Soutenance mémoire
Devenir néonatal
MÉTHODES
Il s’agit d’une étude descriptive, rétrospective, mono-centrique, menée au CHU d’Angers du 1er janvier 2007 et le 30 août 2017. Tous les enfants nés vivants au CHU d’Angers, de mère suivie pour une MAI étaient éligibles. Six MAI parmi les plus fréquentes chez les femmes en âge de procréer ont été retenues : la maladie de Crohn, la rectocolite hémorragique (RCH), la polyarthrite rhumatoïde (PR), la spondylarthrite ankylosante (SPA), le lupus érythémateux diffus (LED) et le syndrome des anticorps anti-phospholipides (SAPL). Les enfants étaient sélectionnés à partir du codage du Département d’Information Médicale (DIM) qui permettait d’identifier les mères atteintes des 6 MAI étudiées ayant accouché au CHU d’Angers. Les données maternelles, néonatales et pédiatriques ont ensuite été collectées dans les dossiers médicaux des mères et des enfants. Deux groupes d’enfants ont été constitués : enfants nés de mères atteintes de MAI ayant reçu un traitement immunosuppresseur quel qu’il soit pendant la grossesse et enfants nés de mères atteintes de MAI sans traitement pendant la grossesse. Les données maternelles recueillies concernaient l’âge en début de grossesse et les comorbidités maternelles pré-conceptionnelles : obésité (Indice de masses corporelles supérieur ou égal 25), diabète, hypertension artérielle, tabagisme actif, antécédent de fausse couche spontanée. Les données obstétricales de la grossesse en cours ont également été recueillies : grossesse simple ou multiple, grossesse issue de la procréation médicale assistée (PMA), HTA gravidique, pré-éclampsie et HELLP syndrome, diabète gestationnel, néphropathie, menace d’accouchement prématurée (MAP) ayant nécessité une corticothérapie anténatale.
Les données néonatales ont également été recueillies : prématurité (définie par une naissance avant 37 semaines d’aménorrhée) et petit poids pour l’âge gestationnel (poids inférieur au dixième percentile indépendamment de la croissance foetale). Concernant la descendance, tous les passages aux Urgences Pédiatriques du CHU d’Angers des enfants inclus ont été relevés. Nous avons défini 3 items : consultation aux urgences pédiatriques pour motif infectieux ; consultation aux urgences pédiatriques pour motif infectieux ayant conduit à la réalisation d’un bilan biologique ; consultation aux urgences pédiatriques ayant conduit à la prescription d’une antibiothérapie. Ces 3 items nous permettaient d’avoir un aperçu du taux de consultation aux urgences pédiatriques du CHU d’Angers des enfants nés de mères sous immunosuppresseur(s) pendant la grossesse. Les caractéristiques maternelles et pédiatriques étaient présentées sous forme de pourcentage de la population. Les données quantitatives étaient comparées selon le test de Student, exprimées en moyenne (écart type). Les données qualitatives étaient comparées selon le test de Chi 2. Le projet de l’étude a reçu l’autorisation de la CNIL (Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés) du CHU d’Angers. Toutes les données ont été anonymisées. L’avis consultatif du Comité d’Ethique du CHU d’Angers, après rapprochement auprès de ce dernier, n’était pas nécessaire pour la réalisation de ce travail.
DISCUSSION
Notre étude descriptive rétrospective a montré que la population de femmes enceintes atteintes d’une maladie auto-immune traitées par immunosuppresseur n’était pas différente de celle des femmes non traitées concernant les données obstétricales et néonatales, hormis pour la pré-éclampsie. Les enfants nés de mères atteintes de maladies auto-immunes sous immunosuppresseur ont moins consulté aux urgences pédiatriques du CHU et ont moins reçu d’antibiothérapie au décours de ces consultations que ceux nés des mères non traitées. Il s’agit d’une étude préliminaire. L’objectif était de repérer les caractéristiques maternelles et obstétricales selon le statut traité ou non des mères, pouvant influencer sur le devenir de l’enfant. Nous avons également réalisé un « aperçu » du devenir de ces enfants en nous intéressant aux consultations pour motif infectieux aux urgences pédiatriques du CHU. Notre étude rétrospective et monocentrique est limitée par un manque de puissance lié au faible nombre d’inclusions, l’incidence des maladies auto-immunes étant relativement faible.
