperglycémie chez le diabétique de type1
3.2. Les complications chroniques de l’hyperglycémie
3.2.1. La rétinopathie diabétique
3.2.2. La néphropathie diabétique
3.2.3. La neuropathie diabétique
3.2.4. L’athérosclérose
3.2.5. L’artériosclérose
3.2.6. L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)
3.2.7. Le pied diabétique
3.2.7.1. Le mal perforant plantaire
3.2.7.2. Le pied de Charcot
II. Comment éviter les complications chez le patient diabétique de type 1 ?
1. Les leçons du DCCT et de l’étude EDIC
2. L’autosurveillance du glucose, pourquoi et comment ?
2.1. Définition de l’autosurveillance glycémique
2.2. L’autosurveillance glycémique dans la vie quotidienne
2.3. L’éducation thérapeutique : clé de voûte de l’autosurveillance glycémique
3. Limites techniques et humaines de l’autosurveillance glycémique
3.1. Historique et limites techniques de l’autosurveillance glycémique
3.1.1. L’évolution technologique permanente de l’autosurveillance glycémique
3.1.1.1. De la glycosurie à la glycémie
3.1.1.2. La glycémie capillaire en constante évolution
3.1.1.3. Des innovations centrées sur le confort du patient
3.1.2. Le manque de fiabilité des lecteurs glycémiques
3.1.3. Les contraintes liées à l’autosurveillance glycémique
3.2. Limites humaines de l’autosurveillance glycémique
3.2.1. Remises en cause des bases de l’éducation thérapeutique
3.2.2. Le facteur temps
3.2.3. La complexité de l’éducation thérapeutique chez l’enfant diabétique
III. Avenir : De la mesure continue du glucose interstitiel à la « boucle fermée »
1. Qu’est-ce que la mesure en continu du glucose interstitiel ?
1.1. Pourquoi utiliser le glucose interstitiel ?
1.2. Comment cela fonctionne ?
1.3. Les systèmes de mesure en continu du glucose interstitiel
1.3.1. Les systèmes comprenant un récepteur externe
1.3.2. Les systèmes comprenant une pompe
2. Intérêts et limites des systèmes de mesure en continu du glucose interstitiel
2.1. Les intérêts de la mesure en continu du glucose
2.1.1. Intérêt clinique
2.1.1.1. Indications à visée diagnostique
2.1.1.2. Indications à visée thérapeutique
2.1.2. Quand, à qui et comment proposer ce type d’outils ?
2.1.3. La mesure du glucose en continu nécessite une éducation thérapeutique particulière
2.1.4. Amélioration du confort du patient
2.2. Limites de la mesure en continu du glucose
2.2.1. Corrélation complexe entre glucose interstitiel et glucose plasmatique
2.2.2. La calibration
2.2.3. La précision de mesure des capteurs dans les zones métaboliques utiles
2.2.4. Le coût des appareils
3. Les techniques d’avenir : vers une meilleure prise en charge du diabète de type 1
3.1. L’avancée technologique du FreeStyle Libre® de Abbott
3.2. Boucle fermée : une réalité de plus en plus palpable
Conclusion
Références bibliographiques