Les maladies auto-immunes sont des maladies rares dont certaines sont responsables d’infertilité [21]. Il existe également un biais de suivi : les enfants nés au CHU d’Angers ont pu déménager ou consulter dans d’autres structures de soins pour leurs infections. C’est pourquoi notre étude ne donne qu’un aperçu de l’état de santé de ces enfants, sans exhaustivité sur leurs consultations et complications éventuelles. Le principal biais de notre étude est un biais de recrutement : l’inclusion était faite d’après les codages du DIM et nous avons pu constater un effet temps avec une augmentation importante du nombre de patientes atteintes de MAI au fur et à mesure des années. Cette augmentation est due à une amélioration des codages au niveau des services de la maternité du CHU d’Angers.
Concernant les traitements reçus par les mères, nous n’avons pas tenu compte de la dose cumulée reçue par les foetus, alors que le risque infectieux est décrit comme associé à la dose d’immunosuppresseur reçue chez l’adulte et chez l’enfant [22, 23]. De plus, l’étude n’a pas pris en compte la variation des doses reçues en fonction des trimestres de grossesse : en effet, le passage de la barrière hémato-placentaire est maximum au troisième trimestre et n’est pas le même entre les différents traitements [4, 18, 20,]. Nous avons vérifié que les différents types de corticoïdes utilisés étaient comparables entre eux notamment en ce qui concerne leur passage de la barrière hémato-placentaire. La prednisolone synthétisée dans le foie maternel à partir de la prednisone est métabolisée dans le placenta en prednisone inactive. Plusieurs études ont rapporté le passage de la barrière hémato-placentaire par des traitements immunosuppresseurs et l’impact sur le taux de lymphocytes des nouveau-nés dans le sang du cordon mais également dans le sang de l’enfant à plusieurs mois de vie [18, 19, 20]. Ces études étaient réalisées dans un contexte de post allogreffe d’organes solides avec des posologies différentes.
Cette immunodépression augmente très probablement le risque infectieux des enfants. Il n’existe à ce jour pas de recommandation concernant la prise en charge à la naissance des nouveau-nés de mères traitées par immunosuppresseurs pendant la grossesse pour une maladie auto-immune, et notamment pas de dépistage d’une lymphopénie éventuelle ni de suivi pédiatrique spécifique. Il y aurait un intérêt à réaliser une étude prospective, multicentrique pour évaluer le risque d’évènements infectieux dans l’enfance des enfants nés de mères traitées par immunosuppresseurs. Il pourrait être intéressant de réaliser pour ces enfants un bilan au sang du cordon, afin de proposer une surveillance rapprochée pour les enfants à risque, voire un traitement préventif par antibioprophylaxie ou immunoglobulines. Deux cas cliniques récents et similaires viennent renforcer cette réflexion. Le premier cas, au CHU de Nantes, concerne un enfant né à terme [24], et le second cas un enfant né prématurément à 31 SA, hospitalisé au CHU d’Angers (cas clinique non publié). Tous les deux ont présenté une lymphopénie sévère, spontanément résolutive en 2 à 3 mois, alors que la mère avait été traitée par Azathioprine pendant toute la grossesse pour une maladie de Crohn.
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Table des matières
LISTE DES ABRÉVIATIONS
RÉSUMÉ
INTRODUCTION
MÉTHODES
RÉSULTATS
1. Population
1.1. Flow Chart
1.2. Description de la population
2. Risque infectieux chez l’enfant
DISCUSSION ET CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
LISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX
TABLE DES MATIÈRES
ANNEXES
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